43° Congresso Nazionale della Società Italiana di Chirurgia della Mano LE LESIONI TRAUMATICHE DEI NERVI PERIFERICI Nuova tecnica chirurgica per la lesione di Stener inveterata utilizzando l’estensore proprio dell’indice. Autori: M. Moretti*, A. Civani**, M. Rubino*, S. Bardella* (*I Div. Ortopedia, Osp. S. Martino, Genova; **Clin. Ortopedica, Università degli Studi, Genova) Buongiorno a tutti ! Scopo di questa comunicazione é presentare una tecnica chirurgica che, da una revisione della letteratura riteniamo originale, per il trattamento della lesione di Stener inveterata utilizzando il tendine dell'estensore proprio dell'indice. PERUGIA - 28 Settembre - 1 Ottobre 2005 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PERUGIA

La lassità cronica del compartimento ulnare dell’articolazione metacarpo-falangea (MF) del pollice, conseguente a lesione di Stener operata senza successo o non trattata, costituisce un grave pregiudizio funzionale determinato da dolore e deficit di forza prensile. Una lesione di Stener non trattata per difetto di diagnosi od operata senza successo (con miniancore piuttosto che con ligamentorrafia diretta o detensionata con Pull Out transosseo) conduce ad una lassità cronica in valgo della MF(( che determina un grave pregiudizio funzionale per il dolore e il deficit di forza prensile che si manifesta nella pinza pulpo-pulpare pollice indice)).

Lassità cronica in iperabduzione della MF Sovraccarico in adduzione del I raggio a scopo compensatorio Squilibrio a carico di tutta la colonna di opposizione del pollice Artrosi associata della MF e della TM che determina un sovraccarico in adduzione del primo raggio a scopo compensatorio e conseguente squilibrio a carico di tutta la colonna di opposizione del pollice e secondaria evoluzione in artrosi della MF e della TM con associato dolore e deficit di forza prensile

Trattamento della lesione di Stener inveterata come in acuto previa elongazione delle vestigia del ligamento e toilette del tessuto fibroso periligamentoso Premettiamo che é difficile stabilire un criterio temporale preciso per definire inveterata la lesione di Stener tanto che spesso è esperienza comune che ,anche a distanza di mesi dalla lesione , si può procedere come in acuto di solito con ligamentorraffia detensionata con Pull Out transosseo previa" elongazione" delle vestigia del ligamento nella sua componente prossimale ed accurata toilette del tessuto fibroso periligamentoso presente

Trattamento della lesione di Stener inveterata (2) avanzamento dell’adduttore (Neviasier 1964) allograft con palmare lungo (Böhler 1972) flessore superficiale del IV dito (Alldred 1955) trasposizione dell’estensore breve del pollice (Sakellarides 1976) artrodesi in buona posizione della MF Quando non é possibile procedere come detto e sopratutto negli esiti chirurgici COSA FARE ? abbiamo trovato in Letteratura le tecniche che vedete rappresentate che riteniamo indaginose e facilmente condizionanti una rigidità della MF quando capaci di risolvere la lassità in valgo e mi riferisco alla Sakellarides.....per cui il pz.sfiduciato da eventuali fallimenti chirurgici o si tiene l'instabilità o , specie se lavoratore manuale, accetta il consiglio dell'artrodesi.Nel caso raffigurato si trattava di una donna lassa costituzionale che associata alla grossolana instabilità della MF presentava una instabilità della RUD in esiti di frattura dell'epifisi distale del radio per cui è stata associata alla artrodesi della MF Sauvè-Kapandji

Tecnica proposta: 1) Distacco del tendine dell’estensore proprio dell’indice alla seconda MF 2) Prelievo dello stesso a livello del IV compartimento degli estensori 3) Ancoraggio “fibroso” alla testa del primo metacarpo dopo tunnellizzazione sottocutanea 4) Passaggio in tunnel transosseo alla P1 5) Neutralizzazione delle tensioni con bottone La tecnica da noi proposta prevede ....................con piccolo accesso a lembo sulla II MF...................con un altro piccolo accesso longitudinale a lembo invertito rispetto al precedente.........................sfruttando l'accesso classico per la Stener.....................................

di facile prelievo e adatto alla funzione da assolvere 1) Distacco del tendine dell’estensore proprio dell’indice alla seconda MF 2) Prelievo dello stesso a livello del IV compartimento degli estensori 3) Ancoraggio “fibroso” alla testa del primo metacarpo dopo tunnellizzazione sottocutanea 4) Passaggio in tunnel transosseo alla P1 5) Neutralizzazione delle tensioni con bottone di facile prelievo e adatto alla funzione da assolvere vicariato dal tendine dell’estensore comune delle dita nella sua componente diretta all’indice Venendo ai singoli passaggi il tendine è........................... Il tendine manterrà la sua vascolarizzazione ed avrà buone possibilità di andare in tenodesi stabile all’interno del tunnel transosseo, a condizione che la maggior parte del tunnel sia a contatto con il tendine opportunamente armato

1) Distacco del tendine dell’estensore proprio dell’indice alla seconda MF 2) Prelievo dello stesso a livello del IV compartimento degli estensori 3) Ancoraggio “fibroso” alla testa del primo metacarpo dopo tunnellizzazione sottocutanea 4) Passaggio in tunnel transosseo alla P1 5) Neutralizzazione delle tensioni con bottone - tunnellizzazione sottocutanea con interruzione della junctura tendinum - passaggio verso il I metacarpo sopra gli estensori radiali lungo e breve e risparmio dei rami sensitivi del n. radiale

- sutura latero-laterale nella trincea 1) Distacco del tendine dell’estensore proprio dell’indice alla seconda MF 2) Prelievo dello stesso a livello del IV compartimento degli estensori 3) Ancoraggio “fibroso” alla testa del primo metacarpo dopo tunnellizzazione sottocutanea 4) Passaggio in tunnel transosseo alla P1 5) Neutralizzazione delle tensioni con bottone trincea ricavata nel tessuto fibroso e aponevrotico dell’area di inserzione originale del LCU al metacarpo - sutura latero-laterale nella trincea ....................................................................................................................................................................non è il caso di fare tunnel transossei perchè l'ancoraggio che definiamo fibroso è di ottima qualità

tunnel osseo ricavato in area isometrica alla base della P1 1) Distacco del tendine dell’estensore proprio dell’indice alla seconda MF 2) Prelievo dello stesso a livello del IV compartimento degli estensori 3) Ancoraggio “fibroso” alla testa del primo metacarpo dopo tunnellizzazione sottocutanea 4) Passaggio in tunnel transosseo alla P1 5) Neutralizzazione delle tensioni con bottone tunnel osseo ricavato in area isometrica alla base della P1 orientato obliquamente verso la metaepifisi al fine di evitare fenomeni di impingement Non ci sembra opportuno ricostruire le due componenti originarie del legamento se si ricava il tunnel nell'area definita isometrica alla base della P1 nello spazio tra le due componenti ligamentose di inserzione.............................

- doppia armatura “a sandalo romano” in Vycril 2.0 e Nylon 2.0 1) Distacco del tendine dell’estensore proprio dell’indice alla seconda MF 2) Prelievo dello stesso a livello del IV compartimento degli estensori 3) Ancoraggio “fibroso” alla testa del primo metacarpo dopo tunnellizzazione sottocutanea 4) Passaggio in tunnel transosseo alla P1 5) Neutralizzazione delle tensioni con bottone - doppia armatura “a sandalo romano” in Vycril 2.0 e Nylon 2.0 buona stabilità e sicurezza sfruttando la diversa elasticità dei due materiali mobilizzazione precoce ago retto per il passaggio dei fili nel tunnel Facendo riferimanto ai colleghi che fanno chirurgia legamentosa del ginocchio procediamo ad una armatura doppia.................................................................................................ancoraggio con ottima stabilità sia prossimale che distale

3 casi trattati : due insuccessi di precedenti trattamenti chirurgici ed una lesione misconosciuta Nella gestione postoperatoria, al fine di evitare fenomeni di rigidità della MF, confezioniamo un bendaggio “soffice” che ha funzione di guida per la ripresa del movimento e limita la formazione di aderenze

Patologia di nicchia Esiguità della casistica: un caso trattato nel 2003 due nel 2004 Al controllo osserviamo articolarità (ROM) fisiologica, buona stabilità con forza di presa pari al controlato, nessuna complicazione, buon risultato estetico, soddisfazione dei pazienti.

Conclusioni Indicazioni ristrette Tecnica semplice ed alternativa a quanto segnalato in letteratura Tecnica biologica

Grazie per l'attenzione! mi scuso per il ritardo