Università degli Studi di Napoli Federico II DIPARTIMENTO DI PEDIATRIA CASO CLINICO Mercoledì 26 maggio 2010 UNO STRANO CASO DI ANORESSIA E CALO PONDERALE… Tutor Prof. P.Vairo/L.Scippa AIF Viviana Granata

Viviana, 13 mesi... Anamnesi familiare: non contributoria Anamnesi remota: nata a termine da parto spontaneo. Allattamento al seno esclusivo fino a 6 mesi. Svezzamento a 5 mesi. Nessun problema clinico fino all’età di 9 mesi. Anamnesi patologica prossima: Dall’età di 9 mesi rallentamento dell’accrescimento ponderale con inappetenza e distrofizzazione

All’età di 10m. DH presso l’Osp. Annunziata G.B. 22.900/mcl (M 16,4%) VES 95 mm/h Funzionalità epatica e renale nella norma Sierologia per celiachia: negativa Profilo tiroideo: nella norma All’età di 13 mesi DH presso il nostro DAP Peso 7.040 (<<5°pct) Emocromo, indici infiamamtori: negativi Altezza 73cm (10°-25°pct.) P/A <5° pct. Indici nutrizionali e di funzionalità d’organo: nella norma. Marcati segni di distrofia Presenza di 11 macchie caffè-latte di diam >0.5cm Sierologia per celiachia: negativa EAB: pH7.37 HCO3- 19.1 BE -6.4 Ammonio 71 Ac.lattico 2.4 Piccola area ipercheratosica in regione temporo-parietale dx

Pertanto si ricovera presso il nostro DAP Condizioni cliniche generali mediocri. Colorito roseo-pallido; idratazione nei limiti. Peso: 7,030 Kg (<< 5° pct.) Marcati segni di distrofia Altezza 73 cm (10°-25° pct.) Assenza di linfoadenomegalia; attività cardiorestiratoria nella norma; addome trattabile,O.I. nei limiti P/A < 5° pct. Circonferenza cranica: 43,5 cm (25°-50° pct.) Ammonio, ac. Lattico: nella norma Amminoacidemia, ac. Organici urinari, ac. Orotico urinario, oligosaccaridi urinari: negativi Xilosemia dopo carico: negativa HLA per celiachia: DQ2 positivo

Ulteriori indagini praticate a ricovero Sierologia per celiachia: AGA IgA 7.2 U/ml (neg. <45 U/ml) AGA IgG 113,3 U/ml (neg. <45 U/ml) antiTGasi 0,1 U/ml (neg. <1 U/ml) Quadro macroscopico: nella norma. Esame istologico: mucosa duodenale nei limiti della norma. Immunoistochimica: negativa. EGDS Valutazione nutrizionale: input calorico ridotto rispetto all’intake raccomandato Test del sudore: negativo

Consulenza dermatologica: presenza di macchie caffè-latte del corpo (n°11). Presenza di piccolo xantoma del cuoio capelluto. Assenza di neurofibromi. Consulenza genetica: Macrocrania relativa, fronte ampia, viso triangolare, sclere blu,11 CLS di diam >0.5 cm. Elementi clinici non sufficienti per porre diagnosi di NF1 Consulenza oculistica: Sclera blu all’occhio dx. Assenza di noduli iridei.Fondo oculare: disco ottico e macula sani bilateralmente.

NIH Diagnostic Criteria for Neurofibromatosis type 1 NF-1 Requires two items Cafe-Au-Lait spots 6 or more (5 mm child, 15 mm adult) Neurofibromas - 2 or more Plexiform Neurofibroma – 1 Axillary (Intertriginous) Freckling – 1 Optic Glioma Lisch Nodules (Iris) - 2 or more "Distinctive Bone Lesions" 1st degree Relative with NF-1 National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement: neurofibromatosis. Bethesda, Md., USA, July 13–15, 1987. Neurofibromatosis. 1988;1(3):172–178

Dimissione con peso di 6,900 Kg con dieta libera ed ipercalorica. Ulteriore calo ponderale di 600 gr in 15 giorni. Nuovo ricovero Età: 14 mesi Condizioni cliniche generali mediocri; colorito roseo-pallido; idratazione nei limiti. Peso: 6,650 Kg (<< 5° pct.) Altezza 73 cm (10°-25° pct.) P/A < 5° pct. Marcati segni di distrofia. Circonferenza cranica: 43,5 cm (25°-50° pct.) Null’altro da segnalare all’E.O.

Esami di laboratorio secondo ricovero Emocromo: nella norma Indici nutrizionali, di funzionalità epatica, pancreatica, renale: nella norma PCR: negativa Immunoglobuline totali: nella norma per età EAB: nella norma Profilo tiroideo, ACTH, cortisolo, IGF-1: nella norma Inizia nutrizione enterale continua (720 Kcal/die)… Incremento ponderale di 450 gr in 11 giorni.

Cause di distrofia Nutrizionali Gastroenterologiche Endocrinologiche Renali Infettive croniche Cardio-polmonari Metaboliche Genetiche S. diencefalica

RMN encefalo Neoformazione in regione ipotalamo-chiasmatica (2.51x 3,22 x 4,55cm), comprimente dall’alto l’ipofisi e infiltrando il n.ottico di sin ed entrambi i tratti ottici, compatibile con astrocitoma ottico-chiasmatico e della regione ipotalamica associato a multipli foci istogenetici (UBO)

NIH Diagnostic Criteria for Neurofibromatosis type 1 NF-1 Requires two items Cafe-Au-Lait spots 6 or more (5 mm child, 15 mm adult) Neurofibromas - 2 or more Plexiform Neurofibroma – 1 Axillary (Intertriginous) Freckling – 1 Optic Glioma Lisch Nodules (Iris) - 2 or more "Distinctive Bone Lesions" 1st degree Relative with NF-1 National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement: neurofibromatosis. Bethesda, Md., USA, July 13–15, 1987. Neurofibromatosis. 1988;1(3):172–178

Neurofibromatosi Disordine genetico del Neuroectoderma Tumori delle cellule derivanti dalle creste neurali: Aumentato rischio di insorgenza di alcuni tumori maligni: Neurofibrosarcomi Astrocitomi Feocromocitomi Rabdiomiosarcomi. Neurofibromi Amartomi dell’iride (Noduli di Lish) Macchie caffè-latte

Astrocitoma I tumori del SNC sono la principale causa di morte in oncologia pediatrica. I tumori astrocitici sono i più frequenti tumori cerebrali del bambino HISTOLOGY DISTRIBUTION (% OF TOTAL) Medulloblastoma/primitive neuroectodermal tumor 20 Juvenile pilocytic astrocytoma Low-grade astrocytoma 15 High-grade astrocytoma 7 Ependymoma Craniopharyngioma Unclassified primary tumors Choroid plexus tumors, germ cell tumors, oligodendroglioma, meningioma, mixed tumors, pineal parenchymal tumors 1-2 (each histologic group)

Astrocitoma Da un punto di vista pratico terapeutico i tumori astrocitici possono essere suddivisi in low-grade astrocytomas (LGA), high-grade astrocytomas (HGA), optic pathway gliomas (OPG), and brainstem gliomas (BSG). I gliomi delle vie ottiche sono istologicamente degli astrocitomi di basso grado, e sono trattati con simili regimi chemioterapici. Il glioma delle vie ottiche è il più comune tumore cerebrale associato a NF1

SINDROME DIENCEFALICA Porzione Intraorbitaria Intracanaliculare o Intracranica del nervo Perdita del visus unilaterale, proptosi e deviazione dell’occhio; congestione o atrofia del nervo ottico. Generalmente stazionario o lentamente progressivo Frequente coinvolgimento del chiasma Difetti del visus (spesso emianopia bitemporal), aumento della ICP, papilledema, atrofia del n. ottico, dysfunzioni ipofisarie, talvolta nistagmo o strabismo, disfunzione ipotalamica SINDROME DIENCEFALICA

SINDROME DIENCEFALICA Descritta nel 1951 da Russell come entità clinica caratterizzata da profondo dimagrimento in età pediatrica con assenza di tessuto adiposo sottocutaneo e normale o lievemente ridotto intake calorico. Rara ma potenzialmente letale causa di Failure to Thrive. Crescita staturale conservata.

Russell’s diencephalic syndrome Facies caratteristica con viso magro, triangolare, ed aspetto detto “pseudoidrocefalico”. Può associarsi a iperattività, ipercinesi ed euforia Sviluppo psicomotorio normale o talvolta precoce (Zafeiriou D et al. Russell's diencephalic syndrome. Neurology 2001;57:932)

Russell’s diencephalic syndrome E’ di solito associata ad astrocitoma ipotalamico di basso grado. Gli astrocitomi associati alla s. diencefalica sono di dimensioni maggiori, insorgono più precocemente e sono spesso più aggressivi di altri astrocitomi della stessa regione. T1-weighted sagittal images after gadolinium enhancement, demonstrates the presence of a large tumor involving the hypothalamic region, distorting the chiasm and brain stem, and extending into the third ventricle. Compromessi numerosi meccanismi ipotalamo-ipofisari coinvolti nella regolazione dell’appetito e del catabolismo. (Zafeiriou D et al. Russell's diencephalic syndrome. Neurology 2001;57:932)

Prospettive terapeutiche L’intervento chirurgico è il trattamento raccomandato in bambini con LGA resecabile. La radioterapia in bambini con LGA progressivo, o dopo fallimento della chemioterapia. Chemioterapia dopo fallimento dell’intervento chirurgico e della radioterapia; o in bambini troppo piccoli per essere trattati con radioterapia. Chemioterapia attualmente prevista: carboplatino + vincristina Treatments for astrocytic tumors in children: current and emerging strategies. Paediatr Drugs. 2006;8(3):167-78.

SINDROME DIENCEFALICA e NEUROFIBROMATOSI L’associazione tra sindrome diencefalica e glioma delle vie ottiche in bambini affetti da NF1 è stata riportata nell’1,3 % dei casi. Età media alla diagnosi compresa tra i 6 e i 12 mesi Quadro clinico prevalentemente caratterizzato da segni neurologici, quali nistagmo e riduzione dell’acuità visiva. Nicolin G., Parkin P., Mabbott D., Hargrave D., Bartels U., Tabori U, Rutka J., Buncic JR., Bouffet E. Natural History and outcome of optic pathway gliomas in children. PediatrBlood Cancer 53(7): 1231-1237, 2009

Tornando a Viviana… Colloquio con i colleghi dell’Osp. Pausilipon Potenziali evocati visivi: In ambo gli occhi tracciati marcatamente ridotti in ampiezza. Conclusioni: i reperti riscontrati confermano un coinvolgimento delle vie ottiche posteriori. Colloquio con i colleghi dell’Osp. Pausilipon Per il marcato interessamento delle vie ottiche e l’aspetto evolutivo della s. diencefalica Intervento chirurgico e successivamente chemioterapia

Adesso Viviana…. Ha subito una resezione solo del 30% del tumore In terapia con carboplatino e vincristina Continua ad alimentarsi con Nutrizione Enterale Peso attuale: 12,000 Kg PEV praticati a maggio 2010: presenza di segnale bilateralmente….! Esame neurologico e SPM sempre nella norma.

Prognosi… Sopravvivenza a 10 anni del 94,6% in pz trattati con intervento chirurgico+chemioterapia. Gli astrocitomi in pazienti con NF1 presentano una risposta più lenta alla chemioterapia Progression free survival simile in pazienti con e senza NF1 Nicolin G., Parkin P., Mabbott D., Hargrave D., Bartels U., Tabori U, Rutka J., Buncic JR., Bouffet E. Natural History and outcome of optic pathway gliomas in children. PediatrBlood Cancer 53(7): 1231-1237, 2009

Take home message… Considerare la sindrome diencefalica nella diagnosi differenziale in bambini distrofici, anche in assenza di sintomatologia neurologica manifesta.