Problemi ematologici: la gestione degli eventi emorragici Pietro Manno – 07/09/2012

Il sanguinamento nei pazienti in fase avanzata Da piastrinopenia e da difetti coagulativi Da emorragie direttamente legate al tumore tra queste ultime le più frequenti Da emorragie del tratto gastrointestinale Da emorragie delle neoplasie del capo-collo Da emorragie delle vie respiratorie Da emorragie del sistema genito-urinario e cutane Queste ultime aggavate dalla piastrinopenia e dai difetti coagulativi

Dimensioni del problema Circa il 50% dei pazienti affetti da tumore presenta disturbi della coagulazione e della fibrinolisi Nell’ambito della medicina palliativa circa il 10% dei pazienti hanno problemi emorragici Un sanguinamento massivo è responsabile della morte del 6-8% dei pazienti con cancro

Emorragie da piastrinopenie Da ridotta produzione Infiltrazione midollare di tumori (solidi ed ematologici), fibrosi Insufficienza midollare da farmaci prevaletemente chemioterapici ma non solo e da radiazioni Da aumentato sequestro splenico Infiltrazione tumorale della milza Ipertensione portale Da aumentata distruzione periferica DIC, sepsi ,protesi, s. uremico-emolitica Meccanismi autoimmunitari contro antigeni piastrinici (porpora trombocitopenica idiopatica) anticorpi farmaco associati(carbamazepina,metildopa…) da complessi immuni circolanti (sepsi batteriche)

Emorragie da piastrinopatie Forme congenite S. Bernard Soulier tromboastenia di Glanzmann Difetti funzionali acquisiti Disordini di adesione M.von Willebrand acquisita Disordini di aggregazione da parte di prodoti della degradazione della fibrina, disprotidemia, farmaci (ticlopidina) Disordini del rilascio di granuli contenuti nelle piastrine tipici da malattie linfoproliferative da FANS, aspirina ed antibiotici.

Emorragie da coagulopatie Congenite Emofilia A, emofilia B, malattia di von Willebrand Acquisite Insufficienza epatica Deficit di vitamina k DIC Anticorpi anti fattore VIIIc Malattia di von Willebrand acquisita

Quadri clinici Le trombocitopenie e i difetti coagulativi si possono manifestare come : Porpore Petecchie Epistassi Melena Ematuria ematomi Emorragie Eccessivi sanguinamenti anche per piccole procedure (es inserimento di aghi ev o sc) DIC

Quadri clinici Grandi sanguinamenti sono spesso possibili per tumori del distretto Capo-collo del polmone del distretto gastro-intestinale ed urinario con grave anemia o se massiva a volte anche fatale . Le cause possono essere legate al tumore (erosione di grandi vasi es a.carotide nel distretto capo collo) e coadiuvate dalla coagulopatia o viceversa. Quando il quadro procede come emorragia lieve o tipo stillicidio si configura il quadro di anemia cronica DIC

Parametri laboratoristici Emocromo con conta piastrinica Un livello di piastrine inferiore a 20.000 per mm3 porta ad un possibilità di emorragia del 50%. APTT, PT, fibrinogeno, D-Dimero

Terapia piastrinopenie e coagulopatie La terapia delle sindromi emofiliche e delle piastinopatie si basa sull’uso di sostituti e di concentrati piastrinici La trasfusione di piastrine è molto costosa e di breve durata (alcune ore) nel paziente avanzato da riservare a casi molto selezionati (es. buon PS, discreta prognosi, ipotesi di interruzione della causa della piastrinopenia) Emostatici sistemici Specifici (fitomenadione nelle carenze di vit K) Aspecifici (acido tranexanico 1-2 gr per os seguito da mantenimento 0.25-0.5 g/h) Emostatici topici Emostasi meccanica, laccio a monte dell’arteria sanguinante, spugne emostatiche acido tranexanico, chirurgia, radioterapia ,endoscopia

DIC coagulazione intravascolare disseminata Sindrome caratterizzata dall’attivazione della coagulazione e della fibrinolisi con consumo dei relativi fattori La principale causa è da imputare al rilascio da parte delle cellule tumorali di sostanze capaci di attivare la coagulazione Il quadro clinico è caratterizzato dalla formazione di trombi e di emorragie e l’evoluzione della sindrome dipende dall’intensità dello stimolo e dall’equilibrio tra consumo e sintesi dei fattori della coagulazione

DIC Fattori precipitanti ed aggravanti una DIC sono Fattori aggravanti la presenza di leucemie mieloidi, tumori metastatici Sepsi Recente chemioterapia (spesso correlata alla lisi tumorale) Reazioni emolitiche trasfusionali ipossiemia Fattori aggravanti Trombocitopenie Difetti della coagulazione Emorragie Sindromi emolitiche Presenza di anticoagulanti circolanti

DIC La DIC si presenta in circa il 7-10% dei tumori solidi Più frequente nei pazienti anziani Più frequente nelle malattie avanzate In genere presente in due forme Acuta cronica

DIC acuta Si presenta in pazienti in rapida riproduzione cellulare e con necrosi tumorale Generalmente considerata come “sindrome da lisi tumorale” Può accompagnare complicanze infettive reazioni trasfusionali e ipotensione Si manifesta prevalentemente con i segni emorragici Elevati livelli ddel D-Dimero, PT e APTT elevato, riduzione di fibrinogeno e piastrine circolanti. Ridotti livelli di attività di antitrombina III indicano una particolare gravità

DIC cronica Si verifica in pazienti con neoplasia avanzata ma non necessariamente in gravi condizioni Il processo di attivazione della DIC può durare settimane o mesi Spesso si verifica un aumento compensatorio dei fattori della coagulazione con aumento del fibrinogeno, accorciamento del APTT. Il PT può essere normale o allungato. Il quadro clinico è meno grave con la caratteristica di quadri con prevalenza di trombosi ansicchè di emorragia

Terapia DIC Attenta valutazione della storia naturale del tumore (trattamenti infezioni ..) Esami di laboratorio Se sospetto di DIC cronica senza sintomi basta osservazione ed eventuale trattamento con eparina a basso peso molecolare Nei casi di DIC acuta la terapia è molto aggressiva con somministrazione di Plasma fresco e concentrati piastrinici. Da valutare attentamente in relazione al caso ed al contesto

Management del sanguinamento

Paziente con scarsa prognosi

Yorkshire Palliative Medicine Guideline

Yorkshire Palliative Medicine Guideline

Terapia dell’emorragia massiva Spesso non c’è il tempo di fare nulla Se il paziente non muore immediatamente Sedazione tempestiva con Midazolam 5 mg sc meglio ev in bolo lento di 1-2 minuti oppure Diazepam 10 mg ev in bolo lento di 1-2 minuti Al bolo deve seguire il mantenimento della sedazione

Esperienze professionali