DISPNEA Definizione etimologica Dys: difficile Pneo: respiro Genesi multifattoriale Meccanismi non completamente conosciuti Fattore prognostico di breve sopravvivenza

DISPNEA Definizione clinica Una soggettiva difficoltà a respirare non necessariamente correlata allo sforzo effettivo che induce il soggetto a ridurre l’attività o aumentare la ventilazione

DISPNEA Definizione fisiologica Il risultato di una richiesta di prestazione ai polmoni superiore alle loro capacità di risposta

DISPNEA Definizione etiologica Il campanello d’allarme di una malattia

DISPNEA Definizione quality of life La sofferenza causata dalla difficoltà respiratoria che peggiora la Q.of L.

Tachipnea Iperventilazione DISPNEA Terminologia Tachipnea Iperventilazione

I tassi di prevalenza della dispnea in fase avanzata di malattia varia dal 29% al 74%

DISPNEA meccanismi fisiologici CONTROLLO della RESPIRAZIONE Centro del respiro Midollo PaCO2 Glomi carotidei Carotidi PaO2 Recettori juxtacapillari Polmoni Pha

DISPNEA meccanismi fisiologici RESPIRAZIONE Scambi gassosi tra compartimento aereo(alveoli)/sangue 500ml di aria x 15 volte/minuto Spazio morto anatomico 350 X 15 = 5 litri/minuto

DISPNEA meccanismi fisiologici LAVORO RESPIRATORIO VENTILAZIONE _________________ PERFUSIONE = 1

DISPNEA meccanismi fisiologici LAVORO RESPIRATORIO VENTILAZIONE MINUTO ______________________ VENTILAZIONE VOLONTARIA MASSIMA

DISPNEA Fisiopatologia AUMENTO dello SFORZO RESPIRATORIO per VINCERE un CARICO MECCANICO Malattia polm.ostruttiva Malattia polm. restrittiva Versamento pleurico

DISPNEA Fisiopatologia AUMENTO dello SFORZO MUSCOLARE per MANTENERE un NORMALE CARICO DI LAVORO Debolezza neuromuscolare Cachessia Astenia

DISPNEA Fisiopatologia AUMENTO delle RICHIESTE VENTILATORIE Ipossiemia Ipercapnia Acidosi metabolica Anemie

Dovute al tumore DISPNEA CAUSE Ostruzione vie aeree int/est Sindrome mediastinica Versamento pleurico Massa tumorale Ascite Epatomegalia

Legate indirettamente al tumore DISPNEA CAUSE Legate indirettamente al tumore Sindrome paraneoplastica Embolia polmonare Cachessia Polmonite Anemizzazione

Dovute ai trattamenti DISPNEA CAUSE Pnx (chirurgica) Pneumonectomia Fibrosi (radioterapia) Fibrosi (chemioterapia) Cardiopatie Anemia e infezioni

Da patologie concomitanti DISPNEA CAUSE Da patologie concomitanti Ansia Depressione Polmonite Cardiopatia BPCO

Scala di BORG per la valutazione della dispnea  0 Niente dispnea  0,5 Molto, molto leggera (appena percettibile)  1 Molto leggera  2 Leggera  3 Moderata  4 Un po’ grave  5 Grave  6  7 Molto grave  8  9 Molto, molto grave (quasi il massimo)  10 Il massimo

V.A.S.

CAUSE ACUTE Versamento Pericardico Embolia Polmonare Infezioni Polmonari

EMBOLIA POLMONARE CAUSE ACUTE Dolore toracico Tosse Dispnea Presenza TVP EMBOLIA POLMONARE

PNX CAUSE ACUTE Dolore toracico Dispnea Manovre invasive ( CVC, toracentesi ecc.. PNX

TAMPONAMENTO CARDIACO CAUSE ACUTE Dispnea Angina Tachicardia Tosse Ipotensione TAMPONAMENTO CARDIACO

CAUSE ACUTE Dispnea da sforzo Tachipnea Palpitazioni Anemia

CAUSE ACUTE Dispnea Rantoli Agitazione Ronchi Cianosi Sudorazione EPA

EDEMA POLMONARE ACUTO Furosemide 50 mg Metilprednisolone 20-40 mg Morfina 5 mg s.c. 02 terapia

DISPNEA Trattamento causale Ostruzione bronchiale Chemio radioterapia palliativa Brachiterapia endoluminale disostruttiva Laserterapia Stent metallico

DISPNEA Trattamento causale Linfangite carcinomatosa Chemio radioterapia palliativa

DISPNEA Trattamento causale Versamento pleurico Chemioterapia palliativa Toracentesi Pleurodesi chimica

DISPNEA Trattamento causale BPCO Antibiotici Corticosteroidi Broncodilatatori Ossigenoterapia

DISPNEA Trattamento sistemica BRONCODILATATORI Da usare in caso di dispnea da ostruzione bronchiale Metilxantine: azioni stimolano il C.R. stimolano la muscol. resp dimin. le resistenze perif. aumentano le gittata card. rilassamento musc.liscia

DISPNEA Trattamento BRONCODILATATORI Xantine Da usare in caso di dispnea da ostruzione bronchiale Metilxantine:controindicazioni nausea aritmie Teofillina 250-500 mg/12 h Aminofillina 200-450 mg/die

BRONCODILATATORI DISPNEA Trattamento Agonisti Beta2stimolanti Salbutamolo ( Ventolin) Fenoterolo (Dosberotec) Formoterolo (Foradil)

BRONCODILATATORI DISPNEA Trattamento Anticolinergici Ipatropio bromuro (Atem spray) Ossitropio bromuro (Oxivent) Tiotropio (Spiriva)

Corticosteroidi azione DISPNEA Trattamento Corticosteroidi azione attività antiinfiammatoria dei corticosteroidi sembra essere legato all’induzione della sintesi di due proteine, la vasocortina e la lipocortina (Toepert, 1988): la vasocortina inibisce la formazione di edemi, la lipocortina inibisce la formazione di acido arachidonico attraverso l’inibizione dell’enzima fosfolipasi A2 che libera l’acido dai fosfolipidi di membrana (Toepert, 1988). Di conseguenza viene inibita la formazione di mediatori dell’infiammazione (prostaglandine, prostacicline, leucotrieni) che derivano dalla cascata dell’acido arachidonico.

Corticosteroidi DISPNEA Trattamento Prednisone 10-60 mg/die Desametasone 4-16 mg/die

Sedativi DISPNEA Trattamento Benzodiazepine Lorazepan 0,5-1 mg/die Midazolam 1 mg/h Fenotiazine Clopromazina 25-50 mg/8h Aloperidolo 10-15 mg/die

Ruolo degli oppiodi DISPNEA Trattamento Una Cochrane Review ha dimostrto l’efficacia dell’uso degli oppioidi nella gestione della dispnea da cancro

Azione degli oppiodi DISPNEA Trattamento La frequenza respiratoria Determinano sedazione centrale Inducono broncodilatazione

Ruolo dell’Ossigenoterapia DISPNEA Trattamento Ruolo dell’Ossigenoterapia Studi randomizzati e controllati tra O2terapia e aria ambiente hanno dimostrato uguale efficacia nel trattamanto della dispnea (Bruera 2003)

Terapie di supporto Dispnea Trattamento Tecniche di rilassamento FKT Couselling

MISURE GENERALI DISPNEA Trattamento Far assumere posizione seduta Ambiente illuminato e ventilato Tranquillizato Non lasciato solo

SEDAZIONE PALLIATIVA Il Documento è stato elaborato dal Gruppo “Cultura ed etica di fine vita”della SICP

SEDAZIONE PALLIATIVA Definizione Sedazione Palliativa (SP), in generale: pratica volta ad alleviare sintomi refrattari riducendo lo stato di coscienza in misura adeguata e proporzionata alle necessità 2 .Sedazione Palliativa degli Ultimi Giorni: si tratta della stessa pratica di cui al punto 1, ma effettuata quando la morte è attesa entro un lasso di tempo compreso tra poche ore e pochi giorni, secondo una valutazione del medico.

Definizione Sintomo Refrattario SEDAZIONE PALLIATIVA “Il sintomo refrattario è un sintomo che non è controllato in modo adeguato, malgrado sforzi tesi a identificare un trattamento”.

SEDAZIONE PALLIATIVA I sintomi refrattari identificati come indicazioni più frequenti alla SP, in campo oncologico, sono: dispnea, delirium, dolore, vomito incoercibile, stato di male epilettico, sofferenza totale;

SEDAZIONE PALLIATIVA Controllo e monitoraggio della sedazione. La SP ha per scopo il sollievo della sofferenza; l’uso dei farmaci deve quindi essere adattato e monitorato in relazione alla profondità, continuità e durata della sedazione necessaria per ottenere tale effetto. Si raccomanda perciò un’attenzione specifica alla rilevazione, ed alla documentazione del quadro clinico e del grado di sedazione ottenuto

SEDAZIONE PALLIATIVA Numero Pz/anno

SEDAZIONE PALLIATIVA Giorni di Trattamento

SEDAZIONE PALLIATIVA FARMACI PAZIENTE ADULTO non in terapia oppioide MORFINA CL BOLO: 5-10 mg ev/sc MANTENIMENTO 0,01-0,02 mg/Kg/h FENTANYL* BOLO:25-75 mcg MANTENIMENTO50-300 mcg/24 h ADULTO in terapia oppioide MORFINA CL. incrementare del 20-30 % e.v./s.c.

SEDAZIONE PALLIATIVA BENZODIAZEPINE IPNOTICI MIDAZOLAM (concentrazione:1mg in 1 ml di sol glucosata o salina) BOLO 1-5 mg (0,01-0,07 mg/Kg) IN CONTINUO: 0,5-5 mg/h s.c.-e.v. IPNOTICI PROPOFOL Farmaco per uso ospedaliero solo da parte di specialista in anestesia e rianimazione BOLO 20-100 mg IN CONTINUO 0,2-2 mg/Kg/h e.v.