APPROCCIO CLINICO AL GINOCCHIO PEDIATRICO

PERCORSO CLINICO SINTOMI E SEGNI DIAGNOSI QUADRO CLINICO-NOSOLOGICO TRATTAMENTO

FISIOLOGICO ≠ PATOLOGICO 1° PASSO Fisiologico sviluppo del ginocchio pediatrico Quadri patologici tipici dell’età pediatrica CONOSCENZA

Normale conformazione del ginocchio nel bambino Fisiologica evoluzione dell’angolo femoro-tibiale Salenius et al in J Bone Joint Surg Am 1975

Normale conformazione del ginocchio nel bambino FISIOLOGICO? PATOLOGICO?

Normale conformazione del ginocchio nel bambino Epifisi femorale distale la + fertile del corpo umano 0,95 cm/anno 3 gruppi sec. Caffey Epifisi tibiale prossimale centri di ossificazione secondari (tuberosità) a 8-12aa ♀, 9-14aa ♂; coalescenza ~15aa Normal Growth and Development in the Skeletally Immature Knee from Insall-Scott 2001 Churchill-Livingstone Rotula e femoro-rotulea 6-7 centri di ossificazione rotulea angolo del solco normale < 145° Nella valutazione delle fisi sempre utili Rx bilaterali comparative

Approccio clinico CLINICA SOSPETTO DIAGNOSTICO CONFERMA DIAGNOSTICA IMAGING STRUMENTI CLINICA IMAGING RX ECO TC RMN… ANAMNESI ESAME OBIETTIVO

Anamnesi Durata Localizzazione Dolore Caratteristiche Bilateralità Sintomi d’instabilità Relazione con l’attività fisica Anamnesi famigliare ANAMNESI

FONDAMENTALE RUOLO DEI GENITORI Anamnesi FONDAMENTALE RUOLO DEI GENITORI

Anamnesi Scarsa collaborazione del giovane paziente Scarsa capacità descrittiva Scarsa capacità di localizzazione (<6-7aa) UNICO SEGNO ZOPPIA DEFORMITÀ

GINOCCHIO PEDIATRICO PATOLOGICO Approccio clinico CONGENITA (deformità) GINOCCHIO PEDIATRICO PATOLOGICO TRAUMATICA (anamnesi di trauma) NON TRAUMATICA (assenza di trauma)

Patologia congenita e dello sviluppo Lussazione e sublussazione congenita Lussazione congenita di rotula Nail-patella syndrome Assenza congenita del LCA Rotula bipartita Menisco discoide Blount’s disease Displasia fibrocartilaginea focale Evidenti alla nascita Manifestazione tardiva

Assenza congenita del LCA Rara Associata a femore ipoplasico congenito, aplasia meniscale, menisco discoide, s. trombocitopenica e ipolasia radiale 50% asintomatici Evidenza Rx di ipolasia spine tibiali Barrett et al in Orthopedics 1988 Rotula bipartita Bilaterale nel 40-50% dei casi Asintomatica Frattura (scintigrafia) Bourne et al in J Pediatr Orthop 1990 Ipermotilità frammento laterale (Rx skyline view normale e sotto stress) DD Rottura sincondrosi da microtraumi ripetuti

Rotula bipartita Tipo I polo inferiore 5% Tipo II margine laterale 20% Tipo III margine supero-laterale 75%

Patologia traumatica Lussazione acuta di rotula Frattura rotulea (sleeve fracture) Frattura-avulsione tuberosità tibiale Distacco epifisario femorale distale Distacco epifisario tibiale prossimale Frattura metafisaria tibia prossimale Rotture meniscali Fratture spine tibiali e rotture LCA Rotture LCP, LCM e LCL

Frattura avulsione tuberosità tibiale Freq. tra 13-16aa Osgood-Schlatter pre-esistente nel 12-60% dei casi Meccanismo da sforzo in estensione (salto durante attività sportiva) Classificazione di Ogden Tipo III = Salter-Harris tipo IV Trattamento conservativo nelle composte Complicanze: genu recurvatum, tuberosità prominente, sindrome compartimentale anteriore Ogden et al in J Bone Joint Surg Am 1980

Frattura avulsione tuberosità tibiale

Distacco epifisario femore distale Freq tra 11-15aa ♂>♀ Trauma sportivo a bassa energia Atteggiamento in flessione e impotenza funzionale Solitamente Salter-Harris tipo II Complicanze: Deformità angolari Dismetrie Trattamento: ottenere riduzione anatomica e sintesi stabile Grana WA in J Am Acad Orthp Surg 1995

Distacco epifisario tibia prossimale Freq. ♂ 8-15aa Lesioni LCM, ACL o spine tibiali fino al 62% 5/31 con lesioni vascolari Tipi I e II: riduzione chiusa e app. gessato Tipi III e IV: riduzione a cielo aperto e sintesi interna Complicanze: 10% disturbi crescita 10% lesione vascolare 20% artrosi (tipi III e IV) Burkhart et al in J Bone Joint Surg Am 1979

Distacco spine tibiali e rottura LCA 8-15aa Freq. distacco spine tibiali > lesione LCA Classificazione di Meyers e McKeever Trauma in iperestensione rotazione Trattamento: Riduzione anatomica Complicanze: Instabilità (<2%) Meyers M, McKeever F in J Bone Joint Surg Am 1970 Stanitski CL in J Am Acad Orthop Surg 1995

Patologia non traumatica Da sovraccarico Infiammatoria e sistemica Neoplastica “Meccanica e idiopatica” Osgood-Schlatter Sinding-Larsen-Johansson Plica sinoviale Hoffa’s disease Fratture da stress Condromalacia fabellae JRA Artriti settiche Osteomieliti M. di Lyme Artropatia psoriasica Rachitismo Osteosarcoma Osteoma osteoide Esostosi Fibroma non ossificante OCD “displasia femoro-rotulea”

Osgood-schlatter Adolescenti ♂ 13-14aa (10-15aa); ♀ 10-11aa Dolore “sordo” correlato con l’attività sportiva e gli sforzi in sede tuberositaria Bilaterale nel 20-35% dei casi Rx: utile la comparativa Trattamento: Riposo funziomale Stretching apparato estensore Patologia con frequente remissione spontanea, ma… Krause et al in J Pediatr Orthop 1990

Osgood-schlatter

Osgood-schlatter: caso clinico M. I. 12aa Osgood-Schlatterbilateraleda 2aa Trauma sportivo a bassa energia: (terzo tempo a basket)

Osgood-schlatter: caso clinico Avulsione tendine da tuberosità tibiale. Intervento:reinserzione con ancore e rinforzo con suture tipo Krackov locking-loop

Esostosi Neoformazione più frequente con fibroma non ossificante Solitamente asintomatico Diagnosi occasionale Gebhardt et al in Clin Orthop 1990 Asportazione chirurgica se compressione neuro-vascolare o borsite sovrastante

Osteoma osteoide Dolore notturno Remissione con assunzione di ASA Micheli et al in Am J Sports Med 1978 Trattamento chirurgico

Diagnosi Differenziale Osteosarcoma Gottsauner-Wolf et al in J Bone Joint Surg Am 1991 N.B. fondamentale la Diagnosi Differenziale

Displasia femoro-rotulea Fulkerson et al in J Bone Joint Surg Am 1990 SPETTRO CONTINUO DI QUADRI CLINICI McConnel J in Aust J Physiother 1986 Instabilità femoro-rotulee LPCS

Displasia femoro-rotulea SINTOMATOLOGIA Gonalgia anteriore Sliding test Dolore dopo prolungata posizione seduta Dolore salendo e scendendo le scale Dolore in posizione di Squat Non episodi di lussazione Episodi di “schiocco” femoro-rotuleo Cedimenti da insufficienza apparato estensore Episodi di franca instabilità Tilt test

Displasia femoro-rotulea

Displasia femoro-rotulea Trattamento: Conservativo (McConnell) Chirurgico

Conclusione FISIOLOGICO ≠ CLINICA PATOLOGICO DIAGNOSI IMAGING