U.L.S.S. 7 – Ospedale di Vittorio Veneto U.O. di Chirurgia Generale La Chirurgia della Mammella: Evoluzione e Nuovi Protocolli La Nostra Esperienza U.L.S.S. 7 – Ospedale di Vittorio Veneto U.O. di Chirurgia Generale Direttore: Dr. N. Bedin SEZIONE DI SENOLOGIA Dr. G. Orsi

La Strategia Conservativa Conservazione della mammella Conservazione dei linfonodi

Premesse Biologiche La prognosi è prevalentemente legata all’intrinseca aggressività delle cellule tumorali

Ipotesi La mastectomia può essere sostituita da una chirurgia limitata associata a radioterapia

Trial Milano I Uguale sopravvivenza a 10 anni Halsted Quadrantectomia T1 N0 Halsted Quadrantectomia + RT Uguale sopravvivenza a 10 anni

Trial Milano III- T 2,5cm N0-N1- Recidive Locali Chirurgia Conservativa Chirurgia Conservativa + RT recidive a 10 anni (25%) recidive a 10 anni (7%)

Trial Milano III-Sopravvivenza Chirurgia Conservativa Chirurgia Conservativa + RT Uguale sopravvivenza a 10 anni

Nuovi Concetti La chirurgia conservativa della mammella associata a radioterapia può sostituire la mastectomia Le recidive locali nella terapia conservativa non influenzano la prognosi

Biopsia del linfonodo sentinella

Premesse Biologiche La dissezione linfonodale non migliora la prognosi ma è importante per la stadiazione

Ipotesi Il linfonodo sentinella è sufficientemente attendibile nella definizione dello stadio e ha lo stesso valore predittivo della D.A.

Identificazione del linfonodo sentinella Radiotracciante Particelle colloidali di albumina umana (80 nm) marcate con 99mTc Colorante vitale blu Iniezione sottodermica o peritumorale Iniezione sotto-periareolare

Reperimento del linfonodo sentinella in base ai differenti traccianti Case reports Metodo %SN %FN Giuliano AE, 1994 174 B 66 11 Guenther JM, 1997 145 71 10 Borgstein PJ, 1998 130 R 94 5 Cox DR, 1998 466 B, R 1 Krag D, 1998 443 93 Veronesi U, 1999 376 99 6

Trial randomizzato I.E.O. 1998-1999 T1 N0 (516 casi) 257 Biopsia del LS + dissezione ascellare 259 Biopsia del LS + dissezione ascellare se LS positivo Ascella positiva 91 (35,4%) Ascella positiva 92 (35,5%)

Coinvolgimento della catena mammaria interna e ascellare* Linfonodi ascellari Linfonodi mammari N° di casi Negativo 269 (61,8%) Positivo 121 (27,8%) 12 33 435 10,4% * Dati I.E.O.

Controindicazioni assolute -carcinoma infiammatorio -ascella clinicamente positiva Controindicazioni relative/controverse -chemioterapia primaria -carcinoma intraduttale Controindicazioni rimosse -carcinoma in gravidanza -carcinoma multifocale/multicentrico -T > 3cm

Indicazioni alla mastectomia: Carcinoma multicentrico Carcinoma in situ esteso T > 3 cm ( mammella piccola )

Distribuzione degli interventi per anno 2003-2005 2003 2004 2005 N° % Conservativo 107 48,9 36 50,7 50,0 35 46,1 Mastectomia 112 51,1 49,3 41 53,9 Totale 219 100 71 72 76

Distribuzione degli interventi per pT CONSERVATIVO MASTECTOMIA TOTALE pT N° % Is 23 79.3 6 20.7 29 1a 16 69.5 7 30.5 1b 80 4 20 1c 43 55.8 34 44.2 77 2 9 18.3 40 81.7 49 3+ 18 100 X 3 Totale 107 48.9 112 51.1 219

Dissezione ascellare N° % Eseguita 196 89,5 Non eseguita 23 10,5 Totale 219 100

Tipo di dissezione ascellare* % I° livello 7 3,6 II° livello 87 44,4 III° livello 26 13,3 Linfonodo sentinella 71 36,2 Sampling 5 2,5 Totale 196 100 * Per ciascun caso si riporta l’intervento più esteso (quindi nei casi di linfonodo sentinella seguito da dissezione compare solo quest’ultima)

Ricerca del linfonodo sentinella Esito N° % Positiva 14 17,3 Negativa 66 81,5 Inadeguata 1 1,2 Totale 81 100

Presenza di componente in situ per pT Presente Assente Ignota Totale pT N° % 1a 3 21,4 10 71,4 1 7,1 14 1b 6 42,9 7 50,0 1c 29 39,2 41 55,4 4 5,4 74 2 24 54,5 19 43,2 2,3 44 3+ 8 44,4 5 27,8 18 70 42,7 82 12 7,3 164

Focalità N° % Unico 171 78.1 Multifocale 45 20,5 Multicentrico 3 1,4 Totale 219 100

Motivo degli interventi ripetuti % Dissezione 5 2.3 Margini o radicalizzazione 18 8,2 Margini + dissezione 2,3 Altro 1 0,45 Nessuno 190 86,75 Totale 219 100

Interventi eseguiti in D.S. 94 (43%) Dimissione il giorno dell’intervento o il mattino succesivo

Conclusioni I nuovi protocolli (Chirurgia Conservativa e Biopsia del linfonodo sentinella) consentono l’esecuzione di chirurgia mini-invasiva in regime di Day-Surgery rispettando i criteri di radicalità oncologica.