Embolia polmonare

Tromboembolia polmonare Terza malattia cardiovascolare dopo la cardiopatia ischemica e la vasculopatia cerebrale Elevata mortalità (fino al 30% dei pazienti non trattati) e morbilità che si riducono sensibilmente con un tempestivo trattamento terapeutico Mortalità a 3 mesi = 15%, come nell’infarto cardiaco Elevato numero di casi non diagnosticati o clinicamente silenti Fondamentale un corretto approccio diagnostico

Nel 3-5% dei casi di embolia non è riconoscibile la trombosi venosa Eziopatogenesi Embolia Polmonare (EP) e trombosi venosa profonda (TVP) “unica malattia” EP “complicanza” della TVP Oltre il 90% delle EP riconosce la sua causa nella TVP degli arti inferiori Nel 3-5% dei casi di embolia non è riconoscibile la trombosi venosa

Eziopatogenesi della trombosi Stasi venosa Danno endoteliale Ipercoagulabilità

Fattori di rischio Obesità, fumo, ipertensione arteriosa,immobilità ( viaggi in aereo di oltre 5.000 km), età avanzata Nella donna : terapia ormonale, contraccettivi, gravidanza Trombofilie : s. a. antifosfolipidi, deficit antitrombina III, proteina C,S, omocisteinemia Pat. Mediche : Cancro, BPCO, diabete, ictus, cateteri venosi a permanenza, PM Chirurgiche : i. ortopedici, urologici, ecc

Eziopatogenesi TVP responsabili dell'EP per lo più localizzate tra inguine e ginocchia Raramente origine da TVP delle vene addomino-pelviche o degli arti superiori (CVC!) Infrequente embolizzazione di TVP sotto il ginocchio

Clinica Forme massive Forme sub-massive o minori Forme ricorrenti e microembolie

Sintomi Dolore (88%): se c’è infarto periferico ( pleura) o ischemia cardiaca dx ( 35% ) Dispnea (85%) ipossia ed ipocapnia Emottisi ( 25-30 %) : +associata ad infarto Ipotensione, shock : da riduzione dell’afflusso all’atrio sin. Asintomatica: + nei giovani

ECG Utile per escludere infarto (ST slivellato) o pericardite Segni : BB dx

EP Sospetta EP: che fare? Sospetto clinico intermedio o alto Basso sospetto clinico D-dimeri Angio-CT No EP EP Normali Anormali Altra diagnosi US arti inferiori EP esclusa

Diagnosi D dimeri : sensibilità molto alta (96,4%) e valore predittivo neg. del 99%, bassa specificità EGA : ipossia (ed ipocapnia) nell’80% Troponina : se elevata prognosi neg. per compromissione cardiaca Eco cardio : positivo solo nel 50%, utile nella prognosi Eco doppler arti : positivo nel 30-50%

Diagnostica Per Immagini RX torace Angiografia TC spirale-multistrato Ecografia – Eco-Color-Doppler Angio-RM

Rx Torace Anormale nell’ 80% dei casi Sensibilità (35%) e specificità (60%) insoddisfacenti Utile per escludere altra patologia Utile nel follow-up

Rx Torace: Segni Diagnostici Ingrandimento ilare (segno di Fleischner) Sollevamento emidiaframma Oligoemia circoscritta (s. di Westermark) Versamento pleurico Strie di atelettasia Opacità parenchimale (“gobba di Hampton)

Angiografia Polmonare Ieri GOLD STANDARD Oggi STANDARD di RIFERIMENTO (solo il 12% dei pazienti con sospetta EP e quadro scintigrafico incerto viene sottoposto ad angiografia) Sensibilità 98% Specificità 94%

Angiografia Polmonare: Limiti Tecnica invasiva, costosa, di difficile accesso Mortalità 1%; morbilità 2-5% Non fornisce diagnosi alternative Falsi neg. 1-9% (25% per emboli in arterie subsegmentarie); Falsi + in fibrosi e tumori

Angio-TC Sensibilità e Specificità elevate (95%) Valore predittivo negativo 96-99% (esclude la possibilità di EP clinicamente significativa nei 3-6 mesi successivi Consente diagnosi alternative alla EP (fibrosi, tumori, polmoniti, alterazioni pleuriche e pericardiche) TC multistrato individua emboli nelle arterie subsegmentarie e consente lo studio venoso almeno fino al ginocchio

Studio Venoso: Ecografia e Eco-Doppler Consente di valutare la progressione o la regressione del trombo e il rischio di embolia (raddoppia se la testa del trombo è flottante) Studio vene addominali e pelviche, vena femorale comune, femorale superficiale e poplitea, la confluenza della grande safena e la biforcazione tra femorale superficiale e profonda Ha valore diagnostico solo se positiva TVP visibile con gli ultrasuoni nel 20% dei pazienti con sospetta EP e nel 40-70% di quelli con EP provata

Scintigrafia Polmonare Reperti di medicina nucleare 20% ALTA PROBABILITA’ 40% INDETERMINATE 30% BASSA PROBABILITA’ 10% NORMALI

LA SCINTIGRAFIA POLMONARE NEL 70% DEI PAZIENTI LA SCINTIGRAFIA POLMONARE NON E’ DIAGNOSTICA

Prognosi, valutazione del rischio Pazienti ad alto rischio sono quelli emodinamicamente instabili, quelli con troponina elevata, con ipossiemia grave. All’e.o. segni neg.: presenza di turgore delle giugulari, di soffio da insuff. della tricuspide, di rinforzo del 2° tono Per la valutazione utile l’ecocardio, segni - : ipocinesia ventricolo dx, spostamento a sin. del setto interventricolare, + pa polmonare