DRENAGGIO PLEURICO Gian Franco Tassi Divisione di Pneumologia Spedali Civili, Brescia

DRENAGGIO PLEURICO Che cosa bisogna conoscere ? Condizioni che richiedono il drenaggio I sistemi di drenaggio Come posizionarli Come gestirli Quando rimuoverli

PERCHÈ IL DRENAGGIO PLEURICO Pressione intrapleurica : -8cmH20 Se aria o liquidi entrano nello spazio pleurico tra la parietale e la viscerale, il normale gradiente pressorio di - 4cmH20 che tiene ancorato il polmone alla parete scompare e il polmone può collassare o comunque può esserne disturbata la respirazione Pressione intrapolmonare : -4cmH20

FINALITÀ DEL DRENAGGIO PLEURICO Rimuovere liquidi o aria Impedire che i liquidi o l’aria drenati ritornino nello spazio pleurico Ripristinare la pressione negativa nello spazio pleurico affinché il polmone si riespanda

QUANDO IL DRENAGGIO PLEURICO Pneumotorace Aria tra le pleure Emotorace Sangue tra le pleure Versamento pleurico Trasudato ,essudato, pus tra le pleure

CIRCUITO DEL DRENAGGIO PLEURICO tubo di drenaggio tubo di raccordo sistema di raccolta

TUBI DI DRENAGGIO CARATTERISTICHE PVC, trasparenti, “rigidi” Non pirogenici, ipoallergici Provvisti di sentinel line Dotati di mandrino con punta affilata o arrotondata. Dotati distalmente di aperture. Di misure variabili: 8 – 16 Ch (pediatrici), 20 – 32 Ch (adulti) lunghezza 40 – 50 cm. Piccoli per aria, più grandi per i liquidi Curvi o diritti, a doppio lume

TUBI DI DRENAGGIO DIMENSIONI Piccoli Medi Grandi

TUBI DI DRENAGGIO DIMENSIONI

TUBI DI DRENAGGIO POSIZIONAMENTO

DRENAGGIO PLEURICO: TUBI DI RACCORDO Materiale plastico Monouso Moderatamente rigidi Possibilità di “mungitura” Lunghezza ideale 1metro Diametro almeno 24 Ch Pochi raccordi

PER IMPEDIRE CHE ARIA O LIQUIDI RITORNINO NELLO SPAZIO PLEURICO Il drenaggio viene collegato a un sistema che: Permette ad aria e liquidi di lasciare il torace Contiene una valvola unidirezionale per impedirne la risalita in torace Drena per gravità o per aspirazione E’ a tenuta

COME LAVORA IL DRENAGGIO La pressione positiva espiratoria spinge all’esterno aria e fluidi così come la tosse o la manovra di Valsalva La gravità aiuta il drenaggio dei fluidi tanto più quanto il sistema è al disotto del livello del torace L’aspirazione aumenta la velocità di fuoriuscita di fluidi e aria

SISTEMA DI RACCOLTA a 1 boccione (con valvola ad acqua) Al paziente “Caduta” o Aspirazione Il tubo collegato al drenaggio del paziente viene immerso 2 cm nel liquido del boccione (valvola ad acqua). In questo modo l’aria e il liquido possono uscire ma non possono risalire al torace 2 cm L’acqua nella cannuccia oscilla sincrona al respiro

SISTEMA DI RACCOLTA a 1 boccione (con valvola ad acqua) PROBLEMA Al paziente “Caduta” o Aspirazione Il fluido drenato si aggiunge a quello già presente e aumenta la profondità nella quale è immerso il tubo proveniente dal malato aumentando così progressivamente la resistenza che deve essere vinta 10 cm

SISTEMA DI RACCOLTA a 2 boccioni (con valvola ad acqua) Al paziente “Caduta” o Aspirazione Per il drenaggio viene aggiunta una seconda bottiglia La prima raccoglie il liquido La seconda è la valvola In questo modo il livello della valvola è costante rimanendo sempre 2cm 2 cm Grande spazio morto

3 Boccioni / PLEUR-EVAC A B C Aspirazione Al paziente -20cmH2O Controllo aspirazione Valvola Raccolta liquidi dalla pleura

DALLA BOTTIGLIA AL MONOUSO Il sistema a tre bottiglie è sicuro ma poco pratico (16 pezzi e 17 raccordi), problematica la sterilità Dal 1967 sono disponibili box monouso Essi sostituiscono e migliorano il sistema a tre bottiglie Unico difetto: costo elevato Da usare in casi selezionati

BOX MONOUSO

VALVOLA DI HEIMLICH

SISTEMA DI ASPIRAZIONE DRENAGGIO PLEURICO SISTEMA DI ASPIRAZIONE

AL LETTO DEL PAZIENTE Annotare quantità e qualità delle perdite Segnalare perdite d’aria Sostituire il boccione quando necessario Controllare la tenuta del sistema Attenzione ad aspirazione

DRENAGGIO PLEURICO attenzione ! Resistenza B

DRENAGGIO PLEURICO attenzione ! Paziente Montaggio errato B

DRENAGGIO PLEURICO attenzione ! Paziente Tubo in atmosfera chiuso B

DRENAGGIO PLEURICO attenzione ! Paziente Tubo tappato B

B DRENAGGIO PLEURICO attenzione ! Mai più alto del malato Se clampato mai oltre il minuto B

DRENAGGIO PLEURICO attenzione ! Sanguinamento eccessivo B

DRENAGGIO PLEURICO attenzione ! Gorgogliamento eccessivo B

ENFISEMA SOTTOCUTANEO

REGOLARE L’ASPIRAZIONE IL GORGOGLIAMENTO E’ determinato dal superamento del livello massimo di aspirazione consentito dalla valvola ad acqua Se intenso è rumoroso e disturba Può causare una rapida evaporazione del liquido con conseguente minor livello di aspirazione Se eccessivo, ridurre l’aspirazione fino a quando le bolle scompaiono, quindi aumentare dolcemente fino a quando riappaiono e poi stop 10 cm

COMPLICAZIONI Malposizionamento (in parete) Sanguinamento endopleurico Edema da riespansione Tubo ostruito Penetrazione nel peritoneo Perforazione diaframma Penetrazione in una bolla Penetrazione nel cuore/vasi Sepsi

DRENAGGIO PLEURICO: MALPOSIZIONAMENTO

DRENAGGIO PLEURICO: IL TRASPORTO MAI clampare Paziente in respiro spontaneo (non in CPAP)  può essere necessaria l’aspirazione, il polmone può non essere protetto dalla sola valvola d’acqua Se aspirazione non disponibile, la valvola ad acqua al di sotto del paziente almeno di 20 cm

DRENAGGIO PLEURICO QUANDO RIMUOVERLO Non dovrebbe rimanere nel torace per > 3 settimane  rischio di infezione ascendente  erosione vasi intercostali  emorragia  infiammazione locale  aderenze Da rimuovere quando : non perdita d’aria per almeno 24 ore liquido drenato   <100ml/giorno all’Rx completa riespansione polmonare