I Livelli essenziali di assistenza e la Costituzione ELISA CAVASINO Professore associato di diritto costituzionale Università degli studi di Palermo CONVEGNO NAZIONALE ANAAO ASSOMED NAPOLI, 26 SETTEMBRE 2015

La flessibilità del diritto alla salute La premessa di fondo La flessibilità del diritto alla salute

Il diritto alla salute come “diritto condizionato” Impostazione classica Distinzione fra diritti civili e dei diritti “sociali” (struttura e garanzie differenti) I diritti sociali non sono “contropoteri” ma “pretese ad ottenere” prestazioni Ai pubblici poteri spetta: Individuare quali e quante prestazioni devono essere erogate dai pubblici poteri (o dai privati accreditati o convenzionati, nel caso del SSN) Logica della pianificazione degli interventi Nesso fra prestazioni e costi: si applica la logica della programmazione della spesa

Solo il diritto alla salute (e i diritti sociali) sono “diritti condizionati”? Revisione tesi classica “Ogni diritto, nessuno escluso, sia fra quelli “ad essere lasciati in pace” (dagli altri e dallo stato), sia fra quelli “ad essere aiutati” al contrario (dallo stato, prima che dagli altri), comporta a ben vedere una serie, più o meno ampia, di interventi pubblici, tutti, sia pure in misura diversa, onerosi” (Fusaro, Presentazione , in apertura di Holmes-Sunstein, The Cost of Rights. Why liberty depends on taxes, 1999, trad. it. Il costo dei diritti. Perché la libertà dipende dalle tasse, Bologna, 2000)

economico-finanziario Esiste un “limite” alla possibilità di comprimere la tutela dei diritti costituzionalmente garantiti? I “limiti” tecnico-scientifico organizzativo economico-finanziario Non possono incidere sul nucleo irriducibile, sul contenuto minimo essenziale del diritto Cfr. C. cost. n. 304 del 1994 e giur. cost. “crisi” anni ’90 (In precedenza il “principio di gradualità” è alla base del sindacato di legittimità costituzionale delle norme che pongono limiti alla garanzia dei diritti sociali - C. cost. n. 455 del 1990)

La premessa: flessibilità significa cogliere le trasformazioni di un diritto e garantirne l’effettività 1. Il diritto alla salute riceve riconoscimento e garanzia costituzionale. 2. Lo statuto del diritto alla salute è flessibile perché muta nel tempo, in relazione: alle scelte del legislatore, all’esercizio del potere di organizzazione dei servizi sanitari, alla giurisprudenza, al comportamento dei privati 3. L’effettività del diritto alla salute si apprezza alla luce di limiti “oggettivi”: lo stato delle conoscenze tecnico-scientifiche, il contesto socio-economico, il quadro delle finanze pubbliche. I “limiti” al diritto alla salute, tuttavia, non possono incidere sul nucleo irriducibile (contenuto minimo essenziale), altrimenti si realizza un vulnus alla legalità costituzionale.

Le nozioni di LEA e LEP Dimensione legislativa del diritto alla salute Livelli essenziali di assistenza (LEA) Livelli essenziali delle prestazioni (LEP)

I livelli essenziali di assistenza (LEA): il ruolo del legislatore LEA sanitari Tipologie di assistenza, servizi, prestazioni sanitarie erogate nei campi di assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro, distrettuale, ospedaliera. Contenuto necessario e sufficiente dell’obbligo di servizio pubblico a carico di ciascuna Regione nei confronti dei destinatari del servizio.

I LEA: l’attuazione legislativa all’art. 32 Cost. Art. 32 Cost. la Repubblica tutela la salute fondamentale diritto dell’individuo ed interesse della collettività, e garantisce cure gratuite alle indigenti Artt. 2 (diritti inviolabili e doveri inderogabili di solidarietà) e 3 (uguaglianza) Cost. Art. 53 l. n. 833 del 1978 “livelli delle prestazioni sanitarie che devono essere, comunque, garantite a tutti i cittadini” Art. 1 c. 2 d.lgs. n. 502 del 1992 mod. da d.lgs. n.229 del 1999 il SSN “assicura (…) i livelli essenziali e uniformi di assistenza definiti dal piano sanitario nazionale nel rispetto dei principi della dignità della persona umana, del bisogno di salute, dell'equità nell'accesso all'assistenza, della qualità delle cure e della loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze, nonché dell'economicità nell'impiego delle risorse”

ILEP: la regolazione costituzionale delle competenze Stato-Regioni in materia di diritti L.c. 3/2001 spinta “regionalista” (organizzazione del servizio sanitario) 1. Fissare i LEP è competenza legislativa esclusiva statale art. 117 c. 2° lett. m) Cost. 2. Tutelare e garantire l’erogazione dei LEP è titolo per esercitare il potere sostitutivo statale art. 120 c. 2° Cost. Il progetto governativo di revisione costituzionale in esame al Parlamento mantiene inalterati questi titoli di competenza

ILEP: la regolazione costituzionale delle competenze Stato-Regioni in materia di diritti Il progetto di revisione costituzionale in esame al Parlamento mantiene sostanzialmente inalterati questi titoli di competenza (DDL Cost. Renzi-Boschi AS N. 1429-B) Lo Stato mantiene la competenza legislativa esclusiva sui LEP La attuale competenza concorrente in materia di tutela della salute (art. 117 c. 3° Cost.) che attribuisce allo Stato i “principi fondamentali” della materia ed alla Regione la disciplina “di dettaglio” (ricondotta dalla giurisprudenza costituzionale a disposizioni sulla programmazione ed organizzazione del SSR) viene “distribuita” fra Stato e Regioni, ripercorrendo gli orientamenti della Corte cost. Allo Stato spetterà la competenza legislativa esclusiva su “disposizioni generali e comuni per la tutela della salute”; alle Regioni la potestà legislativa in materia di programmazione e organizzazione dei servizi sanitari.

Quale rapporto fra LEA e LEP? Allo Stato spetta determinare e tutelare i livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale - Uguaglianza - Uniformità - Limite all’autonomia regionale I LEA sono species del genus livelli essenziali delle prestazioni (LEP, artt. 117 c. 2° lett. m) e 120 c. 2° Cost.)

I Livelli essenziali delle prestazioni: una nozione incerta e recente Standards strutturali e qualitativi di prestazioni che, concernendo il soddisfacimento di diritti civili e sociali, devono essere garantiti, con carattere di generalità, a tutti gli aventi diritto La giurisprudenza costituzionale insiste sul concetto di standards per definire i LEP (C. cost. sentenze n. 168 e n. 50 del 2008 e n. 387 del 2007) Quanto specifici possono essere i LEP?

Definire i LEP o definire il riparto di competenze Stato-Regioni? 1. Elevata conflittualità costituzionale fra Stato e Regioni post l. cost. 3 del 2001 (2. Difficoltà nella definizione dei LEP/LEA: forte incidenza di “norme tecniche” nelle politiche sanitarie e nella normativa che presiede alla definizione del “contenuto” degli obblighi di servizio pubblico per i servizi sanitari) 3. Più che definire il contenuto dei LEP si individuano le procedure per definire i lep

principio di legalità in senso sostanziale Più che definire il contenuto in astratto dei LEP/LEA: rispettare il riparto di competenze Stato-Regioni 1. Le scelte sui LEP/LEA, almeno nelle loro linee generali, vanno operate dallo Stato con legge 2. La legge dovrà determinare adeguate procedure e precisi atti formali per procedere alle specificazioni ed articolazioni ulteriori che si rendano necessarie nei vari settori. principio di legalità in senso sostanziale ( spec. C. cost. n. 88 del 2003 e 164 del 2006)

Il potere normativo sui LEP/LEA va esercitato: Più che definire il contenuto in astratto dei LEP/LEA: rispettare il riparto di competenze Stato-Regioni Conclusione: Il potere normativo sui LEP/LEA va esercitato: 1. dopo aver raggiunto una intesa in Conferenza Stato-Regioni e 2. trasferendo i “contenuti” dell’intesa negli atti normativi che definiscono i LEP/LEA. ( spec. C. cost. n. 88 del 2003 e 164 del 2006)

Implicazioni: quanto dettagliati possono essere i LEP/LEA? La competenza sui LEP /LEA in sanità serve a garantire che le modalità di erogazione delle prestazioni sanitarie siano uniformi sul territorio nazionale: 1. Sono possibili integrazioni e specificazioni sul versante attuativo dei LEA esistenti nel settore sanitario per assicurare una migliore erogazione dei LEP/LEA. 2. Non è definibile, almeno in astratto, un livello di specificazione delle prestazioni che faccia venire meno il requisito della loro essenzialità. (C. cost. n. 134 del 2006)

I LEA dei LEA nella disciplina degli standards ospedalieri Conclusione: fortissimi limiti alle competenze regionali derivanti dalla competenza statale sui LEP/LEA (es. Ammissibili i cd. “LEA dei LEA”: Regolamento sugli Standards ospedalieri (DM salute n. 70 del 2015) in cui i LEA sono «standard qualitativi, strutturali, tecnologici, di processo e possibilmente di esito, e quantitativi di cui ai livelli essenziali di assistenza» )

LEP/LEA Cosa si decide in Conferenza Stato-Regioni? Aspetti fondamentali per chi ragiona sull’effettività del diritto alla salute Patto per la salute (triennale) Contenuto e Livelli di finanziamento dei LEP/LEA (da ultimo: patto 2014-2016, intesa del 10.7.2014 rep. n. 82/CSR, intesa 113/CSR del 2.7.2015 manovra settore sanitario: riduzione finanziamento)

Il problema dei costi per i LEP/LEA Lo Stato deve finanziare i LEP/LEA L’attuazione del federalismo fiscale ha avviato un processo di razionalizzazione della spesa sanitaria Alle Regioni l’organizzazione del servizio ma fermo il vincolo “esogeno” definito dallo Stato nella definizione dei LEA e delle risorse per la loro garanzia (Modello di attuazione art. 119 Cost. in l. n. 42 del 2009, d.lgs. n. 68 del 2011)

Lo scenario attuale La riforma costituzionale del 2001 ha garantito L’uguale esercizio del diritto? Uniformità nell’erogazione dei LEP? Effettività della tutela del diritto?

I costi dei LEP/LEA e la “crisi” economica Lo sguardo di un osservatore esterno: l’OCSE Accresciute disparità territoriali (regionali) nell’esercizio del diritto alla salute Difficoltà a garantire uniforme qualità dell’assistenza sanitaria su tutto il territorio nazionale Interrogativi sulla sostenibilità economica dei servizi sanitari Conclusioni OCSE: Il contenimento della spesa sanitaria non deve essere assorbente rispetto alla qualità dell’assistenza. (cfr. Rapporto OCSE 2015 sulla sanità in Italia)

I costi dei LEP/LEA e la “sofferenza” dei SSR Le procedure “negoziate” che precedono l’esercizio dei poteri normativi sui LEP/LEA non hanno assicurato l’erogazione dei LEA in equilibrio (metà dei SSR con esperienze di piani di rientro e/o dei commissariamenti; la maggior parte nel Centro-Sud.)

I LEA dalla l. cost. 3/2001 alla l. cost. 1/2012 Diventa preponderante il vincolo esogeno di compatibilità economico-finanziaria/sostenibilità della spesa sanitaria (cfr. anche l. 243/2012 artt. 10 ed 11) Sistema delle Conferenze (intesa forte con le Regioni) – legificazione LEA – statuto giuridico meglio definito Vincoli “comunitari” (art. 117 c. 1° Cost.): concorrenza/mercato/sussidiarietà orizzontale

Sostenibilità economica del welfare sanitario e dignità sociale Il d.lgs. 68/2011 impone che i LEA vengano definiti in coerenza con un vincolo di bilancio esogeno (il Fabbisogno sanitario nazionale standard)

Sostenibilità economica del welfare sanitario e dignità sociale Art. 25 c. 2 Dlgs 68/2011 Il fabbisogno sanitario standard, determinato ai sensi dell'articolo 26, compatibilmente con i vincoli di finanza pubblica e degli obblighi assunti dall'Italia in sede comunitaria, costituisce l'ammontare di risorse necessarie ad assicurare i livelli essenziali di assistenza in condizioni di efficienza ed appropriatezza Art. 26 c 1 Dlgs 68/2011 […]Il fabbisogno sanitario nazionale standard è determinato, in coerenza con il quadro macroeconomico complessivo e nel rispetto dei vincoli di finanza pubblica e degli obblighi assunti dall'Italia in sede comunitaria, tramite intesa, coerentemente con il fabbisogno derivante dalla determinazione dei livelli essenziali di assistenza (LEA) erogati in condizioni di efficienza ed appropriatezza. In sede di determinazione, sono distinte la quota destinata complessivamente alle regioni a statuto ordinario, […]

Costi standard e fabbisogni standard: criteri di individuazione Dati NSIS in Regioni di riferimento Erogazione LEA in condizioni di efficienza ed appropriatezza (no piani di rientro)

I costi dei LEP/LEA e la “crisi” economica Il vincolo di bilancio per il finanziamento dei LEP/LEA in sanità è diventato la principale variabile da cui dipende la definizione del “contenuto” dei LEP/LEA È incostituzionale? Problemi 1. riforma costituzionale sull’equilibrio di bilancio (l. cost. 1 del 2012) e rapporto con artt. 2, 3 e 32 Cost. 2. diritto alla salute come diritto “condizionato”: è stato violato il contenuto essenziale del diritto? (Valutazione caso per caso)

Le sfide della “sanità al sud” qualità sul versante “interno”: LEA in equilibrio per “riappropriarsi” dell’autonomia regionale (e andare oltre i LEA). Come? Negoziati in sede di Conferenza Stato-Regioni in materia di definizione e finanziamento dei LEA; esercizio del potere di organizzazione del servizio e sul rapporto pubblico-privato (interventi sull’accreditamento); mobilità dei pazienti: “governare” e non “inseguire”. Come? Regolazione della concorrenza fra SSR (criteri per le compensazioni, politiche tariffarie comuni, accordi fra Regioni) e fornitori di servizi sanitari nel “mercato UE” (RETI EUROPEE ERN – eccellenze in sanità).