WORKSHOP Regional strategies to improve efficacy and equity while guaranteeing economic sustainability Proactive strategies in primary care: the Tuscan Experience Pisa, 13 June 2011 lorenzo.roti@regione.toscana.it paolo.francesconi@ars.toscana.it

a) Primary Health Care and the CCM-based program in Tuscan Region b) Impact on quality of care and health care costs: preliminary results for diabetes c) Future perspectives La presentazione è articolata in 3 parti e sarà a due voci (forse) LA prima parte descrive l’esperienza della regione toscana nella dellle cure primarie con particolare riferimento alle malattie corniche. La seconda parte sarà una illustazione dei primi risultati dell’avvio del nuovo modello sia in termini di miglioramento della qualità dell’assistenza (indicatori di processo), cambiamento della modalità di presa in carico degli assititi secondo percosri assistenziali definiti a livello delle cure primarie. E una brevissima terza parte nella quale alla luce delle prime valutazioni possibili a distanza di un anno, si trcceràla prospettiva’

a) Primary Health Care and the CCM-based program in Tuscan Region

The Tuscan Healthcare System: some data 3,7 millions inhabitants 6.300 millions € for healthcare spending in 2009: 5% prevention 43% hospitals services 52% primary care 17 Public Health Authorities: 12 Local Health Authorities and 5 Teaching Hospitals organized in three Network “Area Vasta”: North West Area Vasta: 2 T.H. and 5 L.H.A. Center Area Vasta: 2 T.H. and 4 L.H.A. South East Area Vasta: 1 T.H. and 3 L.H.A. 51.000 employees 2.940 GPs 14.000 public and private hospital beds (3,8 per 1.000 inhabitants) Prima qualche dato di contesto. Il servizio sanitrio regionale è unserito nel sistema sanitario nazionale, un sistema pubblico, universalistico, finanziato con la fiscalità geenrale e gratuito, salve un meccanismo di compartecipazione, al momento della erogazione dei servizi. Il servizio sanitario regionale garantisce l’assistenza a tutti i cittadini presenti sul territorio regionale. I cittadini toscani resdienti sono 3,7 milioni. La spesa sanitaria annuale è di 6,3 miliardi di euro e la primary care assorbe più della metà della spesa (comprensiva anche di ttto illivello specialistica e di spesa famracologica) L’assistenza sanitaria è erogata attraverso 12 aziende sanitarie locali e 5 ospedali universitari di eccellenza. I MMG della toscana sono circa 3000 con un numero medio di asisstiti di 1200. L’offertta di posti letto è inferirore a 4 posti letto per mille abitanti. [2009]

Epidemiology of Chronic Diseases in Tuscany The Aging Population Epidemiology of Chronic Diseases in Tuscany Population >64 years - Tuscany 23,3% - Italy 19,9% Number of diagnosed cases for each of the 5 “CCM chronic diseases” per 1,000 residents 16 + according to administrative data; hypertension limited to exempted cases (MaCro system) Tuscany Population Pyramid 2005 2025 Come tutti i paesi europei almeno quelli EU precedenti al 2007, l’italia e la regione toscana ha una popolazione che sta rapidamente invecchiando. Oggi il 23,3% della popolazione tra una quindicina d’anni il 26%della popolazione avrà una età superiore a 65 anni. (contro il 19,9% attuale in italia ed una previsione al 24% per il 2025) L’invecchimento della popolazione è sicuramente il determinante principla dell’aumento della prevalenza delle malattie croniche

Chronic diseases From the last quarter of the 20° century: fourth stage of epidemiological transition Aging population and reduction of the mortality due to CV acute event Increase of the chronic diseases prevalence The management of the increasing chronic diseases prevalence is one of the most important healthcare problems to deal with. (Tuscany Strategic Health Plan PSR 2008-2010, p. 34) E a fronte di della continua riduzione della mortalità e al persitere dell’andamento tipico della transizione epidemiologica le modalià di gestione e direi di prevenzione delle malattie croniche sono diventate una priorità nella politica sanitaria e piùin generale per la salute della Regione Toscana. Particolare enfasi ha assunto la questione a partire dal PSR del 2008.

Where Tuscany wants to invest? From traditional healthcare to proactive healthcare Traditional healthcare: The healthcare system acts only when the chronic patient worsens becoming acute. Proactive healthcare: The patient’s needs are taken into account before the disease worsening and possibly before disease onset, getting better health conditions for the population, addressing equity issue too. Chronic diseases are not well treated and prevention as well as risk factors are not taken into account. Health inequities are not taken into account Con quel Piano Sanitario la Toscana ha deciso di provare ad assumere nella propria organizzazione dei servizi sanitari il cambio di paradigma: dalle cure tradizionali tipicamente concentrate sull’evento acuto e quindi in attesa della complicanza o del peggioramento della condizione di salute che affidava quindi completamente all’accessibilità alle cure il determinante per una equità, anche per quei cittadini già conosciuti come affetti da malattie croniche, ha provato ad avviare una revisione della modalità di agire del sistema sanitario, assumendo il modello dalla iniziativa, della proattività come cardine di riferimento per valorizzare gli aspetti della prevenzione, di migliroamento della qualità delle cure per i pazienti cronici e recuperando il valore della prevenzione e quindi del lavoro sui determinanti di salute più importanti tra i quali i comportamenti e gli stili di vita. The healthcare system is able to manage chronic diseases and to be effective in facing the acute diseases onset. 7

Which model to drive the change: the Expanded Chronic Care Model (CCM) main strategy of the Regional Health Plan new delivery System design focused on multi-professional care team new role of nurses in self management support; decision support through shared clinical pathways; investment on integrated information system community resources exploitation Focus on prevention and health determinants (community oriented primary care) Il modello preso a riferimento è stato quello dell’expanded Chronic Care Model che ha provato a tradurlo in un modello organzizativo e operativo nuovo per le cure primarie: E’ stata quindi avviata la riorganizzaione delle cure primarie sulla base degli elementi essenziali del ECCM: 1.lavoro in Equipe o practice multiprofessionali nelle cure primarie; i mmg erano abituati a lavorare da soli o in gruppi monoprofessionale, senza personale infermieristico e integrazione con gli altri operatori sanitari, con un rapporto col livello specialistico frammentato. Adesso gli infermieri delle aziende Usl sono stati formati e assegnati alle equpie seocndo una proporzione di 1 a 10.00 come gli oepratori sociosanitari, una sorta di medical assistant. Le equipe sono integrate funzionalemnte da fisioterapirti, dietisti e dal supporto e consulenza dei medici specialisti 2. si è facilitato il processo definendo in accordo con tutti i professioniti sanitari coinvolti i percorsi assistenziali all’interno dei quali sono stati definiti ruoli, compiti e responsabilità. 3. si è riconosciuto definitivamente il valore della educazione all’autocura del cittadino paziente che deve assumere una parte attiva nel miglioramento della sua salute. Gli infermieri sono stati individuati come gli operatori maggiormente competenti per portare avanti questo obiettivo attraverso forme strutturate di counselling individuale o di gruppo. In alcune esperienza, e probabilmente lo faremo a livello regionale si sono attivati i programmi di educazione “Paziente Esperto” della Stanford University. 4. si è richiamata attenzione forte alla prevenzione primaria e agli stili di vita. Su vaccinazione, attività fisica e abitudine da fumo sono in campo azioni finalizzate e specifiche come parte integranti della strtegie sulla cronicità. 5. e’ stato avviato un grosso investimento sui ssitemi informativi delle cure priamrie in modo che il sistema informatico della medician genearle sia l’unico sistema per l’integrazione operativa degli operatori sanitari coinvolti sui percosri assistenziale e rappresentino a regime anche la fonte unica e compelta per sostenere le attività di audit interne alle practice e implementare il sistema di valutazione

Quality indicators for GPs Incentives based contract - Diabetes Target Records The practice produce a register of patients winth type 2 diabetes (target prevalence) >4% Ongoing Management The percentage of patients with diabetes who have a record of HbA1c in the previous 12 months >70% The percentage of patients with diabetes whose notes record waistline in the previous 24 months The percentage of patients with diabetes who are involved with self management support programs The percentage of patients with diabetes who have been trained for self monitoring of blood glucose concentrations >50% The percentage of patients with diabetes in whom HbA1c is <7 and they don’t assume antidiabetic drugs >20% Il sistema di valutazione in analogia col QOF è legato ad un sistema di incentivi dei GPs. Contariamente al sisytema inglese, come è facile desumere dagli idncaitori riportati e relativi al diabete, il sistema toscano non è concentrato sugli interventi medici (diagnostici, terapeutici e in misura minore di follow up) ma principalmente sulla “relazione terapeutica” propria delel cure primrie dove si lavora per problemi , si personalizza e si dà continuità delle cure

Pilot phase Extention phase 11 Healthcare MITO project– 1 Healthcare GPs and other health professionals operators (nurses, medical assistant …) organized in practice (6-16 GPs) to care for chronic patients with a proactive approach (Chronic Care Model) 11 Healthcare 56 practice 497 GPs 112 Nurses 618.969 Patients MITO project– 1 Healthcare 4 policlinics 166 GPs 175.000 Patients Pilot phase January 2010 Oggi circa 1/3 dei cittadini toscani sono iscritti presso un MMG che aderisce ad un modulo practice per la sanità di inziativa. Sono attivti circa 200 Infermieri e medical assistant Sono coinvolti circa 1000 MMG ei quali 800 in moduli. Other groups are expected to be involved 31 practice 301 GPs 62 Nurses 337.213 Patients Extention phase October 2010 10 10

Clinical register 11 11

Diabetes prevalence rate at practice level Regional Prevalence 4,9% Questo è un primo e importante risultato. I MMg che definisco gli elenchi per la presa in carico e si mettono nelle condizioni di poter , grazie al potenziamento degli strumenti informatici ed informativi, melle condizioni di giungere a veri e propri registri di paotlogia per la gestione e il supporto al miglioramento della qualità dell’assistenza e precondizione alla possibilità di lavorare in maniera proattiva sui non rispondenti al follow up previsti dal percosro (gap in care) o sui casi clinicamente più complessi.

b) Impact on quality of care and health care costs: preliminary results for diabetes

Study objectives To evaluate the effect of the CCM-based program being implemented in Tuscany on a) quality of care in terms of process indicators b) per capita health care costs in patients with diabetes (and hearth failure) 14

care cost per capita for selected services (one semester) Study design A pre-post comparison-group study Groups and observation periods (data available up to end 2010): Start of program 1/7/2010 1/1/2009 1/7/2009 31/12/2009 31/12/2010 process indicators (one year) & care cost per capita for selected services (one semester) Patients of CCM – GPs Patients of No CCM - GPs Prevalent at 1.1.09 Prevalent at 1.1.10 15

Data sources Data sources: the Tuscan longitudinal record-linkage system “MaCro” (Chronic Diseases) of inhabitants registry, exemptions, specialist care, drug dispensing and hospital discharge records (administrative data) through which: a) cohorts of residents with specific diseases can be identified and b) levels of adherence to clinical recommendations can be calculated 16

Study area and populations Prevalent at 1.1.2009: A total of 139,267 patients 16+ with diabetes of which: 26,276 enrolled with the 394 GPs implementing CCM (intervention group) 112,991 enrolled with the 1,875 GPs not implementing CCM (control group) Prevalent at 1.1.2010: A total of 142,489 patients 16+ with diabetes of which: 27,149 enrolled with the 394 GPs implementing CCM (intervention group) 121,110 enrolled with the 1,875 GPs not implementing CCM (control group) Age (68% over 65) and sex distributions (50% women) of the four groups were quite similar 17

% of patients with at least one assessment of HbA1c Principal outcomes a) Process Indicators % of patients with at least one assessment of HbA1c % of patients with at least one assessment of micro-albuminuria % of patients with at least one assessment of creatininemia % of patients with at least one assessment of lipids % of patients with at least one assessment by an ophthalmologist during the twelve-month periods of observation b) Care cost per capita (selected services) per capita cost for diabetes specialist care per capita cost for eye specialist care per capita cost for specific laboratory diagnostic procedures during the six-month periods of observation 18

a) process indicators (lab tests)

a) process indicators (eye specialist care)

b) per capita cost of selected health care services – 2° semester (I) per capita cost of eye specialist care per capita cost of specific lab tests

b) per capita cost of selected health services – 2° semester (II) per capita cost of diabetes specialist care

Summarizing In patients with diabetes enrolled with CCM-GPs, compared with patients with diabetes enrolled with no-CCM-GPs: quality of care in terms of pure process indicators has improved per capita cost of eye specialist care and lab tests have increased per capita cost of diabetes specialist care has decreased

And equity ? Preliminary results Data from LHA of Arezzo on 1,494 patients with diabetes enrolled with CCM – GPs, of whom 90 (6 %) defined as “deprived”: tenants paying a rent and/or referring economic difficulties Preliminary results

c) Future perspectives

What next? What we know… “… Disease-oriented medicine…through a focus on particular chronic diseases and their management is thus highly inequitable” (Starfield, The hidden inequity in health care. IJEqH 2011) “… it is neither necessary nor desirable to try to introduce the whole model at once. It is most effective to focus on one highly important change at a time (Kriendler, Lifting the burden of chronic disease: What’s worked, what hasn’t, what next. 2008) “… High-performing organizations more often used computerized reminders (clinical information systems), guidelines supported by clinician education or computer support (decision support), formal self-management programs (self-management support), and a registry (clinical information systems) … smaller practices would have greater difficulty implementing the CCM and improving outcomes. (Health Affairs 28, no. 1- 2009: 75–85)

What next? What we should do … Our CCM-based program is intended as a transitional phase towards person-focused care since it shifts chronic diseases management to primary health care Practice need to be more supported by the clinical information systems for implementing proactive approach and promoting clinical and equity audit We need to review the clinical pathways, most focusing on risk (eg. Cardiovascular) and not on specific disease We have to introduce formal and more standardized self management support programs aiming to an actual proactive patient and focusing attention on individual determinants of health We should change deeply the service delivery design strenghtening the integration between primary care and specialsitic services in the community

Thanks for your attention lorenzo.roti@regione.toscana.it paolo.francesconi@ars.toscana.it