un modello organizzativo per le patologie croniche Associazione Vitreoretina Campana OCCHIO E DIABETE Il Chronic Care Model: un modello organizzativo per le patologie croniche Mariano Agrusta Napoli Castel Sant’Elmo 17/18 Aprile 2015

L’assistenza sanitaria …sta cambiando progressivo invecchiamento della popolazione aumento delle patologie croniche riduzione di risorse per assistenza sanitaria richiesta, da parte dei cittadini, di maggiori informazioni (salute, farmaci, sicurezza) e di medici formati e informati evoluzione scientifica e tecnologica (target biologici, basate sulla biotecnologia es.: anticorpi monoclonali, vaccini. Ecc.) ridotta capacità di trasferimento della conoscenze dall’ambito sperimentale a quello applicativo (“gap traslazionale”) scadenza brevetti Perché siamo di fronte a un cambiamento delle politiche sanitarie, ad un aumento delle attese dei pazienti, ad un aumento dei bisogni e della dipendenza dei pazienti, a cambiamenti demografici della popolazione, a mutamenti delle tecnologie sanitarie, ad un forzato e necessario cambiamento nell’erogazione delle cure. Nonostante la centralità dichiarata della “medicina generale” ci troviamo di fronte a numerosi problemi aperti, come Scarso interesse del sistema (politica e istituzioni) alla Medicina Generale Poche LG per la Medicina Generale e quelle realizzate spesso sono poco applicabili. Grande variabilità dei comportamenti in Medicina Generale Un terzo dei MMG non è in grado di fare una valutazione del proprio lavoro. Scarsa cultura del confronto e della valutazione in Medicina Generale Gli Accordi della Medicina Generale sono prevalentemente incentrati sugli aspetti organizzativi. Mancano i sistemi di valutazione esterna della Medicina Generale. Assenza di finanziamenti adeguati. Ai quali, fortunatamente, fanno da contraltare alcuni punti di forza importanti, fra i quali Disponibilità di reti e di gruppi regionali di MMG La grande quantità di dati, informazioni e conoscenze che derivano dal lavoro di centinaia di MMG afferenti ad Health Search. Le poche esperienze realizzate sono positive per i pazienti e per i Medici (ed anche per le ASL). Approccio ai temi del disease management e agli strumenti della clinical governance In questi ultimi anni nuovi scenari si sono aperti nel sistema delle cure primarie (aumento delle patologie croniche, governo clinico, reti, pay-for-performance, pesatura delle prescrizioni per medie di ASL, … ), che hanno reso improrogabile l’evoluzione della cartella clinica MilleWin, affinché diventi uno strumento di lavoro e di consultazione “attiva” per la totalità dei suoi utilizzatori. Cambiamenti nel mondo sanitario •Internet •Era dell’informazione •Globalizzazione •Contenimento dei costi •Invecchiamento della popolazione •Managerialismo •Aumento della accountability •Scienze e tecnologia –genetica e IT •Importanza delle malattie croniche Nel corso degli ultimi 20 anni la medicina generale ha vissuto un profondo cambiamento, che potremmo definire “epocale”, passando da una medicina “di attesa”, con il medico a disposizione del cittadino, pronto ad affrontare gli eventi al loro verificarsi, come era nello spirito della legge 833/78 istitutiva del SSN, ad una medicina generale “di opportunità” e “di iniziativa”, più moderna, dinamica, attiva nel campo della prevenzione e della gestione delle malattie croniche, capace di prevenire gli eventi e di prendere in carico pazienti sempre più complessi, purtroppo in assenza di un adeguato supporto strutturale territoriale. Questo cambiamento “epocale”, vissuto sulla pelle dei medici di medicina generale, nasce e si sviluppa in un momento particolare nel quale all’aumento della vita media e all’invecchiamento progressivo della popolazione fanno da contraltare l’aumento della prevalenza e incidenza delle malattie croniche, lo sviluppo tumultuoso dei farmaci e delle nuove tecnologie diagnostiche, l’aumento notevole dei costi sanitari, la crisi economica, la cronica sottostima dei bisogni del sistema e l’aumento dei bisogni di salute dei cittadini, la necessità di ridurre la spesa per assicurare la sostenibilità del sistema sanitario. Parallelamente nei medici di medicina generale cresce sempre più il bisogno di valutare la propria attività professionale riflettendo su quello che si fa, perché, come e con quali risultati in termini di obiettivi di salute raggiunti e con quali costi; il medico diventa sempre più responsabile delle proprie azioni che, pertanto, devono essere valutate, misurate e dimostrate (accountability). Si tratta di una modalità di valutazione della propria attività professionale non più determinata solo sulla base della spesa prodotta (output), ma determinata sulla base degli esiti dei processi di cura (outcome).

“… un’epidemia silente con immensi costi umani, sociali “… 285 milioni di persone nel mondo sono affette da diabete… raggiungeranno i 438 milioni entro il 2030” International Diabetes Federation, 2009 Epidemia “… un’epidemia silente con immensi costi umani, sociali ed economici” Laoura Lazouras, a nome del Gruppo dei 77, Nazioni Unite, 2006

Ogni due minuti una persona riceve la diagnosi di diabete In Italia: Ogni due minuti una persona riceve la diagnosi di diabete Ogni sette minuti una persona con diabete ha un attacco cardiaco Ogni 26 minuti una persona con diabete sviluppa un’insufficienza renale Ogni 30 minuti una persona con diabete ha un ictus Ogni 1,5 ore una persona subisce un’amputazione a causa del diabete Ogni 3 ore una persona con diabete entra in dialisi Allarmanti i dati sul diabete e i sui suoi effetti

OGNI ANNO A CAUSA DEL DIABETE….. …70 mila casi di ATTACCO CARDIACO …18 mila casi di ICTUS …20 mila casi di INSUFFICIENZA RENALE …5-6 mila casi di AMPUTAZIONE DEGLI ARTI INFERIORI ...18000 persone MUOIONO

Solo il 27% dei pazienti ipertesi è trattato appropriatamente; Il 55% dei pazienti diabetici hanno livelli di emoglobina A1c al di sopra del 7,0%; Solo il 14% dei pazienti con malattie coronariche raggiunge livelli di colesterolo LDL raccomandati dagli standard internazionali; Solo la metà dei fumatori riceve dal proprio medico di famiglia consigli su come smettere di fumare. Ci si è rivolti a malattie emergenti come l’AIDS e altre malattie trasmissibili, dimenticando le malattie croniche che con l’invecchiamento della popolazione hanno determinato aumento dei costi dell’assitenza e non si sono tenuti in debito conto gli scarsi outcome del trattamento e l’impatto sulla mortalità Strong K, Mathers C , Leeder S, Beaglehole R: Lancet 2005; 366: 1578–82

Condizioni di cronicità Annuario ISTAT 2012 - Salute e Servizi Condizioni di cronicità % pop. 1 malattia cronica 38,6 2 malattie croniche 20,4 Diabete 5,5 Ipertensione 16.4 BPCO 6,1 Artrosi atrite 16,1 Osteoporosi 7,7 Cardiopatie 3,5 Sovrappeso: 35,6 % Fumo 21,9 % Consumo di Farmaci 39,1 Annuario ISTAT 2012 - Salute e Servizi

OMS Copenaghen, 11-14 settembre 2006 Guadagnare salute La strategia europea per la prevenzione e il controllo delle malattie croniche In Europa quasi il 60% del carico di malattia (in Daly) è causato da sette fattori di rischio principali: ipertensione (12,8%), tabagismo (12,3%), alcol (10,1%), eccesso di colesterolo (8,7%), sovrappeso (7,8%), scarso consumo di frutta e verdura (4,4%), inattività fisica (3,5%). Le malattie tendono anche ad accumularsi a livello individuale, possono cioè coesistere contemporaneamente diverse patologie. Almeno il 35% degli uomini al di sopra dei 60 anni presenta due o più malattie croniche: Le malattie croniche hanno un'origine multifattoriale e derivano da interazioni complesse tra gli individui e il loro ambiente, ma anche dalle effettive opportunità di promozione della salute e di riduzione dei principali rischi.

Criticità nei servizi Quotidianità devastante rapporti tra professioni diverse modelli organizzativi diversi ruoli, compiti ed obiettivi non sempre ben definiti rapporti tra enti diversi con finalità diverse

La maggior parte dei pazienti che si presentano dal medico di famiglia ha problemi multipli, complessi e interagenti – fisici, psicologici e sociali. Quando questi pazienti sono visitati da molteplici specialisti, ciascuno dei quali ha competenze specifiche in una singola patologia, la somma delle raccomandazioni può essere o contraddittoria o eccessivamente pesante per il paziente.

Il “sistema” si mobilita davvero solo quando il paziente cronico si aggrava, si scompensa, diventa “finalmente” un paziente acuto. Dalla medicina di attesa alla medicina di iniziativa

Parole chiave la persona/paziente al centro del percorso empowerment dei pazienti continuità delle cure sanità di iniziativa/medicina d’iniziativa

Lo sviluppo della sanità di iniziativa si basa su due principi fondamentali: 1. un nuovo modello assistenziale per la presa in carico “proattiva” dei cittadini, 2. un nuovo approccio organizzativo che assume il bisogno di salute prima dell’insorgere della malattia, o prima che essa si manifesti o si aggravi, prevedendo ed organizzando le risposte assistenziali.

Gli elementi fondanti del modello 1. Promozione di alleanze e cooperazioni: Le strutture assistenziali devono individuare le altre strutture (sociali, di volontariato, ecc) attive nel territorio nel predisporre programmi dedicati alle cronicità e devono avviare tutte le forme di collaborazione possibili. 2. Sistema Assistenziale dedicato: Perché il Chronic Care Model sia efficace occorre che il sistema assistenziale sia gestito e organizzato con una forte, concreta e motivata finalizzazione

Gli elementi fondanti del modello 3. Promozione del Self Management: Occorre rendere i pazienti consapevoli della malattia e occorre che i pazienti condividano la responsabilità della propria salute con i curanti 4. Organizzazione dei team assistenziali: Occorre passare dal rapporto “paziente – medico” a quello “paziente -team”. Il team assistenziale comprende professionisti del “primary care” e specialisti

Gli elementi fondanti del modello 5. Costante riferimento alla migliore evidenza scientifica: I trattamenti devono essere costantemente uniformati alla migliore evidenza scientifica al momento disponibile, in forma di Linee Guida, protocolli, consulenze specialistiche, ecc. 6. Finalizzazione del Sistema Informativo: Il Sistema Informativo deve fornire dati clinici, informazioni sulla migliore evidenza disponibile, Linee Guida evidence-based, standard di riferimento, reminders per i pazienti e per i curanti, registri di patologia “population-based”.

I Sistemi Informativi nel Chronic Care Tre funzioni Sistema di allerta per eventi sentinella, che aiuta i team assistenziali ad attenersi alle linee-guida Feedback per i medici mostrando i livelli di performance nei confronti degli indicatori delle malattie croniche ° Registro di patologia “population based” per pianificare la cura individuale dei pazienti e per amministrare un’assistenza

Quindi • tracciabilità del percorso; • gestione di un data base dei casi, condivisa e disponibile a tutti coloro che sono coinvolti nel processo di cura e di assistenza; • ricerca attiva dei pazienti per garantire la presa in carico proattiva e la continuità del percorso in relazione ai programmi definiti.

Le cronicità: il motore del cambiamento Le malattie croniche Hanno sostituito quelle acute come problema dominante per la salute Sono diventate la principale causa di disabilità e di utilizzo dei servizi Assorbono il 78% dell’intera spesa sanitaria Hanno modificato il ruolo del medico, che da unico protagonista della cura, diventa membro di un team multiprofessionale in grado di elaborare il piano di cura che tenga conto della molteplicità dei bisogni, così come di garantire la continuità dell’assistenza Hanno cambiato il ruolo del paziente che, da soggetto passivo diventa protagonista attivo della gestione del proprio stato di salute, assumendo comportamenti e stili di vita adeguati. Malattie croniche - La necessità di nuove formazione clinica Author: H Holman Autore: H Holman Reference: JAMA 2004; 292(9): 1057-59, http://jama.ama-assn.org/cgi/content/extract/292/9/1057 Riferimento: JAMA 2004; 292 (9): 1057-59 Le malattie croniche hanno un impatto significativo sulla salute e sull’assistenza socio-sanitaria, in termini di morte prematura, cronicità o disabilità. • In alcuni Paesi, come per esempio la Danimarca, circa il 40% della popolazione convive con malattie croniche, percentuale destinata probabilmente ad aumentare, visto il progressivo invecchiamento della popolazione europea. • Il 70-80%delle spese sanitarie sono stanziate proprio per queste patologie, anche perché questi pazienti gravano a lungo sui servizi di cura e assistenza. I costi sanitari e il rischio di ricoveri inutili aumentano notevolmente al crescere delle comorbilità. Il Regno Unito ha stimato che, delle undici principali cause di ricovero ospedaliero, otto sono malattie croniche e che il 5% dei ricoverati, spesso con una patologia a lungo termine, è associato al 42% di tutti i giorni di degenza per problemi acuti. In alcuni Paesi, come per esempio la Danimarca, circa il 40% della popolazione convive con malattie croniche, percentuale destinata probabilmente ad aumentare, visto il progressivo invecchiamento della popolazione europea. Il 70-80%delle spese sanitarie sono stanziate proprio per queste patologie, anche perché questi pazienti gravano a lungo sui servizi di cura e assistenza. I costi sanitari e il rischio di ricoveri inutili aumentano notevolmente al crescere delle comorbilità. Holman H. JAMA 2014; 292(9): 1057-59

Cambiare la MG per contrastare l’epidemia delle cronicità Medicina “on demand” Medicina ProAttiva Medicina del singolo Medicina di Popolazione Medicina di Attesa Medicina di Iniziativa Il MMG non può più lavorare attraverso interventi “puntuali e tra loro scoordinati”, ma ha bisogno di chiedersi e di sapere, per esempio, quanti sono i pazienti con particolari patologie, le loro comorbilità, come essi sono trattati, se hanno raggiunto determinati obiettivi di salute, se hanno criticità gestionali (e quindi se corrono particolari rischi clinici) e tra essi quali sottogruppi generano costi elevati e/o comprimibili con una migliore strategia assistenziale Dal bisogno della medicina d’attesa alla domanda di Sanità di iniziativa Creazione di percorsi specifici per le patologie croniche ad elevato impatto Modello assistenziale integrato con le altre strutture sanitarie del territorio e l’ospedale per intensità di cure

Il Chronic Care Model per gestire le cronicità 2-finalizzare alle sole cronicità una parte delle risorse del sistema assistenziale 1-promuovere la cooperazione fra tutti i produttori di servizi per malati cronici 6-rendere l’accesso ai dati clinici completo e rapido 3-promuovere il self-management 4-affidare prevenzione e cura a team multidisciplinari Nel CCM la medicina di iniziativa gioca un ruolo di attacco a tutti i livelli. Il modello è centrato sul paziente ed intorno a quest’ultimo il sistema organizza i suoi interventi coinvolgendo la comunità. I medici formati e informati devono essere capaci non solo di rispondere ai bisogni, ma di intervenire prima che il bisogno si manifesti. La prevenzione quindi assume importanza strategica. I sistemi informatici diventano lo strumento necessario per mettere in atto interventi precoci di prevenzione sia primaria che secondaria attraverso l’identificazione delle popolazione con determinati fattori di rischio o con determinate patologie. Si attivano così le procedure di prevenzione e si promuove l’autocura attraverso cambiamenti di stili di vita. Si valutano gli esiti. Si stratificano i pazienti secondo il loro livello di rischio con percorsi diagnosticoterapeutici adeguati e integrati nel team di cura costituito dalle varie figure professionali coinvolte con lo scambio di informazioni. 5-riferirsi a percorsi assistenziali EBM e standard assistenziali; audit e formazione Pazienti esperti e attivi Curanti (medici) formati, informati e proattivi MEDICINA DI INIZIATIVA

RISCHIO MEDIO Patologia conclamata Fasi iniziali della patologia Stratificazione della popolazione secondo il livello di rischio (Expanded CCM, Kaiser Permanente) FASI TERMINALI ALTO RISCHIO RISCHIO MEDIO Patologia conclamata BASSO RISCHIO Fasi iniziali della patologia Cure di fine vita Appropriatezza team multidisciplinari Case management Target terapeutici Appropriatezza Team multidisc. Disease management Dalla promozione della salute negli esposti fino alle cure di fine vita un percorso ad hoc per la malattia cronica. Il CCM espanso di Kaiser Permanente stratifica la popolazione assistita secondo il livello di rischio al quale corrsiponde un determinato percorso assistenziale. Negli esposti al rischio, persone sane, interventi preventivi al fine di anticipare la comparsa di eventi, nelle fasi iniziali dela patologia attivare l’autocura per mantenere lo stato di salute: vedi la diagnosi precocissima dei pazienti diabetici di tipo 2, Quando la patologia è conclamata attivare procedure atte a garantire appropiatezza e aderenza per raggiungere e mantenere i target di cura. Idem ma con maggiore impegno del team multidisciplinare nei soggetti in fasi più avanzate fino alle cure di fine vita nei pazienti terminali Prevenzione secondaria, mantenimento stato di salute Self managemet Medicina delle persone sane, anticipatoria Prevenzione primaria Esposti al rischio

“person-focused care” dalla malattia alla persona alla popolazione Chronic Care Model “person-focused care” dalla malattia alla persona alla popolazione

Grazie per l’attenzione Chronic Care Model “person-focused care” dalla malattia alla persona alla popolazione Grazie per l’attenzione