La tubercolosi in Europa

CHILDHOOD TB IS A MARKER OF TRANSMISSION IN THE COMMUNITY

SOD MALATTIE INFETTIVE OSPEDALE PEDIATRICO MEYER Dipartimento di Attività Integrate di Pediatria Internistica (Direttore Prof. M. de Martino) Leila Bianchi Elena Chiappini Paola Gervaso Giuseppina Veneruso Luisa Galli Nuove diagnosi di tubercolosi/ anno latenti attive

Intracardiac left atrial tuberculoma in infants Cantinotti M1, De Gaudio M2, de Martino M2, Assanta N1, Moschetti R1, Veneruso G 2, Crocetti M1, Murzi B1, Chiappini E2and Galli L 2 1 G. Monasterio Tuscan Foundation, Heart Hospital, National Research Institute, Massa, Italy 2 Department of Sciences for Woman and Child's Health, University of Florence, Anna Meyer Children's University Hospital, Florence, Italy BMC Infect Dis. 2011;11:359 [Epub ahead of print]

TAKE HOME Pensare alla TBC 2. Pensarci anche nel bambino italiano e anche in assenza di contatti apparenti 3. Pensarci e continuare ad indagare anche se Mantoux e/o Quantiferon e/o Rx Torace NEGATIVI 4. Ricordarsi della TBC extrapolmonare 5. Pensare alla TBC multiresistente

TBC latente Mantoux > 10 mm e/o Quantiferon + e Rx torace negativa, assenza di sintomi Risk factors for latent tubercolosis among children in New York City Seiman et al. Pediatrics 2001; 107:999-1003 - contatto con adulto con TBC attiva - nascita all’estero - viaggi all’estero

TBC in 1566 bambini: età e localizzazione Starke J. Pediatrics, 1989

Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children WHO, 2010 Common form of extrapulmonary TB

rischio di progressione verso la malattia attiva: decorso dell’infezione tubercolare nel bambino Carrol ED et al. Paediatr Respir Rev. 2001; 2: 113-119 rischio di progressione verso la malattia attiva: 43% se < 1 anno di età 24% tra 1 - 5 anni di età 15% negli adolescenti

SOD MALATTIE INFETTIVE OSPEDALE MEYER Percentuale di positività all’indagine RX e TC nei soggetti con tbc attiva Anni 2007-2011

Rx torace vs aspirato gastrico positivo: Sensibilità: 38.8% Specificity and sensitivity of chest radiographs in the diagnosis of paediatric pulmonary tuberculosis and the value of additional high-kilovolt radiographs De Villiers R et al. Australas Radiol. 2004 ;48:148-53 Rx torace vs aspirato gastrico positivo: Sensibilità: 38.8% Specificità: 78.8%

Lymphadenitis is the most frequent form of extrapulmonary tuberculosis Monolateral (85-90%) Nonacute, painless “cold” enlargement of lymph nodes, usually matted, localized in one region. May have draining sinuses CXR may be negative (70%)

del Sistema Nervoso Centrale TUBERCOLOSI del Sistema Nervoso Centrale Meningite tubercolare Tubercoloma Ascesso cerebrale tubercolare Tubercolosi spinale Peter R. Donald, M.D. and Johan F. Schoeman M.D. Tuberculous Meningitis. NEJM 2004; 351:1719-1720

sequele neurologiche gravi: 50% attuale prognosi della meningite tubercolare nei paesi industrializzati Novelli V. Lancet 2006;367: 1122-4 mortalità: 15% sequele neurologiche gravi: 50%

Intradermoreazione di Mantoux positiva se infiltrato ≥ 5 mm: stretto contatto con soggetto affetto da TBC attiva sintomi e/o immagini strumentali suggestive di TBC immunosoppressione per terapia o patologia (HIV) infiltrato ≥ 10 mm: < 4 anni altri fattori medici di rischio (es. diabete, malnutrizione, IRC) provenienti da paesi ad alta prevalenza tubercolare (adottati-immigrati) esposti ad adulti con HIV, tossicodipendenti, carcerati o istituzionalizzati infiltrato ≥ 15 mm: > 4 anni senza fattori di rischio

IGRA (Quantiferon-TB Gold In Tube) Interferon-γ release assay improves the diagnosis of tuberculosis in children. Bianchi L, Galli L, Moriondo M, Veneruso G, Becciolini L, Azzari C, Chiappini E, de Martino M. Pediatr Infect Dis J. 2009:28:510-4 diagnosis IGRA (Quantiferon-TB Gold In Tube) negative positive indeterm. tot n (%) n (%) n (%) n uninfected 251 (90.9) 23 (8.3) 2 (0.7) 276 latent TB infection 22 (50.0) 22 (50.0) 0 44 TB disease 1 (6.2) 15 (93.8) 0 16 total 274 60 2 336 overall agreement TST/IGRA: 288/334 (86.2%) k = 0.533 % positive IGRA

SOD MALATTIE INFETTIVE OSPEDALE MEYER Percentuale di positività di mantoux e quantiferon nei soggetti con tbc attiva Anni 2007-2011

Interferon- release assays for the diagnosis of Mycobacterium tuberculosis infection in children: a systematic review and meta-analysis. Chiappini E, Accetta G, Bonsignori F, Boddi V, Galli L, Biggeri A, de Martino M, accepted sensitivity specificity

La Mantoux negativa non esclude la TBC: il 10-15% dei bambini immunocompetenti con TBC colturale-positiva hanno inizialmente una Mantoux negativa IGRA e MANTOUX non distinguono TB attiva da TB latente I bambini con IGRA positivo devono essere considerati infetti IGRA negativo non esclude infezione I test IGRA non sono raccomandati nei bambini < 5 anni American Academy of Pediatrics, Tuberculosis in: Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. 28° ed.

La tubercolosi in età pediatrica -  rischio progressione in fase attiva il 15% negli adolescenti, il 24% nei bambini di 1-5 anni di età e il 40-50% nei bambini < 2 anni -  rischio infezione disseminata forma miliare e meningite - difficoltà diagnostiche esame microscopico positivo <15% dei casi esame colturale positivo nel 30-40% dei casi possibilità di falsi negativi intradermoreazione di Mantoux (bambino < 1 anno: 60% dei casi) La Tubercolosi in età pediatrica presenta alcune particolarità cliniche e microbiologiche. In particolare, nei bambini di età inferiore ai 5 anni, la tendenza ad evolvere in malattia attiva è più frequente ed il decorso più rapido. Si presentano inoltre delle difficoltà diagnostiche, per le difficoltà dell’isolamento in coltura del M.tuberculosis, e per la possibilità di falsi negativi all’intradermoreazione di Mantoux, soprattutto nei bambini di età inferiore all’anno. Da qui la necessità di sviluppare nuovi test diagnostici. bambini < 10 anni raramente sono contagiosi lesioni polmonari piccole e paucibacillari tosse non produttiva 20

Perché si raccomanda il trattamento nei bambini con tbc latente? Il trattamento dell’infezione latente diminuisce il rischio di evoluzione in TBC attiva del 90% 2. I farmaci antitubercolari sono sicuri 3. I bambini sono a maggior rischio di progressione clinica 4. La popolazione pediatrica ha più anni per sviluppare potenzialmente la TBC Pediatric Tuberculosis Collaborative Group, Pediatrics 2004,114:1175-1201 Isionazide 1 volta/dì per 9 mesi Se il bambino proviene da aree con TB isionazide-resistente: rifampicina + pirazinamide per 6 mesi (American Thoracic Society)

farmaci antitubercolari farmaci di prima linea farmaci di seconda linea Streptomicina# Cicloserina# acido p-Aminosalicilico Etionamide# Amikacina or kanamicina# Capreomicina# Levofloxacina# § Moxifloxacina# § Gatifloxacina# § Isoniazide Rifampicina Pirazinamide # Etambutolo Rifabutina * Rifapentina § * indicata in pazienti intolleranti alla rifampicina § non indicato in età pediatrica #non indicato in gravidanza

esami prima dell’inizio e nel corso della terapia aspartato aminotransferasi (AST), alanina aminotransferasi (ALT), bilirubina, fosfatasi alcalina, creatinina, conta piastrinica acuità visiva e test della visione a colori (se utilizzato EMB)

T C B Unità Operativa di Malattie Infettive Università degli Studi di Firenze - Dipartimento di Pediatria Ospedale Pediatrico Anna Meyer Unità Operativa di Malattie Infettive (Responsabile Prof.Luisa Galli) Servizio per il Bambino Immigrato e Adottato Internazionalmente (Responsabile Dr. Giuseppina Veneruso) T B C