Hotel Belvedere – 05 aprile 2008 IL CARCINOMA TIROIDEO Ruolo dell’ecocolor Doppler nella diagnosi del carcinoma tiroideo Saverio Pignata Responsabile Servizio Ecografia –Clinica Tricarico Hotel Belvedere – 05 aprile 2008

L’ecografia ad alta risoluzione è il metodo di scelta per la valutazione dei noduli tiroidei perché non invasiva, sicura, attendibile, economica e molto più sensibile dell’esame clinico o di altre tecniche di immagine. Ha la capacità di evidenziare lesioni focali solide di 3 mm di diametro e lesioni cistiche di 1 mm.

Note di Epidemiologia-1 La prevalenza clinica del nodulo tiroideo nella popolazione generale è del 3-7% La prevalenza autoptica od ecografica è di circa il 50% (19-67% a seconda delle aree geografiche). Prevalenza nel sesso femminile Aumento di frequenza con l’età

Giornale Italiano di Ecografia N° 1 - 2000 Pazienti Con noduli Femmine Maschi 1201 533 - 44% 345 - 52% 188 - 35% Paola 18/50 - 36% 11/26 - 42% 7/24 - 29% Fuscaldo 23/56 - 41% 18/36 - 50% 5/20- 25% Cetraro 35/73 - 48% 21/39 - 54% 14/34 - 41% Bonifati 18/40 - 45% 10/24 - 42% 8/16 - 50% Sant’Agata 33/65 - 51% 24/36 - 67% 9/29 - 31% Belvedere 125/281 - 44% 77/149 - 52% 19/59 - 32% Diamante 48/130 - 37% 29/71 - 41% Buonvicino 25/54 - 46% 15/31 - 48% 10/23 - 43% Maierà 22/56 - 39% 14/28 - 50% 8/28 - 28% Grisolia 10/27 - 37% 5/8 - 62% 5/19 - 26% S. Maria 28/70 - 40% 14/30 - 46% 14/40 - 35% Scalea 39/91 - 43% 29/51 - 57% 10/40 - 25% Praia-Tortora 29/52 - 56% 22/31 - 71% 7/21 - 33% Verbicaro 15/25 - 60% 11/18 - 61% 4/7 - 57% S.Pignata ed altri Screening ultrasonografico del nodulo tiroideo in un'area costiera dell'Italia meridionale Giornale Italiano di Ecografia N° 1 - 2000

Note di Epidemiologia-2 Il carcinoma tiroideo differenziato costituisce circa l’1% dei tumori maligni umani ed è la più frequente neoplasia endocrina. Frequenza simile al mieloma, al carcinoma dell’esofago della laringe e del collo dell’utero, doppia rispetto al m. di Hodgkin Circa il 5% dei noduli tiroidei solidi sono maligni. Meno dell’1% dei noduli cistici senza componente solida sono maligni. I noduli tiroidei sono 4 volte più frequenti nelle donne che negli uomini. Il carcinoma è 2-3 volte più frequente nelle donne La probabilità che un nodulo tiroideo sia maligno è più alta negli uomini che nelle donne

Ecografia - Indicazioni Pazienti ad alto rischio (familiarità per k tiroideo, MEN2, esposizione a radiazioni) Pazienti con nodulo tiroideo palpabile Pazienti con adenopatie cervicali AACE.com for Guidelines-March, 2007

Ecografia – Non indicata Come screening del carcinoma tiroideo nella popolazione generale Pazienti con tiroide normale alla palpazione e basso rischio di carcinoma tiroideo AACE.com for Guidelines-March, 2007

Ecografia – Utilità Ricerca dei noduli in pazienti ad alto rischio e con esame clinico negativo Predire quali noduli hanno alto rischio di essere maligni Ecografia come guida per il prelievo citologico

Ecografia – Valutazione del nodulo Le caratteristiche nodulari che vengono valutate sono: il numero, le dimensioni, la forma, l'ecogenicità, la struttura, le calcificazioni, l'alone, i margini, il flusso, le variazioni dimensionali nel tempo. Inoltre, si esaminano i vari livelli linfoghiandolari regionali.

CRITERI ECO COLOR DOPPLER DI “SOSPETTA” MALIGNITA’ Microcalcificazioni Margini irregolari Ipervascolarizzazione Ipoecogenicità Assenza di alone periferico Crescita più orizzontale che verticale Ecostruttura solida Nodulo singolo ? Nodulo >10 mm ? Invasione della capsula Linfonoadenomegalie loco-regionali Score 4-5 con Elastosonografia

Segni ecografici: MICROCALCIFICAZIONI Sensibilità: 30-60% Specificità: 85-95% AACE.com for Guidelines-March, 2007

Segni ecografici: MARGINI Sensibilità: 55-75% Specificità: 83-85% AACE.com for Guidelines-March, 2007 Margini irregolari:

Segni ecografici: VASCOLARIZZAZIONE 5 caratteristiche vascolari: assenza di vascolarizzazione; flusso esclusivamente perinodulare; flusso perinodulare ≥ flusso centrale; flusso centrale > flusso periferico; flusso esclusivamente centrale. Vascolarizzazione solo o prevalentemente intranodulare predittiva di malignità L’RI è sensibilmente più elevato nei noduli maligni rispetto agli altri noduli Chammas MC Thyroid nodules: evaluation with power Doppler and duplex Doppler ultrasound. Otolaryngol Head Neck Surg.  2005

Segni ecografici: VASCOLARIZZAZIONE Nodulo non vascolarizzato

Segni ecografici: VASCOLARIZZAZIONE Esclusivamente perinodulare Prevalentemente perinodulare

Segni ecografici: VASCOLARIZZAZIONE flusso centrale > flusso periferico Esclusivamente centrale

Segni ecografici: VASCOLARIZZAZIONE Vascolarizzazione intranodulare caotica - K papillifero

Segni ecografici: VASCOLARIZZAZIONE Nodulo caldo benigno

Segni ecografici: ECOGENICITA’ I noduli ipoecogeni hanno maggiore probabilità di essere maligni rispetto ai noduli isoecogeni od iperecogeni Nodule Cancer Hypoechoic 7% Isoechoic 2,8% Hyperechoic 0,4% Total (6135) 4,6% Cappelli ed altri - Q J Med 2007

Segni ecografici: ALONE L’assenza di alone ipoecogeno periferico è predittivo di malignità Alone assente Alone assente/ Microcalcificazioni 20/30-67% CA 17/72-24% NB Eur J Endocrinol. 1998-Rago T. ed altri, Un. Pisa 8/30-27% CA 5/72-7% NB Eur J Endocrinol. 1998-Rago T. ed altri, Un. Pisa

Segni ecografici: ALONE Con alone benigno Senza alone maligno Senza alone benigno

Segni ecografici: MORFOLOGIA Forma sferica del nodulo è predittiva di malignità Esame citologico su 993 noduli solidi: 18% di carcinomi in noduli di forma sferica 5% in noduli di forma ovoidale L/C>2,5: 100% predittivo di benignità ___________________________________________________ Rapporto diametro anteroposteriore/diametro trasverso ≥ 1 è predittivo di malignità Esame citologico su 7455 noduli: Nel 76% dei noduli maligni e 40% dei noduli benigni A/T ≥ 1 (p<0,001) Alexander EK ed altri Thyroid nodule shape and prediction of malignancy Thyroid. 2004 Nov;14 Carlo Cappelli ed altri Thyroid nodule shape suggests malignancy Eur J Endocrinol.  2006; 155(1):27-31

Segni ecografici: MORFOLOGIA

Segni ecografici: ECOSTRUTTURA I noduli solidi hanno maggiore probabilità di essere maligni rispetto ai noduli a prevalente componente fluida 85% dei carcinomi sono solidi 12% ecostruttura mista 3% cistici Lin JD, Huang BY. Comparison of the results of diagnosis and treatment between solid and cystic well-differentiated thyroid carcinomas. Thyroid. 1998;8:661-666.

Segni ecografici: NODULO SINGOLO Il nodulo singolo ha una maggiore probabilità di essere maligno rispetto a un nodulo in GMN? Il numero di noduli non ha valore predittivo: la diffusa convinzione che la presenza di noduli multipli riduca la probabilità di neoplasia è stata contraddetta dalla recente letteratura Kunreuther E, Orcutt J, Benson CB, et al. Prevalence and distribution of carcinoma in the uninodular and multinodular goiter. Presented at the 76th Annual Meeting of the American Thyroid Association, Vancouver, British Columbia, Canada, September 29‑October 3,2004

Segni ecografici: DIMENSIONI 1 I noduli < 1 cm hanno minore probabilità di essere maligni? “Nodule size is not predictive of malignancy” Appetecchia M, Solivetti FM The association of colour flow Doppler sonography and conventional ultrasonography improves the diagnosis of thyroid carcinoma. Regina Elena-Roma - Horm Res. 2006- Horm Res. 2006 ------------ Nam-Goong IS, Kim HY, Gong G, et al. Ultrasonography-guided fine-needle aspiration of thyroid incidentaloma: correlation with pathological findings. Clin Endocrinol (Oxf). 2004 ---------- Kim EK, Park CS, Chung WY, et al. New sonographic criteria for recommending fine-needle aspiration biopsy of nonpalpable solid nodules of the thyroid. AJR Am J Roentgenol. 2002 Papini E, Guglielmi R, Bianchini A, et al. Risk of malignancy in non-palpable thyroid nodules: predictive value of ultrasound and color-Doppler features. J Clin Endocrinol Metab. 2002

Segni ecografici: DIMENSIONI Carcinoma papillare

Segni ecografici: DIMENSIONI 2 I noduli > 4 cm hanno maggiore probabilità di essere maligni? Nei noduli tiroidei con diametro ≥ 4 cm l’incidenza del carcinoma è alta con alto tasso di falsi negativi all’esame citologico. I noduli tiroidei con diametro ≥ 4 cm dovrebbero essere considerati per una lobectomia diagnostica indipendentemente dai risultati della FNAB McCoy KL, Jabbour N, Ogilvie JB, Ohori NP, Carty SE, Yim JH. The incidence of cancer and rate of false-negative cytology in thyroid nodules greater than or equal to 4 cm in size. Surgery. 2007

Segni ecografici: INVASIONE L’estensione di una lesione ipoecogena irregolare oltre la capsula tiroidea, l’invasione dei muscoli pretiroidei, la crescita extracapsulare posteriore e l’infiltrazione del nervo ricorrente sono segni che richiedono immediato esame citologico AACE/AME Task Force on Thyroid Nodules Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2006

Segni ecografici: INVASIONE

Segni ecografici: LINFONODI La presenza di linfonodi cervicali ingranditi è un elemento di alto sospetto di malignità di un nodulo tiroideo Un linfonodo ingrandito può essere il solo segno di Carcinoma tiroideo Carcinoma papillare: 36% ML su 8029 adulti Carcinoma follicolare: 17% ML su 1540 Practice Guidelines NCCN in Oncology – v.2.2007

Segni ecografici: LINFONODI Nodulo Linfonodo

Segni ecografici: ASSOCIAZIONE L’ipoecogenicità + uno dei primi 3 caratteri sospetti (microcalcificazioni, margini irregolari, ipervascolarizzazione intranodulare caotica) indicano che un nodulo è ad alto rischio di essere un carcinoma. La presenza di almeno 2 criteri US sospetti identificano molte lesioni neoplastiche della tiroide (87-93% dei casi) AACE/AME Task Force on Thyroid Nodules Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2006

Segni ecografici: ASSOCIAZIONE

Segni ecografici predittivi di malignità ELASTOGRAFIA L’elastografia è una nuova tecnica che impiega gli ultrasuoni per misurare la rigidità dei tessuti ed è stata applicata per differenziare i noduli benigni da quelli maligni

Segni ecografici predittivi di malignità ELASTOGRAFIA Totale 92 Score BN 61 CA 31 P Sensibilità Specificità 1-3 1 <0.0001 97% 100% 4-5 30 T. Rago, F. Santini M. Scutari, A. Pinchera, P. Vitti. Elastography: New developments in ultrasound for predicting malignancy in thyroid nodules. J Clin Endocrin Metab. June 5, 2007

In 17/19 (89%) pazienti affetti da CM: Ipoecogeno ECO COLOR DOPPLER E CARCINOMA MIDOLLARE In 17/19 (89%) pazienti affetti da CM: Ipoecogeno Con microcalcificazioni Senza alone ipoecogeno periferico (I tre segni erano presenti solo nel 6% dei controlli) Flusso intranodulare nel 79% Flusso perinodulare nel 50% Saller B ed altri Exp Clin Endocrinol Diabetes - 2002

Agoaspirato-FNA L’agoaspirato con ago sottile è l’unica indagine in grado di fornire una diagnosi di natura pre-operatoria con elevato grado di accuratezza Sensibilità: 65-99% Specificità: 72-100% Falsi negativi: <2% Accuratezza: fino al 95%

Agoaspirato-FNA: TECNICA Dopo avere disinfettato la cute del collo, si inserisce, sotto controllo ecografico, un ago di tipo spinale sottile (25G). Con l'ecografo si segue il percorso dell'ago e si controlla che la punta abbia raggiunto la parte del nodulo che si vuole analizzare. Si toglie il mandrino, si esegue un movimento di su e giù con l’ago e si detrae (tecnica per capillarità). Il contenuto viene spruzzato su dei vetrini, quindi strisciato e fissato. I vetrini asciutti vengono poi inviati al Citopatologo. Noi eseguiamo la tecnica con aspirazione solo se con la tecnica per capillarità non si ottiene materiale sufficiente Numero di prelievi variabile da 2 a 4.

Agoaspirato-FNA: INDICAZIONI Tutti i noduli in pazienti con storia di irradiazione del collo o storia familiare di CMT o MEN2 Tutti i noduli ipoecogeni > 10 mm con margini irregolari, o spots vascolari intranodulari caotici, o diametro antero-posteriore > del diametro trasverso, o con microcalcificazioni Crescita extracapsulare del nodulo o linfonodi cervicali anormali indipendentemente dalle dimensioni del nodulo Noduli ad ecostruttura complessa (FNAB su parte solida dopo drenaggio della componente fluida) AACE.com for Guidelines-March, 2007

Agoaspirato-FNA: GMN Si esegue US-FNA solo nei noduli con caratteri ecografici sospetti Se nessun nodulo ha caratteri sospetti si aspira solo il nodulo prevalente Se TSH basso si esegue Scintigrafia e FNA solo su noduli freddi con caratteri sospetti Cooper DS et al. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid -2006

Νo US-FNA I micronoduli (<1 cm) comportano un rischio molto basso di morbilità anche se maligni e dovrebbero essere sottoposti a FNAC solo in presenza di segni US sospetti o storia personale di rischio. CONSENSUS STATEMENT European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium European Journal of Endocrinology, 2006

Society of the European Journal of Endocrinology 2006

AACE/AME Task Force on Thyroid Nodules Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2006;12(No. 1)

AACE/AME Task Force on Thyroid Nodules Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2006;12(No. 1)

FNA: DUBBI E’ indicato l’agoaspirato in noduli di 1-4 cm di diametro senza caratteri eco color Doppler predittivi di malignità in pazienti non a rischio clinico ????

Sveglia! Chi ha dormito, ma è comunque interessato all’argomento, può trovare questa relazione nel sito sotto indicato http://www.webalice.it/saveriopignata A chi è rimasto sveglio: GRAZIE PER L’ATTENZIONE!