Mitic Award 2013 Medtronic Italian best Case Award Trattamento combinato EVAR + TEVAR con tecnica chimney + snorkel in sandwich technique per duplice malattia aneurismatica toracica ed addominale Speaker: Dr. Federico Barbui Azienda ULSS 18 REGIONE VENETO UOC di Chirurgia Vascolare Ospedale S.M. della Misericordia - ROVIGO

Pz di 80 aa con ATA e AAA bilobato IUXTArenale ICTUS 2009 tabagismo 1 Dislipidemia Ipertensione arteriosa Ipertrofia prostatica 2 Neoplasia sin. Ureterovescicale T1G1N0 (RESEZIONE TRANSURETRALE con POSIZIONAMENTO DI TUTORE URETERALE -giugno2012) 3 ANEURISMA AORTA TORACICA 5 cm sacciforme poco sopra lo iato diaframmatico ANEURISMA AORTA ADDOMINALE iuxtarenale senza colletto prossimale, doppio bulging con diametri di 7 cm e 6 cm PROGRAMMA : Intervento in un unico tempo

Indagini pre-operatorie Ecocardiogramma da stress FE Vsx 66.5% Coronarografia : Coronarie indenni Spirometria : FEV1=1.54 (Pletismografia non valutabile per scarsa collaborazione ) Ecococolordoppler TSA : stenosi 20 % al bulbo carotideo bilaterali Creatininemia pre operatoria 1,24 mg/dl Nefroangiofotoscintigrafia renale sequenziale DTPA-TC 99m (NAFS) GFR ml/min % = 67% a dx, 33% a sx Rivalutazione Urologica per definizione delle prospettive terapeutiche : Escluso un intervento di nefroureterectomia e resezione vescicale parziale, solo follow up endoscopico.

ANGIOTAC PREOPERATORIA

ANGIOTAC preoperatoria

3° STEP : Chimney Snorkel Sandwich 1 ° step :TEVAR 2° STEP : EVAR 3° STEP : Chimney Snorkel Sandwich IMPIANTO in Aorta Toracica di VALIANT3232C150TEE EMBOLIZZAZIONE DELLA SACCA CON COILS COOK 20-20 E 10-10 INSERIMENTO DA SIN DEL CORPO PROTESICO ENDURANT ENBF2816C145EE INGAGGIO A.RENALE SINISTRA E POSIZIONAMENTO ADVANTA 6x38mm CONTROLAT. LEG ENLW1620C95EE ED ESTENSIONE ILIACA SINISTRA ELNW1620C80EE INGAGGIO da a. femorale di A.RENALE DESTRA E POSIZIONAMENTO VIABAHN (6F ) PAJ061502 “a snorkel” TUBO AORTICO ENDURANT ENTF 3232C70EE Rilascio Viabahn renale destra e stent ADVANTA 6 X 38 mm (7 F) in RENALE SIN. ESTENSIONE SU RENALE SIN CON ADVANTA 7 X 22 mm (7 F) CUFFIA AORTICA ENDURANT ENCF3232C45EE

4° STEP : Endobanding (Embolizzazione sacche aneurismatiche) EMBOLIZZAZIONE CON COILS COOK 10-10 E 20-20 GLUBRAN 1 CC E LIPIODOL MISCELATI ATTRAVERSO CATETERE MICROPROWLER 0.21 Colla di Fibrina TISSEEL (22 cc)

ANGIOGRAFIA FINALE : NON EVIDENZA DI ENDOLEAK - ART ANGIOGRAFIA FINALE : NON EVIDENZA DI ENDOLEAK - ART. IPOGASTRICA SINISTRA NON OPACIZZATA 1 TEVAR EMBOLIZZAZIONE SACCA TORACICA 2 IMPIANTO ADDOMINALE POSIZIONAMENTO di PROTESI RICOPERTE in RENALE SIN. via BRACHIALE e RENALE DX via FEMORALE 3 COMPLETAMENTO DELL’ APPOGGIO PROSSIMALE CON TUBO RETTO E CUFFIA ENDURANT ENDOBANDING TEMPO TOTALE INTERVENTO 8H

Decorso post operatorio : Canalizzazione intestinale regolare Lieve rialzo della creatininemia con normalizzazione alla dimissione 1.17 mg/ml ) Nessun deficit neurologico. Dimissione in settima giornta P.O.

Valutazione funzionalità renale pre e post impianto PREINTERVENTO POSTINTERVENTO creatininemia 1.24 mg/dl 1.67 mg/dl 2°giorn. PO 1.17 mg/dl 7°giorn.PO 1.33 mg/dl a 6 mesi NAFS GFR ml/min (%) 43,5 (tot) DX 67 - SIN 33 45,6 DX 58 - SIN 42 A 6 mesi

SCINTIGRAFIA RENALE PRE OPERATORIA A 6 MESI

Controllo TAC post impianto a 60 gg

CONTROLLO TAC a 6 mesi

conclusioni La procedura di esclusione endovascolare toracica (15 cm) ed addominale abbinata ad una procedura snorkel e chimney con SANDWICH nella stessa seduta non presenta a nostro giudizio controindicazioni a condizione che sia effettuato un adeguato monitoraggio della pressione liquorale intra e postoperatorio nelle prime 72 h .

conclusioni La tecnica chimney e snorkel o periscope con una sandwich technique (CHIMPS) associata ad un’ embolizzazione della sacca aneurismatica con coils , glubran + lipiodol e colla di fibrina (Tecnica dell’ Endobanding) appare proponibile nel trattamento di aneurismi aortici addominali con colletto prossimale corto o inesistente in pazienti ad alto rischio chirurgico .