Obesità infantile Teresa Arrigo Dipartimento di Scienze Pediatriche Mediche e Chirugiche Obesità infantile Teresa Arrigo Palmi 22 novembre 2008

Lancet 360: 473-482; 2002

Sovrappeso e obesità: la situazione dei bambini italiani fotografata da OKkio alla SALUTE

Predictive value (PV) of childhood obesity for obesity in early adulthood (J Nutr 1998) Author Measure Age Age at follow-up PV Mossberg (1989) >2 SD wt/ht 0-16 y 40-56 y 47% Stark et al (1981) wt/ht >130% 7 y males 26 y 42% 7 y females 64% Freedman et al (1987) Wt/ht >85% 2-14 y 10-22 y 43%

Obesità e salute Mortalita’ American Cancer Society Study of 750,000 Men and Women 2.5 Digestive and Pulmonary Disease Cardiovascular and Gallbladder Disease Diabetes Mellitus 2.0   Mortality Ratio 1.5         1.0     Very Low Very High Moderate Low Moderate High  Men Women 20 25 30 35 40  BMI Reprinted from Gray. Med Clin North Am. 1989;73(1):1-13, .

Lancet 360: 473-482; 2002

Risk of mortality among males and females overweight during their high school years (Adapted from MUST et al. ,1992) J Nutr 128: 411-414;1998 Cause of death Relative risk (95% CL) Males Females All causes 1.8 (1.2-2.7)* 1.0 (0.6-1.6) Coronary heart disease 2.3 (1.4-4.1)* 0.8 (0.3-2.1) Atherosclerotic cerebrovascular disease 13.2 (1.6-108.0)* 0.4 (0.1-1.8) Colorectal cancer 9.1 (1.1-77.5) 1.0 (0.1-7.0) Breast cancer NA 0.9 (0.2-3.8) *p < 0.01. NA= not applicable

Peso reale - Peso ideale x 100/ ECCESSO PONDERALE Peso reale - Peso ideale x 100/ peso ideale EP di grado lieve: 20-40% EP “ “ medio: 40-60% EP “ “ elevato: >60%

Indice di massa corporea (BMI) BMI = peso (kg)/ statura (m2) Sovrappeso= BMI >90° centile per sesso ed età Obesità = BMI >95° centile

Percentili della pressione arteriosa P e d i a t r i a Percentili della pressione arteriosa

Parametri auxologici Peso Altezza B.M.I. = Circonferenza addominale P e d i a t r i a Età (anni) BMI (Kg/mq) Maschi Femmine Peso Percentili per il peso Altezza Percentili per l’altezza Peso (Kg) Altezza (m)2 B.M.I. = Circonferenza addominale (cm) Età (anni) Circonferenza addominale

Plicometria Metodica con problemi di accuratezza e riproducibilità (operatore dipendente) Plica > 85° centile degli standard x sesso ed età = obesità

Circonferenza vita

Valutazione della composizione corporea e della distribuzione del tessuto adiposo Bioimpedenziometria Circonferenze e diametri: circonferenza vita Correla con il tessuto adiposo addominale e rappresenta una misura clinicamente accettabile per la determinazione del tessuto adiposo addominale Rischio elevato: femmine >88 cm; maschi >102 cm W/H Rischio elevato: femmine >0.8 cm; maschi >1.0 diametro sagittale Ecografia del tessuto adiposo Dexa TAC L4-L5 Adapted from Clinical guidelines. National Heart, Lung, and Blood Institute

Valutazione anamnestica Anamnesi familiare Sovrappeso/obesità nel gentilizio Patologie cardiovascolari Dislipidemie Diabete tipo 2 Ipertensione Gotta Tireopatie Anamnesi ponderale Peso e lunghezza alla nascita Età di insorgenza obesità e progressione Bilancio energetico - Fabbisogno calorico - Anamnesi alimentare Indagine psicologica (genitori separati, convivenza con i nonni, lutti o incidenti gravi) Inattività fisica protratta Anamnesi farmacologica

Anamnesi farmacologica Beta-bloccanti Estroprogestinici Corticosteroidi Insulina Antistaminici Ciproeptadina Antiepilettici (valproato, carbamazepina)

Sviluppo psicomotorio Sviluppo sessuale VALUTAZIONE CLINICA Piede piatto? Ginocchia valghe? Acantosi? Strie perlacee? Strie rubre? Gibbo? Pseudomicropene? Pseudoginecomastia? Visus Udito Sviluppo psicomotorio Sviluppo sessuale

CLASSIFICAZIONE DELL’OBESITA’ Obesità essenziale - Obesità associata a sindromi genetiche Mutazioni puntiformi Sindromi mendeliane Ipercorticosurrenalismo Pseudoipoparatiroidismo Iperinsulinismo primario - Obesità da endocrinopatie - Obesità da lesioni ipotalamiche Infezioni, tumori, traumi, Malformazioni vascolari

CRITERI DI DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE Obesità esogena Obesità endocrina/ genetica Familiarità Frequente Infrequente Altezza Normale > 50° p Spesso < 50° p Età ossea Normale o Talvolta ritardata Pressione arteriosa Normale Normale o Sviluppo psicomotorio Normale Spesso ritardato alterazioni fisiche Assenti Presenti

Obesità genetica Nell’uomo Nell’animale deficit di leptina db/db fat Montague et al., Nature 387:903-908, 1997 Farooqui et al., NEJM 341:879-884 1998 Ozata et al., JCEM 85:3686-3695, 1999 deficit gene POMC mutazione gene Proconvertasi 1 mutazione gene recettore MC4 forme poligeniche Nell’animale db/db fat ob/ob tub agouti mogano MC4r  Ach M3 fa/fa cp topi ratti

Sindromi associate ad obesità: quando sospettarle Altri casi familiari simili Esordio dell’obesità molto precoce Appetito vorace e scarsa sensibilità alla dieta, anche se rigorosamente praticata Associazione con note dismorfiche e/o alterazioni dello sviluppo psicomotorio, del visus o dell’udito, altre malformazioni d’organo

Obesità sindromica Sindrome di Labhart Prader Willi obesità generalizzata, bassa statura, carenza di GH, acromicria, ipoplasia metacarpale, ipotonia muscolare, ipogonadismo primitivo, ritardo mentale Sindrome di Lawrence-Moon-Bardet-Biedl obesità generalizzata, polidattilia, ipogonadismo primitivo Sindrome di Alström obesità tronculare, ipogonadismo maschile, QI normale Sindrome di Cohen obesità tronculare, anomalie craniofacciali, ipotonia muscolare, pubertà ritardata Sindrome di Carpenter obesità tronculare, anomalie craniofacciali, poli-sindattilia, ginocchio valgo, ipogonadismo secondario

Sindrome di Alstrom

Sindrome di Bardet-Biedl

Sindrome di PRADER-WILLI Ridotti movimenti nella vita fetale Ritardo mentale,disturbi comportamentali. obesità, fame insaziabile, ipogenitalismo Causata da alterazione 15q11-q13 (delezioni, disomia uniparentale, difetti del centro di imprinting, riarrangiamenti)

Obesità ipotalamica Craniofaringiomi Sindrome di Frölich Cisti Sarcoidosi Leucemie Istiocitosi X Encefaliti Ipertensione endocranica Neoplasie e lesioni interessanti il nucleo ventromediale

Obesità endocrina Sindrome di Cushing Ipotiroidismo Ipogonadismo Deficit di GH Sindrome dell’ovaio policistico Iperinsulinismo organico

Principali caratteristiche epidemiologiche Sindrome di Cushing : Principali caratteristiche epidemiologiche e cliniche in età pediatrica Costituisce meno dell’1% delle cause di obesità infantile Anche le forme iatrogene sono rare Fra le patologie organiche quella meno infrequente è l’adenoma ACTH-secernente Assenza di familiarità Esordio dell’obesità molto tardivo Pressochè costante un grave rallentamento della crescita, accompagnato talora da rallentamento dell’età ossea Più incostanti altre manifestazioni tradizionalmente riportate come tipiche ( gibbo di bufalo, strie cutanee)

Medical mystery answer: male infant with unusual weight gain and rash. Seven months of age. His weight was 8450 g, and his blood pressure was elevated, at 114/52 mm Hg. What is the diagnosis? New Engl J Med , 10 march 2005

Pseudoipoparatiroidismo Bassa statura,anomalie della mano, faccia tonda, ritardo mentale, cataratta, calcificazioni ectopiche Ipocalcemia, iperfosforemia con riassorbimento tubulare di fosfati aumentato e elevati livelli di PTH in soggetti con normale funzione renale. I pazienti occasionalmente possono essere anche normocalcemici

Steatosi e resistenza insulinica Con quali meccanismi l’obesità determina insulinoresistenza? Acidi grassi Steatosi e resistenza insulinica Infarcimento muscolare e resistenza insulinica Distruzione delle Beta cellule pancreatiche Dal grasso addominale Ridotta produzione di insulina Fatty acid metabolism and insulin secretion in pancreatic beta cells GC Yaney Diabetologia Vol 46, N10 October 2003 Pag: 1297 - 1312

Pediatric Diabetes 2003; 4:174-209

DEFINIZIONE BIOCHIMICA Incapacità dell’insulina plasmatica di favorire adeguatamente l’utilizzazione del glucosio periferico, di eliminare il glucosio epatico e di inibire la fuoriuscita delle VLDL. DEFINIZIONE BIOCHIMICA Livelli di insulina basale superiori a 15 μU/ml, o picco insulinemico post-OGTT maggiore di 150 μU/ml e/o maggiore di 75 μU/ml a 120’.

HOMA QUICKI VN < 4 VN > 0,30 Glucosio 0’ (mmol/l) x Ins 0 min (μU/ml) 22,5 QUICKI VN > 0,30 1 log (ins 0 min) + log (glu 0 min)

Pediatrics 2000;105;671-680

EPIDEMIOLOGIA ATTUALE DEL DIABETE DI TIPO 2 IN ETA’ EVOLUTIVA Costituisce il 20-30 % circa delle forme di diabete nell’adolescente L’età di esordio è mediamente fra 12 e 14 anni (in coincidenza con l’aumento dell’insulino-resistenza tipico della pubertà) Il sesso più colpito è quello femminile (1.6:1) Il 96 % dei giovani colpiti hanno un BMI > 85° percentile L’86 % hanno un’ acanthosis nigricans Il 30 % hanno un’ipertensione arteriosa Tutti questi dati sottolineano la stretta correlazione fra diabete di tipo 2 ed obesità (considerato che acanthosis nigricans ed ipertensione sono spesso una conseguenza dell’obesità)

Bogalusa Heart Study 1 Età prepubere Adolescenza Pubertà L’obesità compare prima e determina successivamente insulinoresistenza e iperlipemia OBESITA’ INSULINORESISTENZA IPERLIPIDEMIA 1 Metabolism 2003; 52: 443-450

Criteri per la diagnosi di sindrome metabolica* *3 citeri su 5

Aterosclerosi coronarica SINDROME METABOLICA Ipertensione Basso rapporto HDL/LDL Ipertrigliceridemia Obesità a prevalenza addominale Resistenza periferica all’insulina Iperinsulinismo compensatorio Diabete Mellito Tipo 2 Aterosclerosi coronarica

Prevalence of a metabolic syndrome phenotype in adolescents Cook S et al, Arch Pediatr Adolesc Med. 157, 821, 2003 Prevalenza della sindrome metabolica 4.2% ( 6.1% M e 2.1% F) Prevalenza della sindrome metabolica nei soggetti con BMI > 95% : 28.7% PERCENTUALI DI PAZIENTI vs NUMERO DEI FATTORI DI RISCHIO % pazienti

FATTORI ASSOCIATI CON MALATTIA CARDIOVASCOLARE Fattori genetici: Fattori ambientali Elevati livelli di LDL (VLDL, lipoproteine) - Diete ricche di grassi Ridotti livelli di HDL - Fumo Elevati livelli di pressione arteriosa - Bassi livelli di antiossidanti Storia familiare - Mancata attività fisica Diabete e obesità Livelli elevati di fattori dell’emostasi Sesso (maschile) S. metaboliche (s. di Prader-Willi, di Bardet-Biedl, di Alstrom-Hallgren, di Cohen)

La steato-epatite non alcolica (NAFLD) rappresenta una conseguenza metabolica dell’obesità e si caratterizza per: Elevazione ALT sieriche Iperecogenicità epatica agli ultrasuoni Steatosi micro e/o macrovescicolare e fibrosi periportale all’istologia

% di bambini con elevati livelli di ALT ** Peso normale * Sovrappeso % di bambini con elevati livelli di ALT ** Obesi P= 0.1 * ETA’ (ANNI) * P < 0.05 ** P < 0.01 J Pediatr 136: 727-33, 2000

Variations in % IBW and in serum levels of ALT in obese children J Pediatr 136: 739-43, 2000

Funzione tiroidea Arch Dis Child 2002;87:320-3 T3, T4 e TSH risultano aumentati rispetto ai controlli normopeso T3, T4 diminuiscono dopo dimagramento, ma non il TSH Tali alterazioni non necessitano di terapia Arch Dis Child 2002;87:320-3 La disfunzione dell’asse ipofiso-tiroidea non è associata ad aumento degli Ab tiroide o carenza iodica Horm Res 2000;54;14-9

OBESITY AND PUBERTY Obese children were younger, taller and had more advanced bone maturation than nonobese children of similar pubertal stage, confirming the accelerated bone maturation and relatively earlier puberty in obese children. The link bewteen body weight and timing of pubertal events has been documented. Kein KO et al .JCEM 83; 3469-75;1998

Puberty and prenatal growth Molecular and Cellular Endocrinology 254–255 (2006) 22–25

Sovrappeso e obesità: la situazione dei bambini italiani fotografata da OKkio alla SALUTE

L’alimentazione degli italiani è ricca in grassi, per l’aumentato consumo di prodotti alimentari a contenuto “mascherato” di lipidi/grassi quali : snacks biscotti e prodotti da forno formaggi frutta secca (dati ISTAT sui Consumi delle Famiglie)

Stima dei fabbisogni energetici giornalieri per Kg di peso in bambini da 0 a 3 anni Età (mesi) Kcal/Kg 1 115 3 100 6-36 96 Stima dei fabbisogni energetici dei bambini e adolescenti di età compresa tra i 3 e 18 anni (Kcal/Kg) ( LARN 1996) Età (anni) Maschi Femmine 3.5 94 90 4.5 90 87 5.5 87 84 6.5 84 79 7.5 79 73 8.5 73 66 9.5 68 59 10-12 61 53 13-15 50 42 16-17 44 39 18 43 39

STILE DI VITA: LA TELEVISIONE Il rischio di sovrappeso/obesità aumenta del 6% per ogni ora passata davanti alla TV (media italiana 3-4 ore) Assenza di movimento Consumo di alimenti ipercalorici ad alto valore nutrizionale Fattori di rischio aggiuntivi: N. di TV in casa TV in camera da letto TV dove si mangia

Televisione e frequenza di spot pubblicitari totali Bambini che guardano programmi tv loro dedicati per 2ore/die, in Italia hanno guardato circa 25.000 spot/anno ItalianSociety ofPediatrics, 2000 Bambini che guardano programmi tv loro dedicati per 2ore/die, negli USA hanno guardato circa: 22.000 spot/anno durante gli anni ‘70 Choates, 1975 40.000 spot/anno durante gli anni ‘90 Kunkel, 2001

Linee guida: L.A.R.N. Ripartizione corretta delle fonti energetiche nell’alimentazione umana secondo le linee guida : 55-60% CARBOIDRATI 25-30% LIPIDI 12-15% PROTIDI 1 colazione 20% Spuntino 5% Pranzo 35% Merenda 5% Cena 35%

Nessun alimento in assoluto fa male…… ….è sempre soltanto un problema di quantità

Correzione stile di vita Frazionamento dei pasti Condividere con i figli orari e modi mangiare Separare il momento del pasto da altre attività Evitare di acquistare cibi proibiti Porre in tavola solo quello che si deve mangiare Servirsi di una sola porzione Ingerire piccole quantità di cibo e masticare a lungo Non usare il cibo come ricompensa o punizione

OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO Calo ponderale lento (0.5-1 Kg/mese) Mantenimento della crescita in altezza Modifica di abitudini alimentari Incentivazione degli atteggiamenti attivi Coinvolgimento della famiglia nel supporto Avvicinamento al peso ideale entro 2 anni Assenza di ricaduta a distanza di 5 anni Limitare al massimo il fenomeno del “drop-out”

Gestione dell’attività fisica 1. Praticare attività ludiche di movimento e attività sportive con le seguenti caratteristiche: a) piacevoli b) compatibili con lo studio c) regolari e di durata 2. Aumentare le attività fisiche “semplici”: a) camminare a piedi b) non prendere l’ascensore c) aiutare nelle faccende domestiche 3. Ridurre le attività sedentarie: a) andare in auto b) guardare la TV c) giocare con i videogiochi d) “oziare” sul divano

ALCUNE RACCOMANDAZIONI: Identificare i soggetti a rischio (storia familiare, condizioni ambientali…). Calcolare periodicamente BMI. Incoraggiare allattamento protratto al seno. Consigliare modelli nutrizionali adeguati. Incoraggiare regolare attività fisica. Riconoscere e monitorare i fattori di rischio per malattia cardio-vascolare. Pediatrics 112, 424,2003

Lancet, 360: 473-82, 2002

The majority of studies were short-term The majority of studies were short-term. Studies that focused on combining dietary and physical activity approaches did not significantly improve BMI, but some studies that focused on dietary or physical activity approaches showed a small but positive impact on BMI status. We recommend that stakeholders (families, school environments,and others) be included in the decision making regarding the potential strategies to be implemented, and that a sustained strategy to bring about supportive environments and behaviour change in physical activity, sedentariness and healthier food choices is likely to make more of a positive impact than the interventions identified in this review.

Grazie per l'attenzione