Sessione I Le complicanze immediate e precoci: strategie di prevenzione, diagnosi precoce e trattamento appropriato secondo i principi della Evidence Based Medicine. I dati della letteratura scientifica a confronto con casi clinici reali. LE COMPLICANZE RARE E POTENZIALMENTE FATALI.

GLI ACCESSI VENOSI CENTRALI: TECNICHE DI IMPIANTO E COMPLICANZE Complicanze immediate/precociComplicanze immediate/precoci –legate all’impianto Complicanze tardiveComplicanze tardive –legate alla gestione

Complicanze immediate/precoci Frequenti (> 0.5 %)Frequenti (> 0.5 %) –pneumotorace –malposizione della punta del catetere –puntura arteriosa accidentale –punture ripetute - insuccesso Rare (< 0.5%)Rare (< 0.5%)

Frequenza delle complicanze precoci della cannulazione venosa centrale (frequenti)

Frequenza delle complicanze precoci della cannulazione venosa centrale potenzialmente fatali

Può essere provocata sia dalla guida a J che dal catetere venoso; in genere indica una penetrazione eccessiva nelle camere cardiache destre, con stimolazione del nodo del seno atriale o di focolai ectopici aritmogeni. L’aritmia è una complicanza immediata potenzialmente fatale, se non riconosciuta. Nell’esperienza personale si è verificata in 4 casi su oltre 3500 impianti eseguiti.

PREVENZIONE DELL’EMBOLIA GASSOSA ATTENZIONE AI PAZIENTI DEFEDATI-CACHETTICI IMPIEGO DI AGHI CON CALIBRI SOTTILI TRENDELEMBURG MANOVRA DI VALSALVA-APNEA OSTRUZIONE DIGITALE DELL’INTRODUTTORE – DILATATORE PRIMA DI AVANZARE IL CATETERE

TRATTAMENTO IN EMERGENZA DELL’EMBOLIA GASSOSA TRENDELEMBURG SPINTO + DECUBITO LATERALE DESTRO ASPIRAZIONE MANUALE DAL CVC MONITORAGGIO CON TEE (ARIA RACCOLTA NELLE CAVITA’ CARDIACHE) SOSTEGNO DI CIRCOLO (PLASMA-EXPANDERS, AMINE) SUPPORTO FUNZIONI VITALI

Puntura arteriosa accidentale Puntura arteriosa semplice (complicanza banale e frequente) vs vs Puntura arteriosa con complicanze emorragiche (RARE: tipicamente in pazienti piastrinopenici): ematoma, emotorace, emopericardio, emomediastino

Puntura arteriosa accidentale Trattamento: Nella maggior parte dei casi, semplice compressione - seguita da nuovo tentativo (eventualmente: altro approccio omolaterale) RISCHIO: dilatazione del tramite con j-wire in arteria. Se succede, meglio lasciare il j-wire e comprimere, mantenendo il repere per eventuale riparazione chirurgica (eccezionale).

Washington University Clinical Series (ED Whitman, Curr Probl Surg, 1997)

University of Essen Clinical Series (HJ Kock, Worl J Surg, 1998)

IATROGENIC CATHETER-RELATED CARDIAC TAMPONADE: A CASE REPORT OF FATAL HYDROPERICARDIUM FOLLOWING SUBCUTANEOUS IMPLANTATION OF A CHEMOTHERAPEUTIC INJECTION PORT J Forensic Sci 2003; 48: Shields LB, Hunsaker DM, Hunsaker JC 3rd Office of the Chief Medical Examiner, and Dept of Pathology, University of Louisville....Failure to implant and monitor the device with a radiograph following placement, according to manufacturer’s guidelines and accepted standards of medical practice were causally related to an unusual complication namely, perforation of the right cardiac ventricle by the catheter tip, resulting in sudden unexpected cardiac death.

Relazione fra n. tentativi, % di successo e complicanze della cannulazione venosa centrale trans-succlavia (R Boyd, Am J Surg 1996) cannulazione venosa centrale trans-succlavia (R Boyd, Am J Surg 1996) n. tentativi * * * * * tasso complicanze

Tecniche per minimizzare le complicanze dell’impianto - “Six T” Tank them upTank them up Tone them downTone them down Turn them downTurn them down Talk to themTalk to them Take your timeTake your time Take an X rayTake an X ray

CONCLUSIONI - 1 : La minimizzazione delle complicanze della cannulazione venosa centrale per via percutanea impone la collaborazione tra chi impianta e chi utilizza il sistema a vari livelli:La minimizzazione delle complicanze della cannulazione venosa centrale per via percutanea impone la collaborazione tra chi impianta e chi utilizza il sistema a vari livelli: corretta indicazionecorretta indicazione (paziente giusto - sistema giusto - al momento giusto) scelta dell’accesso più appropriato (first safety)scelta dell’accesso più appropriato (first safety) preparazione del pazientepreparazione del paziente programma di gestione delle complicanzeprogramma di gestione delle complicanze

CONCLUSIONI - 2 : molte osservazioni della letteratura non sono più validemolte osservazioni della letteratura non sono più valide i materiali sono in continua evoluzionei materiali sono in continua evoluzione abbondano le segnalazioni aneddotiche di complicanzeabbondano le segnalazioni aneddotiche di complicanze (per lo più rare) e le presentazioni di casistiche retrospettive (per lo più rare) e le presentazioni di casistiche retrospettive vi sono pochissimi studi clinici di qualità (Rct’s) finalizzati vi sono pochissimi studi clinici di qualità (Rct’s) finalizzati ad ottenere risposte su quesiti clinici rilevanti (clinical ad ottenere risposte su quesiti clinici rilevanti (clinical outcomes, costi, impatto sulla qualità di vita, outcomes, costi, impatto sulla qualità di vita, specialmente in oncologia ) specialmente in oncologia )