Storm aritmico: strategie preventive e terapeutiche Dr A. De Simone

Storm aritmico Eifling M. Texas Heart Institute Journal 2011;38:11-21

Storm aritmico:incidenza e prognosi L’incidenza dello storm aritmico varia a seconda delle popolazioni di pazienti studiate. Interessa il 10-20% di pz portatori di AICD Interessa pz con infarto miocardico acuto o con pregresso infarto miocardico Interessa pz con sindromi aritmogene congenite L’incidenza nei portatori di AICD è più alta per pz con indicazione per prevenzione secondaria (20% contro il 4%) Eifling M. Texas Heart Institute Journal 2011;38:11-21

Storm aritmico

Lo storm Elettrico è più spesso triggerato da una Tachicardia Ventricolare monomorfa la quale è espressione di un rientro dovuto ad un substrato elettrofisiologico che può triggerare e sostenere uno storm aritmico nella maggioranza dei casi. Ciò può spiegare l’alta prevalenza di SE nei pazienti con scompenso cardiaco in cui un rimodellamento cardiaco postischemico o idiopatico può favorire vie di rientro attorno a cicatrici o ad altre barriere anatomiche. Tachicardie ventricolari Polimorfe e/o fibrillazioni ventricolari sono cause meno frequenti di SE, spesso associate ad un’ischemia miocardica acuta

storm aritmico con TV trattate con ATP AICD Storm aritmico trattato con solo atp

FV e ES

FV e TV Storm con fv e tv

La meta analisi suggerisce alcune variabili per identificare pz a più alto rischio di es: bassa FE, impianto aicd in prevenzione secondaria, VT come tachicardia clinica ed uso di farmaci IC

Prognosi di SE Aumento di 3.15 volte del rischio di morrtalità se presente uno SE 13 Di 560 lavori avevano le caratteristiche necessarie per metaanalisi. Aumento di 3 volte del rischio di mortalita’ se presente un ES

Prognosi di SE La presenza di un precedente episodio di vt/vf , con successivo episodio di SE aumentava la mortalità di 2.5 volte Nel gruppo di pz con precedente episodio di vt/vf un episodio di es aumentava la mortalità di 2,5 volte

Prognosi di se Il rischio di morte era 3,3 volte più alto per i pz che non avevano avuto vt/vf ed in cui lo Storm aritmico era la prima manifestazione aritmica Il rischio di morte era più alto (3.3 volte) per i pz che non avevano mai avuto vt/vf ed in cui l’es era la prima manifestazione aritmica

Prognosi di ES Endpoint composito più alto di 3.4 volte per mortalità, trapianto ed ospedalizzazioni a causa di scompenso cardiaco acuto o shock cardiogeno Non solo aumento della mortalità generale, ma aumento del rischio di trapianto cardiaco ed ospedalizzazioni per scompenso cardiaco o shock cardiogeno

Prognosi di SE End-point composito: L’assenza di un precedente episodio di vf/vt prima di uno SE aumentava il rischio di 5.4 volte

Pacifico A. JACC 1999

Gasperini M. Am H J 2008

Storm aritmico

Terapia acuta di es Sorajja D. JBR 2015:20-34

Terapia cronica Sorajja D. JBR 2015:20-34

Terapia elettrica: la CRT

CRT migliora la mortalità e riduce il numero di ricoveri Questa diapositiva illustra il miglioramento della mortalità e del numero di ricoveri ottenuto con CRT e CRT-D, che va ad aggiungersi a quello già ottenuto con la OPT. Il disegno degli studi precedenti non era finalizzato a valutare l’impatto della terapia sulla mortalità e sui ricoveri. COMPANION e CARE-HF erano i due principali studi randomizzati e controllati che hanno valutato questo aspetto. Studio di estensione CARE-HF: lo studio è stato esteso per valutare l’impatto sulla mortalità in un periodo più lungo. Messaggi chiave CRT e CRT-D riducono i tassi combinati di mortalità e ricoveri per tutte le cause rispetto alla sola terapia medica ottimale. CRT-D riduce la mortalità per tutte le cause rispetto alla sola terapia medica ottimale. CRT sembra ridurre il contributo dell’IC alla mortalità in questa popolazione di pazienti. Nota I risultati degli studi COMPANION CARE-HF non vanno messi a confronto. Si ritiene che la popolazione CARE-HF sia esposta a un rischio notevolmente più basso rispetto a quella COMPANION (ad es. nel gruppo di controllo COMPANION la mortalità totale a 1 anno è di 19,3% rispetto al 12% nel gruppo di controllo CARE-HF).

The MADIT Family of Clinical Trials Continuing the legacy of landmark MADIT clinical trials in CRM MADIT (196 patients) MADIT II (1232 patients) MADIT-CRT (1820 patients) Clinical Question: Can prophylactic implantable cardioverter defibrillator (ICD) therapy dramatically improve survival when compared to conventional medical therapy alone? Size: 196 patients in the U.S. Endpoint: All-cause mortality. Key Finding: Use of ICDs resulted in a 54% reduction in the mortality rate in the defibrillator group as compared to the conventional medical therapy group. (p value: 0.009) Clinical Question: Can heart attack survivors with impaired heart function (EF≤30%), and no other risk stratification, benefit from ICD therapy versus conventional therapy alone? Size: 1200 patients from 76 sites in the U.S. Endpoint: All-cause mortality. Key Finding: Use of ICDs resulted in a 31% reduction in the risk of death in heart attack survivors (p value: 0.016). Observation: HF hospitalizations for more than 25% of the patients. Clinical Question: Does early intervention with CRT-D slow the progression of heart failure in high-risk patients* with mild heart failure* when compared to ICD-only therapy? Size: 1820 patients at 110 centers in 14 countries Endpoint: All-cause mortality OR first heart failure event. Key finding: CRT-D therapy is associated with a significant 34% reduction in death or first HF event when compared to ICD therapy alone (p value: 0.001) Going back to the main subject of this presentation: the MADIT-CRT trial is part of the MADIT landmark trial family: first there was MADIT in 1996, then MADIT II in 2002 and now we have the final results of the newest addition to the family: MADIT-CRT. * Notes: “mild heart failure” refers to NYHA Class I and II HF patients; “high-risk” defined as EF ≤30%; QRS ≥130ms

MADIT-CRT – Inclusion Criteria Ischemic Cardiomyopathy: NYHA I + II in the last three months or Non-ischemic Cardiomyopathy: NYHA II in the last three months and LVEF ≤ 30% QRS-duration ≥ 130 ms (LBBB and RBBB) Optimal Pharmacologic Therapy: beta-blocker (> 3 months), ACE-Inhibitor or ATR-Blocker (> 1 month), diuretics Sinus rhythm at inclusion, PR < 250 ms For this randomized trial, the authors determined a number of strict but realistic inclusion criteria. These include ischemic patients NYHA I-II and non-ischemic patients NHYA II with a low ejection fraction and large QRS in a predetermined clinical context. Moss AJ, Brown MW, Cannom DS, et al.. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2005;10(4)(Suppl):34-43.

Confronto fra pz con ICD versus CRT Confronto fra pz con ICD versus CRT. Osservata frequenza del 7% versus =0.7% di storm elettrico.

Gasparini M Am H J 2008 L’ES è più frequente in prevenzione secondaria e nelle forme non ischemiche. I pz senza ES hanno a 12 mesi una FE significativamente più alta con classe NYHA più bassa. Inoltre hanno prognosi migliore con riduzione di mortalità e scompesno

Terapia SE: ruolo della CRT La CRT migliora l’emodinamica riducendo la dissincronia ventricolare con conseguente aumento di FE, di capacità funzionale e di stabilizzazione dell’instabilità elettrica. E’ inoltre possibile una soppressione del meccanismo aritmico da CRT dovuto alla preeccitazione dell’area di conduzione lenta responsabile del rientro (Kowal RC HeartRhytm 2004)

Altro modo di fare terapia è una giusta programmazione

Ablazione transcatetere

Dall’11 marzo a fine aprile assenza di TV

End point: tempo a trapianto e/o morte End point: tempo a trapianto e/o morte. La popolazione ablata complessivamente aveva un 70% di probabilità di sopravvivenza al trapianto o alla morte, co mplessivamente, che corrisponde con 70 di probabilità di non recidiva

Qui si nota la differenza in termini di probabilità sopravvivenza a trapianto o alla morte se si sottopone il pz all’ablazione

Caratteristiche dei pz

Carattteristiche procedurali

Vanno decisamente peggio i pz con fe sotto il 30 per cento con recidive di vt

Così come vanno peggio i pz con classe nyha avanzata e recidive di tv