Discussione/Conclusione Blocco paravertebrale continuo in Chirurgia Toracica due tecniche a confronto, approccio classico versus intercostale periferico: nostra esperienza Della Gatta O.*, Gazzerro G.*, Della Gatta D.**, Guarino C.**, Rea G.***, Curcio C.°, Salvi R.°, Casazza D.°, Amore D.°, Bergaminelli C.° *UOC Anestesia e TIPO: Dir.: A.Corcione **UOC Broncologia: Dir.: D. Turco ***UOC Dipartimento Servizi Diagnostici e generali: Dir.: M. Muto °UOC Chirurgia Toracica: Dir.: C. Curcio Ospedali dei Colli - Monaldi - Napoli Obiettivo Il Blocco Paravertebrale Continuo (BPVC) è una tecnica efficace e sicura per il controllo del dolore post-toracotomia in Chirurgia Toracica nel post-operatorio; nel nostro studio abbiamo posto a confronto due diverse tecniche di posizionamento nello spazio paravertebrale del cateterino: la prima mediante un approccio classico, sagittale paramediano, con ago di Tuohy oltre il processo trasverso toracico (T4) e la seconda mediante approccio intercostale periferico VI - X spazio. E’ stata, quindi, valutata l’efficacia delle procedure nel controllo del dolore nel post-operatorio. 22 pazienti, di età tra 27 e 78 anni, in due gruppi, ASA 2-3, in anestesia generale e in decubito laterale, da sottoporre a VATS lobectomy o Toracotomia in open, sono stati randomizzati per ricevere BPVC. Nel gruppo A e B, in decubito laterale, prima del taglio cute, per via percutanea mediante ago di Tuohy, veniva rilasciata single dose di Levo- bupivacaina 0,5% 10ml a T4 e T8. Poi, nel gruppo A, per il BPVC, approccio classico, veniva inserito a T4 un catetere per infusione continua, prima del taglio cute, mentre nel gruppo B, a fine intervento, mediante approccio intercostale periferico, veniva inserito catetere per infusione continua lungo l’arco medio della VIa costa. Tale procedura veniva effettuata sotto visione endoscopica, mediante ago di Tuohy per via percutanea indirizzato posteriormente verso lo spazio paravertebrale. Nei due gruppi, vedi tabella, l’infusione continua era di 7ml/h Levo-bupivacaina 0.125% a 0,1 mL/kg-1/h-1 mediante elastomero. L’analgesia sistemica con elastomero 3ml/h (300mg tramadolo + 100 mg di ranitidina + 100mg metoclopramide + 52ml fisiologica), iniziata prima della incisione chirurgica, veniva mantenuta per 72 ore in ambedue i gruppi. Nel post-operatorio, nelle prime 48 ore VAS, VRS, tosse, spirometria, dose rescue, hanno permesso di valutare il controllo del dolore, mentre TC spirale od esame ecografico, di verificare l’individuazione corretta dello spazio paravertebrale con relativo posizionamento del catetere. Nei due gruppi VAS e VRS tra O-3; tosse e movimenti validi; in 4 casi del gruppo A dose rescue di Ketorolac 30mg. La spirometria, nel post-operatorio, a 24- 48-ore, ha dato un valore di FEV1 con differenza significativa tra le medie osservate al test «t» di Student (p=0,04). La TC spirale, con ricostruzioni multiplanari, ha evidenziato il decorso del cateterino, che, nel gruppo B, è più lineare, lungo l’arcata costale, verso lo spazio paravertebrale.(Fig 4) Fig 1.2.3. Approccio classico Fig 4.5. Approccio periferico Le due tecniche a confronto hanno mostrato un buon controllo del dolore post-toracotomia senza complicanze clinicamente significative; minore dose rescue nel gruppo B assieme a dati spirometrici migliori, come da grafico, ascrivibili alla posizione distesa e lineare del catetere nello spazio intercostale, con migliore diffusione dell’anestetico locale verso lo spazio paravertebrale lungo l’arcata costale(1,2). Nell’accesso sagittale del gruppo A, può verificarsi una dislocazione nell’inserimento del catetere con conseguente dispersione dell’anestetico locale al di fuori dello spazio paravertebrale e minore copertura analgesica, da qui il controllo radiologico (Fig 1,3,4,5) o ecografico (Fig 2). L’impiego degli ultrasuoni nell’esecuzione del blocco paravertebrale secondo l’approccio classico risulta utile ai fini dell’apprendimento della tecnica(3) ed assicura certo la corretta individuazione dello spazio con somministrazione single dose di anestetico locale, ma non garantisce, una volta inserito il cateterino, la sua diffusione nello spazio senza dispersione.   Tabella Grafico Eng J, Sabanathan S. Site of action of continuous extrapleural intercostal nerve block Ann Thorac Surg 1991;51:387-9 2. King K, Chelly JE. Paravertebral blocks: the evolution of a standard of care Anesth. news March 2012; 38 (3): 33-39 3. Helwani MA, Saied NN, Asaad B et al: The current role of ultrasound use in teaching regional anesthesia: a survey of residency programs in United States Pain Med. vol 13 Issue 10 pg 1342- 1346 October 2012 P020 Materiali e Metodi Risultati Discussione/Conclusione Gruppo A Gruppo B 1. CN m 62a 59Kg Open Lobectomia Sup Sin    SG f 65a 57kg VATS Lobectomia Sup Sin 2.  LG m 73a 74Kg Open Lobectomia Inf Sin  MD m 72a 72Kg Open Lobectomia Sup Dx 3. GG m 68a 72Kg Open Pneumonectomia Sin  GN m 61a 98Kg VATS Lobectomia Sup Sin 4. MG f 29a 75Kg VATS Lobectomia Inf SIn  FG f 67a 90Kg VATS Lobectomia Inf Dx 5. CA m 78a 70Kg VATS Lingulectomia  NS m 63a 98Kg Open Lobectomia Inf Sin 6. PL m 64a Kg 98 Open Pleurectomia + Decort. Dx  RG f 65a 47Kg VATS Lobectomia Inf Dx 7. LM m 76a 54Kg VATS Lobectomia Sup Dx_  NC m 74a 65Kg VATS Lobectomia Inf Dx 8. FL m 65a 65Kg Open Esplorativa Sin  VAE m 27a 70Kg VATS Bullect. Lobo Sup Dx 9. CAN m 70a 92Kg Open Lobectomia media  RAA f 55a 47Kg VATS Lobectomia Inf Sin 10. CM m 72a 49Kg Open Lobectomia Sup Sin  DFR f 49a 53Kg VATS Lobectomia Inf Dx 11. DCM f 51a 120Kg VATS Lobectomia Sup Sin  AMR f 54° 45Kg VATS Lobectomia Inf Sin p<0,05 Bibliografia