Spedali Civili Brescia INFEZIONI E MALATTIE REUMATICHE Magritte – Gli amanti Matteo Filippini UO di Reumatologia e Immunologia Clinica Spedali Civili Brescia

I PROTAGONISTI BATTERI VIRUS OLIGO- o MONOARTRITE POLIARTRITE COLONIZZAZIONE = insediamento del microrganismo senza danno tissutale MALATTIA INFETTIVA = insediamento del microrganismo con danno tissutale

FAMIGLIA DEGLI HERPES VIRUS VIRUS E BATTERI NON SONO SEMPRE CAUSA DI MALATTIE INFETTIVE (ACUTE o CRONICHE) CONVIVIAMO CON BATTERI! FLORA BATTERICA Oltre 500 specie diverse, utili in quanto: favoriscono la digestione; producono vitamine; ostacolano l’insediamento di specie patogene. Alte vie aeree Intestino Cute Vagina Gran parte dei microorganismi responsabili di artrite sono già presenti nel nostro organismo; altri non lo sono. CONVIVIAMO CON VIRUS! Virus ubiquitari che residuano in forma silente nel nostro organismo. Talvolta possono dare infezioni ricorrenti o croniche. FAMIGLIA DEGLI HERPES VIRUS

“SOFFRO DI REUMATISMI” !? REUMATICO SIGNIFICA CHE E’ DI PASSAGGIO—IN REAKTA’ NOI SAPPIAMO CHE UNA BUONA FETTA DI QUESTE PATOLOGIE SONO CRONICHE…E PER UNO SCRITTORE POTEVA RISULTARE SCONTATO UN INCURVAMENTO DEL RACHIDE E PER UN RIVOLUZIONARIO DOLORI ARTICOLARI… G. GARIBALDI - AR JAMES JOYCE - SPA CHE GUEVARA - GOTTA

TEOREMA DELLE INFEZIONI GENESI ARTRITE ACUTA ARTRITE IN REMISSIONE RIACUTIZ-ZAZIONE LA REMISSIONE E’ CON I FARMACI IMMUNOSOPPRESSORI 1 1I 1II 1V

LE INFEZIONI POSSONO ESSERE CAUSA DI ARTRITE? 1 LE INFEZIONI POSSONO ESSERE CAUSA DI ARTRITE? ARTRITE REUMATOIDE ARTRITE PSORIASICA SPONDILITE ANCHILOSANTE ARTRITI REATTIVE (batteriche) ARTRITI PARA-INFETTIVE (virali) REUMATISMO ARTICOLARE ACUTO BORRELLIOSI DI LYME (HCV) ARTRITI SETTICHE

ARTRITI SETTICHE Evento raro (prevalenza 1/10000), in cui il batterio colonizza l’articolazione Nel 75% dei casi il batterio raggiunge l’articolazione attraverso il torrente circolatorio monoartrite severa Impotenza funzionale febbre brividi

Necessaria una rapida terapia antibiotica mirata e drenaggio dell’articolazione (ospedalizzazione) PREVENIRE E’ MEGLIO CHE CURARE … Ruolo del medico Profilassi antibiotica in caso di interventi chirurgici; Asepsi in corso di interventi chirurgici ed infiltrazioni articolari Terapia acuta: Vancomicina 30mg/kg in due somministrazioni al giorno (copre i Gram pos, compresi i MRSA); Cefalosporine (Rocefin 1g x2) per i Gram neg. Per la profilassi chirurgica oramai è noto come sia sufficiente una terapia antibiotica 1 ora prima dell’intervento. Ruolo del paziente Non trascurare infezioni (p. es. cutanee o odontoiatriche), soprattutto in soggetti anziani, con comorbidità (diabete mellito) o in corso di terapie immunosoppressive.

ARTRITI REATTIVE (batteriche) ARTRITI PARA-INFETTIVE (virali) REUMATISMO ARTICOLARE ACUTO BORRELLIOSI DI LYME (HCV) SISTEMA IMMUNITARIO Evento non raro (oltre il 3% della popolazione), in cui il microorganismo non colonizza l’articolazione

QUADRO CLINICO POLIMORFO ARTICOLAZIONI (OLIGOARTRITE o POLIARTRITE); TENDINI ED ENTESI; CUTE; OCCHIO; CUORE

Ruolo del medico Ruolo del paziente ANTIBIOTICI PER RAA, MALATTIA DI LYME, UROARTRITI TERAPIA SINTOMATICA (FANS O CORTICOSTEROIDI A BASSO DOSAGGIO) Generalmente la terapia dura pochi giorni/settimane con risoluzione del quadro clinico. Un caso a parte il RAA (profilassi secondaria). La puntura di zecca non richiede di per sé una terapia antibiotica sistemica (disinfezione e copertura antitetanica è sufficiente). L’antibiotico è necessario quando si osserva l’eritema migrante (entro 40 giorni). Profilassi secondaria nel RAA (per 5aa/21° se non segni di cardiopatia; per 10aa/40° se segni di cardiopatia) Ruolo del medico Terapia acuta: RAA (amoxixillina 1x2 per 10 giorni consecutivi; oppure Azitromicina 500mg 1 cpr il primo giorno; poi 250mg per altri 4 giorni); da eseguire anche in caso di non faringite acuta; Uroartriti (Doxiciclina 100mg 1x2 per 10 giorni consecutivi); Lyme (Doxiciclina 100 1x2 per 10 giorni consecutivi; Cefalosporine im per le fasi avanzate). Ruolo del paziente Non trascurare infezioni, in particolare quelle del tratto uro-genitale; ricorrere a terapia antibiotica in caso di recidiva di faringite (paziente con RAA)

LE INFEZIONI POSSONO ESSERE CAUSA DI ARTRITE? NON L’ARTRITE REUMATOIDE si Le artriti croniche sono AUTOIMMUNI; la causa che le scatena non è nota. Per le artriti in cui sono coinvolti batteri/virus direttamente o indirettamente la terapia mirata (antibiotici o anti-virali) spesso risolve definitivamente l’artrite!

1I LE INFEZIONI POSSONO RIATTIVARE UNA MALATTIA REUMATICA STABILE? E’ esperienza comune che una banale sindrome influenzale si associ ad una sintomatologia articolare (artralgie diffuse) BATTERI PATOGENI E VIRUS (malattie infettive) Attivazione del sistema immunitario AUTOIMMUNITA’ In teoria dovrebbe esserci una SPECIFICITA’ di risposta … Botticelli – ritratto di giovane

…in realtà gli agenti infettivi possono favorire l’autoimmunità!

LE INFEZIONI POSSONO RIATTIVARE UNA MALATTIA REUMATICA STABILE? si Nella maggior parte dei casi è richiesto una transitoria terapia sintomatica (FANS o corticosteroidi a basso dosaggio)

1II LE INFEZIONI SONO PIU’ FREQUENTI IN CHI E’ AFFETTO DA MALATTIA REUMATICA? ATTIVITA’ DI MALATTIA RISPOSTA IMMUNITARIA AUTOIMMUNITA’ Più la patologia è aggressiva e più il sistema immunitario è focalizzato in senso autoimmunitario Generalmente la risposta immunitaria è meno efficiente in pazienti con: > numero di articolazioni tumefatte e dolenti; > indici di flogosi (VES, PCR)

TERAPIA IMMUNOSOPPRESSIVA CICLOFOSFAMIDE MICOFENOLATO MOFETILE CORTICOSTEROIDI AD ALTO DOSAGGIO CICLOSPORINA AZATIOPRINA CORTICOSTEROIDI A MEDIO DOSAGGIO METHOTREXATE A MEDIO-ALTO DOSAGGIO FARMACI BIOLOGICI CORTICOSTEROIDI A BASSO DOSAGGIO (<5mg/die) PLAQUENIL METHOTREXATE A BASSO DOSAGGIO SULFASALAZINA Non tutti i farmaci immunosoppressori sono uguali!

si IN TEORIA… IN REALTA’… LE INFEZIONI SONO PIU’ FREQUENTI IN CHI E’ AFFETTO DA MALATTIA REUMATICA? si IN TEORIA… IN REALTA’… Una adeguata gestione della terapia in corso ed una rapida remissione della patologia non espone il paziente a particolari rischi infettivi

1V I VACCINI POSSONO ESSERE UTILI AL PAZIENTE CON MALATTIA REUMATICA? IL VACCINO E’ EFFICACE COME PREVISTO? L’efficacia è stata principalmente valutata come titolo della sieroconcersione Methotrexate  dati contrastanti Anti-TNF  dati contrastanti Idrossoclorochina  sicuro MMF, azatioprina  ridotta risposta Abatacept  risposta ridotta Rituximab  risposta ridotta con qualche eccezione (per es tetano) Tocilizumab  pochi dati, rassicuranti Il principale fattore limitante è la terapia in atto!

SICUREZZA LEGATA ALLA IMMUNIZZAZIONE ATTIVA ADIUVANTI ANTIGENI CONSERVANTI VACCINO ATTIVAZIONE IMMUNITA’ INNATA PROTEZIONE DELL’ANTIGENE E TRASFERIMENTO AI LINFONODI STIMOLAZIONE IMMUNITA’ SPECIFICA POSSIBILI REAZIONI ALLERGICHE Rarissime le segnalazioni di induzione/riattivazione di malattie autoimmuni

SICUREZZA LEGATA AL TIPO DI VACCINO VACCINO A VIRUS VIVO VACCINO A VIRUS INATTIVATO/RICOMBINANTE VARICELLA INFLUENZALE FEBBRE GIALLA PNEUMOCOCCO TIFO (PER OS) EPATITE B MORBILLO TETANO POLIOMELITE PAPILLOMA VIRUS HAEMOPHILUS INFLUENTIAE B CORTICOSTEROIDI > 20mg/die CICLOFOSFAMIDE MICOFENOLATO FARMACI BIOLOGICI (anti-TNF, Rituximab, Tocilixumab, Abatacept) CICLOSPORINA A

I VACCINI POSSONO ESSERE UTILI AL PAZIENTE CON MALATTIA REUMATICA? si i vaccini a virus vivo non vanno somministrati in pazienti in corso di terapia immunosoppressiva (a meno che non siano immunomodulanti); è possibile dopo una sospensione di 3-6 mesi. la risposta è talvolta ridotta, anche se si mantiene comunque nell’ambito di un titolo protettivo. prima di vaccinare un soggetto con patologia autoimmune si potrebbe dosare il titolo anticorpale, per valutarne l’effettiva necessità.

GRAZIE PER L’ATTENZIONE De Chirico - Ettore e Andromaca GRAZIE PER L’ATTENZIONE