Progetto Formazione Triage modello LAZIO: Sperimentazione nuova scheda GIPSE dott.ssa Anna S.Guzzo DEA Policlinico Umberto 1° Università “La Sapienza” Roma 16 febbraio 2005 ASP Lazio

Obiettivi L’obiettivo principale del Triage è quello di stabilire la priorità di accesso alla visita medica in Pronto Soccorso per garantire tempestiva assistenza a pazienti emergenti/urgenti e porre in essere manovre salva-vita. Il Triage è un processo decisionale complesso e dinamico che necessita di più strumenti, tutti concorrenti all’attribuzione del codice colore: sintomi riferiti dal paziente, anamnesi infermieristica mirata, valutazione dei parametri di vitali, intuito ed esperienza/formazione in area critica, utilizzo di protocolli.

COMPITI GENERALI DELL’INFERMIERE DI TRIAGE Accogliere il paziente ed i familiari in maniera empatica Effettuare una rapida valutazione dell’aspetto generale del paziente (cosiddetta “valutazione sulla porta”) Registrare i dati rilevati Assegnare il codice colore seguendo i protocolli Applicare i protocolli previsti (percorsi) per la gestione dei pazienti in base al codice colore o al sintomo principale

COMPITI GENERALI DELL’INFERMIERE DI TRIAGE Informare i pazienti/parenti del codice colore attribuito, delle procedure attivate e delle eventuali attese. Rivalutare i pazienti in attesa Istruire il paziente e/o i parenti a comunicare all’infermiere di Triage ogni variazione dello stato clinico. Scegliere in caso di arrivo contemporaneo di più urgenze quale abbia priorità di accesso.

IL PROCESSO DI TRIAGE: (O VALUTAZIONE DI TRIAGE) NEI PRONTO SOCCORSI CON ACCESSI NUMEROSI LA VALUTAZIONE DI TRIAGE RICHIEDE : Attenzione !!! Mai dare un giudizio di priorità minore basandosi soltanto sulla prima valutazione. VELOCITA’ ABILITA’

Fasi del Triage Valutazione sulla porta Anamnesi mirata Rilevazione dei parametri vitali e breve esame mirato Attribuzione del codice colore Rivalutazione

Valutazione sulla porta IL TRIAGE INIZIA OSSERVANDO IL PAZIENTE ALL’INGRESSO DEL P.S. ! TALE FASE ANCHE CHIAMATA “Colpo d’occhio” DEVE ESSERE ESEGUITA RAPIDAMENTE , IN QUANTO L’ INFERMIERE DEVE IDENTIFICARE I PAZIENTI LE CUI CONDIZIONI RICHIEDONO INTERVENTI IMMEDIATI.

Valutazione “sulla porta” Aspetto generale A = pervietà delle vie aeree; B = respiro; C = circolo; D = deficit neurologici o alterazioni dello stato di coscienza

Valutazione “sulla porta” A rumori respiratori, difficoltà a parlare; B cianosi, pallore, tachipnea, bradipnea, apnea, utilizzo muscoli accessori, sibili e rantoli; C pallore, rossore, evidente emorragia; D alterazione della coscienza, incapacità a riconoscere i familiari, ridotta interazione con l’ambiente, tono muscolare flaccido o iperreattivo etc.

ANAMNESI MIRATA Consiste in una breve raccolta di informazioni sul motivo dell’accesso in PS attraverso una breve intervista rivolta al paziente, ai familiari o agli accompagnatori. E’ necessario individuare il sintomo/problema principale, la presenza di sintomi associati, patologie concomitanti e/o pregresse, allergie, vaccinazioni, farmaci assunti, etc.

Consigli per l’intervista RACCOGLIERE INFORMAZIONI CIRCA: circostanze dell’evento e inizio insorgenza sintomi descrizione del problema e localizzazione dinamica del trauma progressione dei sintomi dall’insorgenza fino all’arrivo in p.s. trattamento effettuato prima dell’arrivo al p.s. ed esito

Valutazione del dolore “ Motivo più comune degli accessi in P.S. “ Per effettuare una valutazione veloce può essere utilizzata la scala “ P – Q – R – S –T ”

Valutazione del dolore P : provocato / alleviato Cosa ha scatenato il dolore? Cosa lo fa migliorare o peggiorare? Cosa stava facendo quando è iniziato? Q: qualità Che tipo di dolore avverte?

Valutazione del dolore R: irradiazione / regione interessata Mi indica la zona dove ha dolore? Quanto è grande l’ area interessata? Il dolore si estende in qualche altra parte? S: gravità Quanto è intenso il dolore? In una scala da 0 a 10 , dove 0 è assenza di dolore e 10 è il massimo dolore, dove si si colloca il suo?

Valutazione del dolore Come definisce il suo dolore ? (Utilizzare scala verbale: nessuno,tollerabile, moderato, insopportabile , grave.) T: tempo Quando è iniziato? E’ costante o intermittente?

Rilevazione parametri vitali ed esame fisico mirato Pressione arteriosa PA Frequenza cardiaca FC Frequenza respiratoria FR Temperatura corporea TC Saturazione in ossigeno Sat O2 Glasgow Coma Scale GCS

Parametri vitali minacciosi P.A. : sistolica < 90 o > 180-220 mmHg diastolica > 120-130 mmHg F.C. < 40-50 o > 120-200 battiti/minuto F.R. < 10 o > 29-34 atti/minuto G.C.S. < 12-13 SaO2 < 86-92% T.C. < 35 o > 39-41 °C

Attribuzione del codice colore Codice Rosso: accesso immediato Codice Giallo: accesso entro 10-15 min Codice Verde: accesso entro 30-60 min Codice Bianco: accesso entro 60-120 min

Rivalutazione Codice rosso Codice giallo Codice verde Codice bianco Il triage NON è un processo statico per cui è importante ricordare sempre che le condizioni cliniche dei pazienti in attesa possono variare (migliorare o peggiorare); pertanto la rivalutazione è parte integrante del processo di triage la cui tempistica è in funzione del codice colore assegnato. Codice rosso Codice giallo Codice verde Codice bianco Assistenza continua Ogni 15 minuti Ogni 30 minuti Ogni 60 minuti (a richiesta)

L’INFERMIERE NON DEVE EFFETTUARE UNA DIAGNOSI MEDICA Ricorda.... L’INFERMIERE NON DEVE EFFETTUARE UNA DIAGNOSI MEDICA Ma stabilire una PRIORITA’ di accesso alle cure attraverso un processo decisionale che tenga conto delle condizioni del paziente che accede in pronto soccorso, senza mai lasciarsi influenzare da pregiudizi verso i pazienti basati sulla loro apparenza e/o atteggiamento.

buon lavoro