La Defibrillazione in Età Pediatrica Agata Privitera U. O. C La Defibrillazione in Età Pediatrica Agata Privitera U.O.C. di Cardiologia Pediatrica dir. Prof. Francesco De Luca A.O.U. Policlinico-Vittorio Emanuele Catania

Arresto Cardiaco Definizione: L'arresto cardiaco (A.C.) è una condizione di morte clinica reversibile che, se non adeguatamente trattata, è destinata ad evolvere in morte biologica irreversibile a causa della ipo-ossigenazione cerebrale Obiettività clinica: Perdita di coscienza, Apnea o Gasping e Assenza di polso centrale Incidenza: In età pediatrica è un evento meno frequente rispetto all’adulto, circa un decimo si verifica 1-2 per 100 000 bambini anno

Cause di Arresto Cardiaco Eziopatogenesi In età pediatrica l’arresto è di solito secondario ad una profonda ipossia/asfissia Malattia Respiratoria infezioni, bronchiolite, asma, corpo estraneo Depressione Respiratoria convulsioni avvelenamenti traumi cranici Perdita di Liquidi Emorragia gastroenteriti ustioni Maldistribuzione di Liquidi Shock settico, anafilassi shock cardiogeno Insufficienza circolatoria (Shock) Insufficienza respiratoria Arresto Respiratorio Il ritmo che precede l’arresto è più spesso la Bradicardia Asistolia 70% PEA 20%

Eziopatogenesi: Arresto Cardiaco Primitivo L’arresto per una patologia intrinseca primitiva cardiaca, diversamente dell’adulto, ha una incidenza minore in età pediatrica. Si verifica maggiormente in bambini con: Cardiopatie congenite in fase pre/post operaratoria CMI, CMD malattie cardiache strutturali : Sindrome del QT lungo Sindrome del QT corto Sindrome di Brugada aritmie su base genetica Ipossiemia acuta, Ipotermia, Acidosi, Squilibrio Elettrolitico, Tossici (antidepressivi triciclici, alte dosi di digossina) cause non congenite Il ritmo dell’Arresto primitivo, ad esordio improvviso, è la Fibrillazione ventricolare Tachicardia Ventricolare senza polso

I ritmi cardiaci che caratterizzano L’ARRESTO CARDIACO LINEE GUIDA ERC/AHA 2010 http://www.resuscitationjournal.com http://circ.ahajournals.org/content/122/18_suppl_3/S909 I ritmi cardiaci che caratterizzano L’ARRESTO CARDIACO Non Defibrillabili 90% Asistolia o Bradicardia < 60 bpm senza segni di circolo 70% Assenza di attività elettrica “ventricolare*” e “quindi” meccanica§ * possibile trovare un’attività atriale § essenziale un rapido controllo degli elettrodi, dell’ampiezza del tracciato PEA 20% Attività elettrica organizzata in assenza di attività meccanica “polso” L’ECG presenta un ritmo lento o tachicardico con complessi stretti o larghi Defibrillabili 20% Fibrillazione Ventricolare 7-19% Ritmo caotico, disorganizzato a partenza dai ventricoli; impossibile calcolare la frequenza cardiaca Tachicardia Ventricolare Senza Polso Ritmo regolare a complessi larghi FC 120-400

Le Linee Guida AHA 2005-2010 Raccomandano la defibrillazione anche nella Tachicardia Ventricolare Polimorfa, anche se non presenta segni di arresto, ma è associata a segni di shock (bassa gittata cardiaca, scarsa perfusione) con polsi centrali palpabili deve essere trattata come una FV shock non sincronizzato a dosi di defibrillazione Questo perché la sincronizzazione non riconosce il QRS nella TV polimorfa

Cosa è la defibrillazione? È una depolarizzazione, in asincrono, atta ad annullare l’attività elettrica caotica ed inefficace e consentire la ripresa di un ritmo cardiaco spontaneo organizzato con ripresa di regolari depolarizzazione del miocardio

Tipi di Defibrillatori Defibrillatore manuale Sicuro ed efficace per età neonatale e pediatrica L’operatore decide i Joule da erogare Da avere in strutture ospedaliere coinvolte nella gestione dell’arresto pediatrico Defibrillatore semiautomatico (DAE) Sequenze e Joule da erogare sono pre-impostate riconoscere il ritmo cardiaco segnalare al soccorritore se è indicata l’erogazione di una scarica elettrica, in caso di “ritmo defibrillabile” erogare la scarica elettrica In dotazione ai servizi di soccorso medico d’urgenza Defibrillatore intracardiaco ACC/AHA/ESC 2006 Calasse I Evidenza C - Pz sopravvissuti ad un arresto cardiaco dopo esclusione di cause reversibili e ottimale terapia medica - Pz ad alto rischio sia per morte cardiaca improvvisa o per aritmia ventricolare sostenuta su base genetica (difetti canali ionici o cardiomiopatia) Classe IIa Evidenza B Con aritmie ventricolari sostenute  associate a ridotta (FEVS< del 35%)  e in terapia medica cronica ottimale Defibrillatore indossabile Life-Vest* 2002 approvato da FDA Ponte al defibrillatore impiantabile Consente di valutare il rischio aritmico in paziente a rischio potenziale Prevenzione primaria FEVS < 35% Prima o post cardiochirurgia; recente diagnosi di cardiomiopatia; in pz in lista per trapianto cardiaco ICD contro-indicazione ICD espianto * Se rilevato un ritmo a rischio, il dispositivo avverte il paziente prima di fornire la scarica, permettendo al paziente cosciente di ritardare la stessa. Se il paziente diventa incosciente, il dispositivo rilascia la scarica per il ripristino del ritmo normale

Defibrillazione in età Pediatrica Linee Guida ERC/AHA 2010 e Differenze

Sequenza di eventi nell’arresto Cardiopomonare Linee Guida ERC 2010 La catena rianimatoria della sopravvivenza dell’ERC applicata ai bambini prevede Prevenzione mediante riconoscimento del problema e richiesta di aiuto al SEM Applicazione e quindi conoscenza della sequenza di PBLS Defibrilazione precoce se indicata Un solo Soccorritore Il DAE/defibrillatore manuale vanno collegate al appena disponibile Richiesta di aiuto e di DAE/defibrillatore manuale dopo il 1 minuto di RCP Imediatamente nel caso di arresto testimoniato o pz cardiopatico

Linee Guida ERC e AHA 2010 Le linee guida ERC/AHA 2005 e successive 2010 raccomandano, anche nel bambino, un singolo shock seguiti da due minuti RCP prima di controllare polso e ritmo, invece delle tre scariche consecutive (se necessarie) prima di controllare il polso. Questo perchè: Interruzioni frequenti delle compressione toraciche erano associati a disfunzione miocardica e ridotta sopravvivenza post-rianimatoria Efficacia del primo shock è generalmente superiore al 90%, bassa per gli shock successivi In caso di mancata risposta allo shock è più necessaria la RCP

Correggere cause reversibili Algoritmo Pediatrico ERC per Ritmi Defibrillabili Defibrillatore manuale RCP deve continuate sino all’arrivo di un defibrillatore reperimento di un accesso venoso non deve ritardare la defibrillazione Correggere cause reversibili 4 I) Ipossia 4 T) Tamponamento Ipovolemia Tossici Ipo/iperkaliemia Tromboembolia Ipotermia Tension pneumothorax

Ritmi Defibrillabili Durante RCP e Se il ritmo passa da uno Defibrillabile ad uno NON Defibrillabile passare al protocollo dei ritmi NON Defibrillabili Se la defibrillazione ristabilisce un Ritmo valutare polso e perfusione continuare con le cure Post- Rianimatorie Se FV riprende dopo successo della defibrillazione Nuova RCP e somministrare bolo di Amiodarone  prima della nuova Defibrillazione e continua con Amiodarone in infusione RCP e Defibrillazione devono continuare sino a quando c’è un Ritmo Defibrillabile Solo l’arresto in ritmo NON Defibrillabile per oltre 20 minuti (se neonato 10 minuti) in assenza di causa reversibile, e con RCP in corso costituisce motivo di abbandono della rianimazione

Avvertenze: Sicurezza Ambiente Algoritmo Pediatrico per Ritmi Defibrillabili Defibrillatore semiautomatico DAE Linee Guida ERC/AHA Si Accende il DAE, si applicano le placche e si seguono le istruzioni acustiche/visive Continuare la Sequenza sino a: Arrivo soccorso avanzato Comparsa di respiro spontaneo del bambino Esaurimento del soccorritore Avvertenze: Sicurezza Ambiente Assicurarsi che nessuno tocchi la vittima quando: il DAE sta analizzando il ritmo si preme il pulsante di scarica se presente ritmo defibrillabile Allontanare fonte di O2

Defibrillazione Sicurezza Superfici Bagnate spostare il paziente in superficie asciutta rimuovere abiti bagnati ed asciugare il torace Oggetti Metallici assicurarsi che le placche non siano in contatto con oggetti metallici e medicazioni transdermiche In caso di PM cardiaco posizionare gli elettrodi ad almeno 12 cm Sicurezza astanti: l’operatore è responsabile dei presenti Rischio aritmogenico e danno micardico per erogazione di scarica elettrica a persona sana

Due soccorritori Quando il DAE analizza il Ritmo Quando si deve premere il pulsante di Scarica Ridurre al minimo le interruzioni delle compressioni a max 5s RCP anche durante la carica del defibrillatore manuale. Per Il DAE interruzione della RCP solo:

DAE e Arresto Cardiaco È stata dimostrato: Considerazioni Prima del 2005 erano validi gli orientamenti ERC/AHA 2000: La defibrillazione con DAE poteva avvenire solo se pz > 8 aa Considerazioni In età pediatrica l’arresto cardiaco è causato, prevalentemente da Ritmo “Non Defibrillabile” Importanza era stata data alle manovre di RCP, mentre la conoscenza del ritmo era stato meno enfatizzato rispetto all’adulto Incidenza di F.V. Come causa A.C. fuori dall’ospedale era del 19-24% In questo studio venivano esclusi le morti per SISD In altro studio era del 6-10% In era incluso l’arresto per SISD Smith BT, Ventricular fibrillation in pediatric cardiac arrest. Acad Emerg Med 2006;13:525 Razionale dell’uso del DAE Questo 20% si giova della Defibrillazione unica procedura efficace IL DAE è l'unico strumento disponibile per l'uso di prima risposta dai servizi di soccorso medico d'urgenza È stata dimostrato: Sicurezza ed efficienza nell’analisi e nella diagnosi del ritmo nei bambini Sicurezza ed efficacia nel dosaggio dello shock

DAE e Arresto Cardiaco Considerazioni Incidenza di F.V. Prima del 2005 erano validi gli orientamenti ERC/AHA 2000: La defibrillazione con DAE poteva avvenire solo se pz > 8 aa Considerazioni In età pediatrica l’arresto cardiaco è causato, prevalentemente Ritmo “Non Defibrillabile” Importanza era stata data alle manovre di RCP, mentre la conoscenza del ritmo era stato meno enfatizzato rispetto all’adulto Incidenza di F.V. Come causa A.C. fuori dall’ospedale era del 19-24% In questo studio venivano esclusi le morti per SISD Altro studio l’incidenza era del 6-10% In questo era incluso l’arresto per SISD Smith BT, Ventricular fibrillation in pediatric cardiac arrest. Acad Emerg Med 2006;13:525 Razionale dell’uso del DAE Poiché in caso di FV la defibrillazione precoce è l’unica procedura efficace Questo 20% si giova della defibrillazione precoce IL DAE è l'unico strumento disponibile per l'uso di prima risposta dai servizi di soccorso medico d'urgenza

Trials hanno dimostrato che i DAE sono: Sicurezza ed efficienza nell’analisi e nella diagnosi del ritmo nei bambini Trials hanno dimostrato che i DAE sono: estremamente precisi nell’analisi del ritmo oltre che su paziente adulto anche nel paziente pediatrico molto sensibili e specifici per individuare il ritmo “defibrillabile” della FV Entrambi gli algoritmi (sensibilità, specificità) erano meno sensibili a rilevare il ritmo (molto raro) della TV, ma comunque, abbastanza specifici, non scambiano, altri ritmi “Non defibrillabili” come TV e quindi raccomandare uno shock inappropriato

2. Sicurezza ed efficacia nel dosaggio dello shock somministrare la minima dose efficace, in grado di ripristinare il normale ritmo cardiaco, senza essere essa stessa causa di danno cardiaco possibili complicanze: tachidisritmia danno miocardico Qual è la dose efficace di defibrillazione? Dosaggi maggiori a quelli correntemente usate in ambiente ospedaliero con il defibrillatore manuale (4 J/Kg) hanno defibrillato con successo bambini senza effetti collaterali significativi Una dose di 9J/kg è accettabile, in quanto la defibrillazione è l’unico trattamento efficace per la FV o TV senza polso

Uso DAE nell’arresto pediatrico Linee Guida ERC/AHA DAE e Joule Erogati Energia erogata dai DAE in commercio: DAE con placche per adulti monofasici 300-360J (prima generazione) DAE con placche per adulti bifasici 150-200J (più diffusi) Placche pediatriche bifasici 50 -75J È consigliabile utilizzare quest’ultima opzione per i bambini di età da uno a otto anni, o peso inferiore ai 25 kg e 127 cm di altezza Uso DAE nell’arresto pediatrico Linee Guida ERC/AHA Le L.G. 2005 ribadite dalle L.G. 2010 raccomandano l’uso del DAE nei bambini, in arresto, di età superiore ad un anno di età Utilizzando, se possibile, placche pediatriche nei bambini da 1a 8 anni Se non disponibili, procedere comunque con un DAE per adulti DAE con placche per adulti sono da utilizzare per bambini > 8 anni

Defibrillazione sotto l’anno di età L.G. ERC Quando possibile, preferire un defibrillatore manuale Attualmente non prove sufficienti a sostenere una raccomandazione a favore o contro l'uso del DAE in bambini di età inferiore ad 1 anno. Questo perché a questa età: hanno frequenze così alte che potrebbero essere scambiate con ritmi defibrillabili l’incidenza di ritmi defibrillabili è moto più rara può essere accettato solo se nessuna altra soluzione disponibile in circostanze particolari (cardiopatia congenita) Defibrillazione sotto l’anno di età L.G. AHA

Defibrillatori tipo di onde Il DAE con onda “bifasica esponeziale tronca” rispetto alla monofasica modifica la durata della prima e della seconda fase d’onda in base alla impedenza riscontrata, cioè alla resistenza del corpo, ottimizzando la quantità di energia utilizzata e riducendo il danno miocardico Risultati: DAE e tipo di onde Da 1 a 8 anni i risultati migliori, sono stati ottenuti, in termini di: sopravvivenza a 24 ore, effetti neurologici, e funzione ventricolare, con l’utilizzo di DAE bifasici e dosaggio attenuato in alternativa con DAE bifasici con placche per adulto Questi ultimi anche se con risultati meno ottimali, rispetto al dosaggio attenuato, sono risultati comunque superiori rispetto ai vecchi DAE monofasici a qualsiasi energia utilizzata Defibrillatore manuale preferire shock bifasici  ai monofasici comunque accettabili

Futuro In sperimentazione su animali altre forme d'onda multifasica (trifasica, quadrifasica) dati preliminari suggeriscono che le forme d'onda multifasiche consentono di defibrillare a energie più basse e indurre una minore disfunzione miocardica post-shock In progettazione DAE che rilevano frequenza e profondità delle compressione toraciche che porterebbero a migliorare la RCP

Successo della Defibrillazione Il successo della defibrillazione richiede il passaggio di sufficiente corrente elettrica (ampere), attraverso il cuore L’efficacia della scarica elettrica dipende da: Energia (joule) Erogata Soglia di Defibrillazione Stato metabolico e durata della FV/TV Impedenza (ohm), resistenza al flusso di corrente Dimensioni piastre Conduttività tra piastre e cute Posizione piastre Pressione Piastre Importante per raggiungere il successo della defibrillazione ridurre al minimo l’impedenza

Dimensione Piastre Domande? Qual è il rapporto tra la dimensioni delle placche e impedenza? Più grande è la dimensione della placca, tanto minore sarà l'impedenza Qual è la dimensione ottimale delle placche adesive? La misura più grande, che consente un buon contatto con il torace e una buona separazione tra le due placche adesive minimo 2.5 cm (un pollice) Perché le placche non devono venire mai in contatto tra di loro? Perché si crea cortocircuito e una < quantità di energia attraversa il cuore

Posizione Piastre Domande? Come devono essere posizionati le placche adesive? posizionate in modo tale che il cuore si trovi tra di loro L’ideale è quella anteriore-posteriore. Però è la meno praticata perché interferisce con le manovre di RCP Quando utile la posizione anteriore-posteriore? Quando un bambino da 1 a 8 anni deve essere defibrillato con placche adesive grandi da adulto Qual è la posizione standard delle placche adesive? Una placca adesiva in alto a destra sotto la clavicola, l'altra a sinistra del capezzolo di sinistra, nella linea ascellare anteriore

Quali altri accorgimenti per aumentare l’efficacia della scarica? Domande? Quali altri accorgimenti per aumentare l’efficacia della scarica? La placca di sinistra deve avere il suo asse maggiore verticale come la destra Purchè non raggiunga l’addome, in questo caso preferire la posizione orizzontale Le placche devono essere ben pressate sul torace in modo da evitare intrappolamento d’aria tra le placche e la cute Sebbene le placche siano etichettate come destra e sinistra, non ha importanza se vengono invertite. Quindi in caso di inversione, le placche non devono essere rimorsi e corrette. Questo può: far perdere tempo alla RCP causare perdita di aderenza e quindi > impedenza

Defibrillatore manuale 4 J/Kg Pressione Piastre attivato in modo NON-Sincronizzato Possono essere usate Placche Autoadesive Vantaggio operatore mani libere Piastre manuali per peso bambino < 10 Kg o età < 1 anno Pressione 3 Kg Piastre pediatriche (4.5 cm) per peso bambino > 10 Kg o età > 1 anno Pressione 5 Kg Piastre da adulto (8-12 cm)

Key Points: Ridurre al minimo le sospensioni delle compressioni toraciche Interruzione solo per: ventilazione-valutazione ritmo-scarica continuare durante applicazione placche e durante la carica con il defibrillatore manuale Per la defibrillazione in età pediatrica sono raccomandate singole scariche con defibrillatori preferibilmente bifasici, accettabili anche i monofasici Il DAE è raccomandato dal primo anno di vita perché sicuro ed efficace per valutazione ritmo e dosaggio dello shock Dall’uno a otto anni preferire placche pediatriche Ancora incertezze per età inferiori ad un anno controindicazione NON ASSOLUTA

Conclusioni La defibrillazione precoce, assieme a una BUONA RCP, ha migliorato l’outcome degli arresti per FV, in campo pediatrico, anche, fuori dall’ospedale Corsi di RCP dovrebbero essere regolarmente organizzati e defibrillatori semiautomatici esterni (DAE) dovrebbero essere forniti: agli operatori di tutte le strutture in cui ruotano bambini (scuole, palestre etc.), e ai familiari di bambini con precedente e/o ad alto rischio di arresto cardiaco L’impiego routinario del DAE, inoltre, potrebbe consentire di raccogliere dati utili alla comprensione dell’eziologia dell’arresto cardiaco pediatrico e di verificare la effettiva incidenza di FV

GRAZIE