Il Pacing Cardiaco Nursing in Elettrofisiologia OSPEDALE MADONNA DELLE GRAZIE MATERA 19 NOVEMBRE 2005 Inf. A.Colucci Inf. B.Lionetti Inf. A.Mariano

IL PACING CARDIACO E’ LA STIMOLAZIONE COSTANTE ED EFFICACE DELLA DEPOLARIZZAZIONE CARDIACA IN ARMONIA CON IL RITMO CARDIACO NATURALE.

Che cos’è il pacing cardiaco E’ la stimolazione costante ed efficace della depolarizzazione cardiaca in armonia con il ritmo cardiaco naturale

ATTIVAZIONE NORMALE DEL CUORE Nodo del seno Atrio sin onda P onda T Atrio dx Ventr. sinistro Complesso QRS Ventr. dx Nodo AV Branca sinistra Branca destra

onda P onda T Complesso QRS Nodo del seno Atrio sin Atrio dx Ventr. sinistro Complesso QRS Ventr. dx Nodo AV Branca sinistra Branca destra

onda P onda T Complesso QRS Nodo del seno Atrio sin Atrio dx Ventr. sinistro Complesso QRS Ventr. dx Nodo AV Branca sinistra Branca destra

QUANDO SI ESEGUE IL PACING? IN QUALSIASI EVENTO IN CUI IL PACEMAKER NATURALE CARDIACO E’ ECCESSIVAMENTE LENTO O INAFFIDABILE E NON RISPONDE AL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO.

CLASSIFICAZIONE Pacing invasivi Pacing non invasivi Pacing epicardico Pacing transesofageo Pacing transvenoso temporaneo Pacing transvenoso definitivo Pacing non invasivi Pacing transcutaneo Percussion pacing

PERCUSSION PACING Come si applica ? Quando si applica? Asistolia ventricolare con onde P presenti sul tracciato Come si applica ? Somministrare colpi leggeri a livello del precordio sulla parete inferiore del margine sternale sinistro. Nella pratica poco utilizzato .

IL PACING TRANSCUTANEO Utilizzato frequentemente nel trattamento delle bradiaritmie spinte e nelle asistolie in situazioni di emergenza. VANTAGGI PARAMEDICI MINIMO ADDESTRAMENTO TEMPI RAPIDI FACILE SECUZIONE BASSA % COMPLICANZE SVANTAGGI SCARSA TOLLERABILITA’

Cosa occorre ? Monitor defibrillatore-stimolatore Placche pregellate multiuso

MONITOR MULTIFUNZIONE in modalità stimolazione

POSIZIONAMENTO PLACCHE ANTERO-POSTERIORE (solo pacing) Placca anteriore posizionata sul torace a sx, a metà strada tra l’apofisi xifoide e il capezzolo sx in corrispondenza della sede V2-V3. Placca posteriore posizionata subito sotto la scapola sx lateralmente alla colonna vertebrale, allo stesso livello di quella anteriore. ANTERO-LATERALE (defibrillazione e pacing) Placca anteriore posizionata al di sotto della clavicola dx. Placca laterale posizionata sulla linea ascellare media all’altezza del capezzolo sx, posizione V6.

PLACCHE PREGELLATE MULTIUSO

PROCEDURA RIMOZIONE PELI (NO TRICOTOMIA) PULIRE ED ASCIUGARE LA CUTE APPLICARE LE PLACCHE MULTIUSO (ANTEROLATERALE) SELEZIONARE LA MODALITA A DOMANDA/FISSA IMPOSTARE FREQUENZA (60/90 b/m) REGOLARE AL MINIMO L’ENERGIA mA( 50-100 mA) ACCENDERE LO STIMOLATORE AUMENTARE L’ENERGIA SINO A QUANDO SUL MONITOR COMPARE LO SPIKE SEGUITO DA UN COMPLESSO QRS LARGO E DA UNA ONDA T. APPREZARE LA PRESENZA DI UN POLSO CENTRALE/PERIFERICO

PACING EPICARDICO La stimolazione epicardica può essere atriale, ventricolare o coinvolgere entrambe le camere. Utilizzata in cardiochirurgia nel trattamento delle bradiaritmie e nella prevenzione delle F.A post-operatorie .

PACING TRANSESOFAGEO Utilizzato in prevalenza per applicazioni cliniche diagnostiche, valutazione della conduzione A-V e come terapia d’urgenza per alcuni tipi di tachicardie sopraventricolari (Overdrive pacing)

PACING TRANSESOFAGEO POLIGRAFO STIMOLATORE ELETTROCATETERE TRANSESOFAGEO CENTRALINA DI CONNESSIONE POLIGRAFO STIMOLATORE

PROCEDURA Introdurre l’elettrocatetere per via nasofaringea Invitare il pz a deglutire Connettere l’elettrocatetere alla centralina Verificare sul monitor la presenza dell’elettrogramma Accendere lo stimolatore esterno dopo averlo impostato.

Catetere decapolare intraesofageo

PACING TEMPORANEO TRANSVENOSO L’impianto di uno stimolatore temporaneo si rende necessario in molte patologie ritenute transitorie come l’intossicazione da digitale, nelle complicanze dell’IMA, nei blocchi atrio-ventricolari oltre come terapia d’emergenza.

MATERIALE OCCORENTE Stimolatore Cateteri Pile Introduttori vario Fch Aghi angiografici Anestetico locale Materiale sterile vario Sol.antisettica iodata Siringhe (5cc/10cc) Farmaci per l’urgenza Strumentario per isolare vena a cielo aperto

PROCEDURA Incanulare una vena di grosso calibro mediante tecnica Seldinger (femorale,succlavia) Posizionare l’introduttore Successivamente infilare il catetere e sotto il controllo radioscopico farlo scorrere sino a raggiungere l’apice del vdx Si collega il catetere allo stimolatore e si procede con la stimolazione partendo da una soglia bassa e aumentando poco per volta fin quando compare lo spike sul monitor e relativo QRS largo seguito da un’onda T. Il catetere viene fissato, applica una medicazione sterile e si invia il pz al reparto di competenza. (monitoraggio ecg,Pa)

PACING TRANSVENOSO DEFINITIVO

COS’ E’ UN PACEMAKER ? Il termine pacemaker deriva dall’unione di: pace = passo maker = generatore E’ una protesi cardiaca per il ripristino ed il mantenimento della normale attività cardiaca. E’ un dispositivo elettronico che emette impulsi elettrici che, condotti al cuore attraverso un “filo” (elettrocatetere), lo stimolano artificialmente.

IL PACEMAKER Connettore Atriale I/O Blocco di connessione Connettore Ventricolare I/O Protezione da Defibrillatore Circuito Batteria Antenna della Telemetria

INDICAZIONI AD IMPIANTO DI PACEMAKER ANOMALIA DELLA GENERAZIONE DELL’IMPULSO Bradicardia sinusale (< 40/min durante veglia) Incompetenza cronotropa (< 100/min da sforzo) 1 sec Pausa sinusale (> 3 sec)

BRADIARITMIE: MALATTIA DEL NODO DEL SENO Bradicardia sinusale; Blocco seno atriale Nodo del seno Nodo AV

INDICAZIONI AD IMPIANTO DI PACEMAKER Disfunzione del sistema di conduzione elettrico BAV totale, blocco atrio-ventricolare avanzato, BAV II grado Mobitz 2, blocco trifascicolare (BBD alt. a BBS, BBD+EAS al a BBD+EPS, blocco bifascicolare con sincope 1 sec ( 3 sec durante veglia)

BRADIARITMIE: BLOCCO ATRIO-VENTRICOLARE soprahisiano (BAV I, II grado LW); QRS stretto Nodo del seno Blocco atrio-ventricolare sottohisiano (BAV II Mobitz 2 o avanzato, III grado); QRS largo) Nodo AV Fascio di his

IL PACEMAKER Funzioni Principali di un sistema di stimolazione STIMOLARE in modo efficace e costante la depolarizzazione cardiaca in armonia con il ritmo cardiaco naturale RILEVARE quando il cuore funziona correttamente così da evitare una stimolazione inutile RISPONDERE ad un aumento della richiesta metabolica accrescendo la frequenza della depolarizzazione cardiaca quando il cuore non è in grado di farlo da solo FORNIRE INFORMAZIONI sul funzionamento del cuore del paziente e del pacemaker (DIAGNOSTICA)

Elettrocatetere CONNETTORE - IS1 ISOLANTE Polarità FISSAGGIO

PARTI DI UN ELETTROCATETERE Un elettrocatetere è composto da 3 parti funzionali: L’estremità prossimale, o connettore, che assicura il contatto elettrico permanente fra il pacemaker ed il conduttore La parte centrale, o corpo del catetere, che serve a condurre i segnali dal pacemaker all’elettrodo e viceversa L’estremità distale, o elettrodo, provvisto di un sistema di fissazione al tessuto miocardico

FUNZIONI L’elettrocatetere permette la conduzione di segnali elettrici tra il pacemaker ed il cuore Stimolazione (Pacing): segnale elettrico dal pacemaker al cuore Rilevazione (Sensing): segnale elettrico dal cuore al pacemaker

METODI DI FISSAZIONE I cateteri si distinguono in base al sistema di fissaggio alla parete cardiaca Vi sono 2 diversi tipi di fissazione: fissazione passiva a barbe fissazione attiva a vite

POLARITA’ DELL’ELETTROCATETERE Esistono 2 tipi di elettrocateteri: Monopolari un solo elettrodo nella parte distale Bipolari due elettrodi nella parte distale (punta e anello)

Circuito di Pacing e Sensing unipolare bipolare

POLARITA’ NEL PACEMAKER Nel pacemaker la polarità è programmabile. In molti pacemaker è programmabile in maniera separata per il sensing e per il pacing.

LA CLASSIFICAZIONE DEI PACEMAKER Camera Camera Modo di Risposta in Stimolata Sentita Risposta Frequenza V - Ventricolo V - Ventricolo I - Inibito A - Atrio A - Atrio T - triggered R, se è attiva D - Doppio D - Doppio D - Doppio O - No O - No (S - Single) (S - Single) NBG code = NASPE / BPEG Code NASPE = North American Society of Pacing and Electrophysiology BPEG = British Pacing and Electrophysiology Group

Tecnica di impianto Anestesia locale Accesso venoso (succlavia/cefalica) Tecnica Seldinger. Posizionamento introduttori Avanzamento catetere/i Controllo fluoroscopico Rilevazioni parametri di sensing e pacing Fissare i cateteri Creare una tasca sottocutanea in regione sottoclaveare Posizionare il generatore Inserimento cateteri Sutura ferita e successiva medicazione

Nursing in Sala di Elettrofisiologia In un Laboratorio di Elettrofisiologia l’Infermiere ricopre un duplice ruolo: quello prettamente infermieristico e quello tecnico poiché all’interno di esso l’attività è caratterizzata da un elevato utilizzo di tecnologie.

Aspetto tecnico Testare la varie apparecchiature presenti in sala: poligrafo,defibrillatore-stimolatore, respiratore automatico,programmatore-ana- lizzatore . Conoscerne il loro funzionamento.

Nursing Preparazione della sala Accettazione del pz Nursing Pre-Intra e Post operatoria.

Preparazione Sala Accensione delle varie apparecchiature Testare il defibrillatore Impostare il poligrafo Testare il respiratore Verificare l’analizzatore di soglia Test di funzionamento Controllo carrello d’emergenza Laringoscopio,tubi endotracheali varie misure,aspiratore,farmaci. Adrenalina Atropina Lidocaina Cortisone 1gr Dopamina Alupent Venitrin Preparazione dei farmaci salvavita

Accettazione del pz Presentazione . Anamnesi . Aspetto psicologico. Registrazione dati anagrafici.

Nursing pre-operatorio Posizionamento del pz. Monitoraggio parametri vitali (PA,Fc,SpO2) Accesso venoso periferico Preparazione del campo operatorio e stru- mentario.

Nursing intra-operatorio Controllo dei parametri vitali Assistenza all’operatore medico Feed-back continuo con il pz Rilevazione delle soglie di sensing e di stimolazione in caso di pm definitivo. Medicazione e applicazione di un bendaggio compressivo.

Nursing post-operatorio Rilevazione dei parametri vitali fine esame. Compilazione scheda infermieristica. Contattare il reparto di provenienza. Consegna del cartellino Si invita il pz a presentarsi per i controlli.

Grazie per l’attenzione

Catetere decapolare intraesofageo