XII Congresso Nazionale SICVE Lo stenting dell’arteria renale e' utile nella gestione della stenosi aterosclerotica dell’arteria renale per il salvataggio del rene? Cristina Belli Chirurgia Vascolare e Chirurgia Vascolare d’urgenza Poiliclinico Umberto I Prof. B. Gossetti

IPERTENSIONE RENOVASCOLARE L’ipertensione è una delle più frequenti patologie nella popolazione e in circa il 90% dei casi è primitiva Nel 10% dei casi è secondaria a una patologia primaria che può essere corretta La più frequente causa di ipertensione secondaria è causata dalla stenosi dell’arteria renale (Goldblatt 1934: Ipertensione Nefrovascolare)

IPERTENSIONE RENOVASCOLARE

LESIONE DELL’ARTERIA RENALE STORIA NATURALE DELLA LESIONE DELL’ARTERIA RENALE Lesione non emodinamica: lenta progressione verso una stenosi maggiore o occlusione del vaso. Lesione emodinamica ( > = 70%) : progressione più rapida fino all’occlusione de vaso Scopo del trattamento non è soltanto il miglioramento dell’ipertensione, ma anche il preservare la funzionalità renale

IPERTENSIONE RENOVASCOLARE: NOSTRA ESPERIENZA Da Gennaio 2008 a Gennaio 2013 62 pazienti – 65 stenting a. renale 48 maschi – 14 femmine 66.2 età media Valori pressori medi 150/95 mmHg trattati con 2-4 farmaci Valore range di creatinina sierica: 1.5 – 2.5 mg/dl Valore range di BUN: 80 – 107 mg/dl 18 pz (29.0%) con storia di IMA 15 pz (24.2%) affetti da dibete tipo II

IPERTENSIONE RENOVASCOLARE: NOSTRA ESPERIENZA Studi preoperatori : EcocolorDoppler AngioTC / AngioRM Quando gli studi preoperatori hanno evidenziato una stenosi emodinamicamente significativa > 70%, è stato effuttuato uno stenting dell’arteria renale.

IPERTENSIONE RENOVSCOLARE: NOSTRA ESPERIENZA La velocità di picco sistolico > 200 cm/sec e la Ratio calcolata tra aorta e arteria renale > 3.5 sono considerati dati emodinamicamente significativi (> 70% di stenosi del lume vasale) . L’IR variava: da 0.76 a 0.85 in 14 pz da 0.58 a 0.75 in 48 pz

IPERTENSIONE RENOVASCOLARE: NOSTRA ESPERIENZA 62 pazienti - 65 stenting In 3 pazienti lo stenting è stato bilaterale e in 4 è stato associato uno stenting iliaco 42 Express - Boston Scientific 15 Acculink – Guidant 8 Bridge - Medtronic Non sono stati utilizzati sistemi di protezione distale

A tutti i pazienti prima e dopo la procedura IPERTENSIONE RENOVASCOLARE: NOSTRA ESPERIENZA A tutti i pazienti prima e dopo la procedura endovascolare sono stati somministrati: IDRATAZIONE CON SOLO NaCl quando il GRF era > 30 ml/min/173 m2 IDRATAZIONE CON NaCl e NaCHCO3 quando il GRF era < 30 ml/min/173 m2 e e l’EGA mostrava una acidosi metabolica

Il periodo di Follow-up è stato di 6-60 mesi (media 29). IPERTENSIONE RENOVASCOLARE: NOSTRA ESPERIENZA A tutti i pazienti, il giorno prima del trattamento sono stati somministrati 300 mg di Clopidogrel e in seguito 75 mg/die associati a 100 mg di ASA per i primi 12 mesi. In seguito è stato prescritto un singolo farmaco antiaggregante. Il periodo di Follow-up è stato di 6-60 mesi (media 29). I pz sono stati sottoposti a periodici controlli, tramite EcocolorDoppler con utilizzo di mdc Qualora all’ECD si fosse evidenziata una restenosi del vaso, i pz sono stati sottoposti ad ulteriori esami quali AngioTC o AngioRM per confermare tale quadro.

IPERTENSIONE RENOVASCOLARE: NOSTRA ESPERIENZA Miglioramento definitvo dei valori pressori si è registrato in 24 pz (38.7%) In 7 pz questo miglioramento è stato temporaneo Nei primi 3-6 mesi l’utilizzo di farmaci antipertensivi si è ridotto in 31 pz (50%); successivamente il ritorno ai medesimi valori preoperatori della PA ha portato a reintrodurre i farmaci antiipertensivi nonostante la pervietà dello stent dell’arteria renale.

BUN e CREATININA Parametri di funzionalità renale IPERTENSIONE RENOVASCOLARE: NOSTRA ESPERIENZA Parametri di funzionalità renale BUN e CREATININA Miglioramento in 43 pazienti (69.4%)* Nessun miglioramento in 12 pazienti (19.3%) Peggioramento in 7 pazienti (11.3%)^ * Incllusi i 3 pz con stenting bilaterale ^ 3 pz hanno necessitato di trattamento dialitico

IPERTENSIONE RENOVASCOLARE: NOSTRA ESPERIENZA

IPERTENSIONE RENOVASCOLARE: NOSTRA ESPERIENZA The Friedman-ANOVA test showes that the difference between the median values of BUN and creatine, collected in the three periods, are statistically significant The Friedman-ANOVA test showes that the difference between the median values of RI, collected in the three periods, are not statistically significant

IPERTENSIONE RENOVASCOLARE: NOSTRA ESPERIENZA Queste due tabelle mostrano chiaramente che tutti i pazienti con un IR preoperatoria <0.75 hanno portato a registrare un valore di variazione logaritmico di creatinina e BUN minore di zero; questi dati suggeriscono che tutti questi pazienti hanno mostrato un miglioramento della funzionalità renale dopo 24 mesi dallo stenting

Pervietà primaria 83.8% at 2 aa Pervietà secondaria 93.5% at 5 aa IPERTENSIONE RENOVASCOLARE: NOSTRA ESPERIENZA Pervietà primaria 83.8% at 2 aa Pervietà secondaria 93.5% at 5 aa Restenosi emodinamica in 10 pz ( 16.2% ) Nessun decesso nel periodo postoperatorio Tasso di mortalità a lungo termine 8% (5 pz) 4 per IMA ed 1 per causa sconosciuta 3 pazienti hanno necessitato della dialisi ( 4.8%)

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CONCLUSIONI La necessità di trattare la stenosi emodinamica delle arterie renali dipende dalla storia naturale delle lesione caratterizzata da un progressivo aumento del grado di stenosi fino alla totale occlusione del vaso, che porta a un decadimento della funzionalità renale L'approccio endovascolare sembra essere la terapia di scelta, con un tasso di pervietà primaria di circa l’83,8% e un tasso di pervietà assistita secondaria del 93,5%. D'altro canto, il tasso di incidenza di complicanze è molto bassa sia nella nostra esperienza, come in letteratura, sia per i dati retrospettivi che nel follow-up.

H I G H L I G H T S Il 69,4% dei pazienti trattati, nel corso follow-up ha mostrato un miglioramento della Funzionalità renale come evidenziato dalla diminuizione costante e duratura di BUN e Creatinina. Irrilevante, al contrario, è stata l’efficacia sul controllo della PA. Creatinina e BUN sono parametri affidabili del suddetto miglioramento e sono sostanzialmente equivalenti dal punto di vista statistico. Un IR preoperatorio fino a 0.75 potrebbe essere utilizzato come indicatore affidabile per prevedere quali candidati avranno un miglioramento continuo della funzionalità renale entro 24 mesi dallo stenting. In futuro ci auguriamo che ulteriori studi possano dare molte più risposte rispetto ai nostri «buchi neri»

GRAZIE PER L’ATTENZIONE