ROME REHABILITATION 2011 Sindromi algiche del distretto lombo-sacrale e dell'arto inferiore La lombalgia aspecifica acuta: dalle raccomandazioni delle Linee Guida Evidence Based alla “Best Practice” Roma 12 ottobre 2011 Aldo Ciuro Ft, OMT - Matera Docente Master RDM Unige Docente Master Ma.S.F. Unisi

LG evidence based…. “Raccomandazioni di comportamento clinico, elaborate mediante un processo di revisione sistematica della letteratura e delle opinioni di esperti, con lo scopo di aiutare i clinici e i pazienti a decidere le modalità assistenziali più appropriate in specifiche situazioni cliniche” (Field MJ, Lohr KN, Institute of Medicine, National Academy Press 1992) Le LG sono ….. Sono dunque dei suggerimenti finalizzati a orientare gli operatori sanitari, e i pazienti, nella scelta delle modalità diagnostiche, terapeutiche preventive e riabilitative più appropriate. Appropriatezza è la parola chiave!

L’appropriatezza L’ appropriatezza di una prestazione sanitaria deriva dalla sua efficacia (definita in base alle evidenze scientifiche disponibili) e dalla sua effettiva indicazione per la persona che la riceve: in altri termini significa fare la cosa giusta al paziente giusto

Obiettivo principale delle LG Ridurre al minimo la variabilità ingiustificata nelle decisioni cliniche rispettando la possibilità di adattare le raccomandazioni ai singoli pazienti La variabilità delle decisioni cliniche può essere legata a aspetti contestuali: maggiore o minore disponibilità di risorse strutturali, tecnologiche, organizzative aspetti professionali: carenza di conoscenze/competenze da parte dei singoli professionisti aspetti clinici: soggettività delle condizioni cliniche dei singoli pazienti Ne consegue che l’obiettivo principale delle LG è ….

Quando una LG è EB? Quando risponde ai criteri di Grilli: il gruppo responsabile della produzione della linea guida deve essere multidisciplinare le raccomandazioni devono essere formulate attraverso un processo esplicito di ricerca bibliografica sistematica Le raccomandazioni devono essere classificate in base alla qualità delle prove scientifiche che le sostengono (Grilli et Al Lancet 2000) La letteratura internazionale pullula di LG in vari ambiti sanitari, ma non tutte sono classificabili come Evidence Based. I criteri di riferimento utilizzati per definire una LG EB sono quelli di Grilli, ovvero….

LG EB sul LBP acuto (ultimi 10 anni) STATO/ANNO DENOMINAZIONE USA/Canada 2001 Philadelphia Panel evidence-based clinical practice guidelines on selected rehabilitation interventions for low back pain Norvegia, 2002 The Norwegian back pain network -- the communication unit. Acute low back pain: interdisciplinary clinical guidelines Olanda , 2003 National practice guidelines for physical therapy in patients with low back pain Australia, 2003 Evidence Based Management of Acute Musculoskeletal Pain New Zealand,2004 New Zealand Acute Low Back Pain Guide, incorporating the Guide to Assessing Psychosocial Yellow Flags in Acute Low Back Pain Europa, 2004 European guidelines for the management of acute non-specific low back pain in primary care STATO/ANNO DENOMINAZIONE Italia, 2006 Diagnostic therapeutic flowcharts for low back pain patients: the Italian clinical guidelines USA, 2007 Diagnosis and treatment of low back pain: A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Canada, 2007 the Clinic on Low-back pain in Interdisciplinary Practice (CLIP) low-back pain Guidelines Canada, 2009 Low Back Pain USA, 2010 Acute low back pain: guidelines for clinical care Adult low back pain: fourteenth edition Ora entriamo nel merito dell’argomento LBP acuto e vediamo le LG EB prodotte negli ultimi 10 anni: sono 12, ma senza i filtri di Grilli sarebbero state 18 sul LBP in generale, 14 sul LBP acuto… più di una LG all’anno, c’è da chiedersi a questo punto se i contenuti di tutte queste LG sono coerenti tra di loro, se c’è consistenza nelle raccomadazioni…

Consistenza delle principali raccomandazioni RACCOMADAZIONI IN AMBITO VALUTATIVO CONSISTENZA Triage diagnostico: differenziare LBP aspecifico, specifico e SDR radicolare SI Escludere la presenza di patologie gravi (Red Flags) Identificazione di fattori prognostici sfavorevoli in ambito psicosociale (Yellow Flags) Esame fisico muscoloscheletrico con esame neurologico: tutte raccomandano esame neurologico per escludere SDR radicolare. L’esame fisico muscoloscheletrico non è raccomandato da tutte le LG. Quando raccomandato i contenuti variano tra le varie LG. NO In ambito valutativo c’è forte consistenza, aumentata nel corso degli anni, rispetto alla importanza della diagnosi differenziale con la SDR radicolare e LBP specifico, quindi escludere la presenze di patologie gravi e alla importanza di individuare le YF ovvero i fattori prognostici sfavorevoli in ambito psicosociale. Non c’è consistenza invece per quello che riguarda l’esame fisico. Tutte le LG raccomandano….

Consistenza delle principali raccomandazioni RACCOMADAZIONI TERAPEUTICHE CONSISTENZA Rassicurare il paziente circa la prognosi favorevole SI Raccomandare di mantenere uno stile di vita attivo: restare attivo il più possibile, incrementare gradualmente il livello di attività fisica, incoraggiare un rapido ritorno al lavoro Scoraggiare il riposo a letto: sono raccomandati 1-2 giorni in caso si sintomatologia elevata Trattamenti passivi e riposo (massaggio, trazioni, ultrasuoni, elettroterapia): sconsigliati o non raccomandati Per quanto riguarda le raccomandazioni in ambito terapeutico, c’è forte consistenza nel rassicurare il paziente rispetto alla prognosi favorevole…… quindi approccio educativo/ di couselling

Consistenza delle principali raccomandazioni RACCOMADAZIONI TERAPEUTICHE CONSISTENZA Manipolazioni vertebrali: non considerate in alcune LG, raccomandate con forza diversa in altre. Alcune LG le includono come opzioni terapeutiche di prima scelta, altre solo in caso di mancato miglioramento NO Non suggerire un programma di esercizi supervisionato: non raccomandato da molte LG, alcune LG raccomandano l’esercizio solo in caso di mancato miglioramento. In nessun caso sono sconsigliati in quanto dannosi Le note dolenti arrivano invece quando parliamo di manipolazioni ed esercizio terapeutico. Vediamo infatti che le manipolazioni…. Il messaggio quindi è: il Ft è libero di decidere se includere o meno queste opzioni terapeutiche nel programma terapeutico dei pazienti con ALBP. OK libero, ma in base a quali criteri dovrebbe scegliere? E poi, perché non ci sono raccomandazioni univoche anche se il processo di elaborazione delle LG è univoco?

Come mai queste differenze? Letteratura secondaria, informazioni datate e inconsistenti dalla letteratura primaria, distorsione delle informazioni nel processo di formulazione delle raccomandazioni Multidisciplinare, poco approfondita per disciplina, “contrattazione” interprofessionale… Cerchiamo di rispondere a queste domande: perché le raccomandazioni non sono univoche?... Da questa risposta deriva però un’altra domanda: siamo sicuri che le LG siano efficaci? Siamo sicuri che seguire le raccomandazioni delle LG consente di ottenere risultati migliori?

Le LG EB sono efficaci? Le LG sono efficaci? I risultati di questi studi dimostrano che trattamenti aderenti alle raccomandazioni delle LG sono più efficaci in termini di dolore, disabilità e numero di sedute di trattamento rispetto ad approcci sconsigliati dalle LG (riposo e terapie passive come terapie strumentali, massaggio ecc…) La risposta, in base ai dati ad oggi disponibili dalla letteratura, è si! I 2 studi che si sono occupati dell’argomento fino ad oggi ci dicono infatti che…

La qualità della pratica clinica in fisioterapia BEST PRACTICE Pratica clinica standard (procedure raccomandate dalle LG) Pratica clinica al di sotto degli standard (procedure sconsigliate dalle LG) Vediamo quindi quale posto occupano le LG rispetto alla qualità della pratica clinica in Fisioterapia: Questa bella freccia rappresenta graficamente i possibili standard della pratica clinica. In basso i livelli più bassi, in alto il gold standard…. Vediamo in basso abbiamo….. Se in questo punto intermedio abbiamo lo standard di riferimento per la pratica clinica quotidiana, quale sarà il gold standard?

Best practice = Evidence Based Practice (EBP) Clinical expertise CONTESTO LOCALE cultura, setting, risorse, politiche sanitarie Clinical expertise EBP Migliori prove di efficacia Migliori prove di efficacia: non solo LG! Valori del paziente Valori del paziente La best practice è quella che deriva da una pratica clinica basata sulle prove di efficacia: la evidence based practice. Quella che deriva dalla integrazione tra le migliori prove di efficacia, la clinical expertise (ovvero la competenza del fisioterapista fatta di esperienza, conoscenza, abilità tecniche e attitudine) e i valori del paziente (ovvero la individualità, la specificità, la unicità dello stato di salute biopsicosociale del singolo paziente). Tutto questo immerso nel contesto locale specifico, fatto di cultura, setting organizzativo, risorse disponibili e politiche sanitarie è alla base della pratica clinica evidence based. Questo è un modello dinamico, in base alle specifiche situazioni cliniche il peso di ognuno di questi domini cambia rispetto al processo di decision making. Questo vuol dire che ci sono situazioni in cui il peso delle prove di efficacia è talmente importante da rendere meno importante il giudizio clinico (expertise) dell’operatore sanitario e i valori del paziente (questo è il caso delle raccomandazioni coerenti: evitare il riposo…ecc). In altri casi, vedi manipolazioni ed esercizi, è l’expertise dell’operatore a fare da ago della bilancia nel processo di decision making. In altri casi può essere il punto di vista del paziente (comorbilità, esperienze pregresse positive o negative) a fare la diferenza. In ogni caso è sempre il paziente che deve dare il consenso al trattamento….

EBP e Ragionamento Clinico Questa immagine completa lo schema precedente mostrando come la metodologia EBP è integrata nei processi di ragionamento clinico e decision making, nel senso che rappresenta il substrato su cui prendere le nostre decisioni cliniche. Come vedete il core di questa immagine è rappresentato dallo stato di salute biopsicosociale del paziente, intorno a questo ci sono gli step fondamentali del nostro lavoro guidati dal ragionamento clinico: il processo di valutazione funzionale, l’analisi dei dati raccolti (evaluation), generazione di ipotesi (diagnosi funzionale), pianificazione del programma riabilitativo, trattamento e rivalutazione da cui scaturisce una nuova analisi e così via fino alla dimissione. Ai vertici del triangolo, come vedete, ci sono i 3 domini della EBP che fungono da substrato a tutto il processo descritto. Rundell et Al, 2009

COLMIAMO I “BUCHI” DELLE LG….. Bene, ora mettiamo in pratica questo modello colmiamo i buchi…

L’esame fisico ANATOMIA PALPATORIA: validità e affidabilità Indipendentemente dal tratto esaminato, validità e affidabilità sono basse I risultati degli studi sono influenzati dal livello di expertise dei partecipanti Gli studi che si sono occupati della individuazione di tender point o di segmenti dolorosi hanno riportato dati di affidabilità migliori (Haneline et Al. JMPT 2009, Robinson et Al Man ther 2009) Rispetto agli strumenti dell’esame fisico, la letteratura ci dice che la validità e affidabilità delle tecniche di anatomia palpatoria del rachide, indipendentemente dal tratto esaminato, sono basse…..

Ricaduta Clinica È molto difficile individuare esattamente il livello vertebrale che si sta valutando È necessario un continuo training È necessario integrare più approcci valutativi Più che al riconoscimento del livello vertebrale bisogna porre attenzione alla individuazione del/dei segmenti correlati ai disturbi del paziente Per non buttare il bambino con l’acqua sporca, quali sono le ricadute cliniche di queste informazioni? Prima di tutto bisogna dire che è….

ROM Passivo: validità e affidabilità…. La validità della valutazione della mobilità accessoria e fisiologica del rachide lombare è bassa (Abbott et Al Man Ther 2009) La valutazione della mobilità accessoria del rachide in generale ha mostrato una bassa affidabilità (Van Trijffel et Al Man Ther 2005) L’ affidabilità della valutazione della mobilità 3D del rachide lombare è bassa (Van Trijffel et Al Man Ther 2009) Se andiamo a vedere la validità e affidabilità dei test di mobilità passiva vertebrale, la storia si ripete: sia che si parli di mobilità accessoria che fisiologica i valori di validità e affidabilità sono bassi.

Ricaduta Clinica La valutazione del ROM presenta problemi di validità e affidabilità, ma è molto utilizzata in fisioterapia in quanto fornisce informazioni importanti per la scelta della posologia del trattamento Non è importante quantificare esattamente il deficit di movimento quanto individuare la capacità di carico del/i segmenti vertebrali correlati ai disturbi del paziente

Manipolazioni ed esercizi… L’efficacia delle manipolazioni vertebrali o dell’esercizio terapeutico (varie forme) come unico trattamento non è superiore ad altre opzioni terapeutiche (educazione, farmaci, consiglio di restare attivi) Un trattamento costituito da una combinazione di manipolazioni ed esercizi sembra essere efficace, nel breve periodo (1 mese), nel ridurre il dolore e la disabilità nei pazienti con ALBP (soprattutto in quelli che rispondono ai criteri del CPR specifico) E cosa ci dicono gli studi?

…Manipolazioni ed esercizi… Gli esercizi utilizzati in questi RCTs erano finalizzati al recupero/mantenimento del ROM e al rinforzo dei mm stabilizzatori Non sono emerse differenze significative nella efficacia delle diverse tecniche HVT utilizzate. Le tecniche HVT sono risultate più efficaci delle mobilizzazioni (breve periodo) La presenza di cavitazione ed effetti clinici non sono correlati in modo significativo (Flinn T 2002. Childs 2004,Hancock MJ et al. 2007, 2008 ,Clealand J 2009, Juni P 2009, Degenais S 2010)

Ricaduta clinica La combinazione di manipolazioni ed esercizio terapeutico costituiscono una modalità di trattamento più efficace rispetto all’uso isolato delle 2 metodiche Le migliori evidenze esterne disponibili non sono ancora abbastanza forti e consistenti per raccomandare l’uso delle manipolazioni vertebrali in un sottogruppo specifico di pazienti con ALBP Ad oggi la competenza clinica dell’operatore e le preferenze del paziente costituiscono gli elementi più importanti rispetto alla decisione di effettuare o meno una manipolazione lombare sul singolo paziente con ALBP

Take home the message!!! Le raccomandazioni delle LG dicono cosa fare sulla categoria di pazienti non come gestire il singolo paziente, rappresentano lo standard minimo di riferimento per garantire una gestione valutativa e terapeutica appropriata Non sono delle ricette da seguire in modo acritico per tutti i pazienti con LBP Devono essere adattate al singolo paziente in base ai risultati della migliore letteratura primaria disponibile, alla expertise del professionista e allo stato di salute bio-psico-sociale del paziente Quindi i messaggi da portare a casa sono: le LG ci dicono … allora togliamo pure il cappello da cuoco alla ricerca della ricetta perfetta e, se proprio vogliamo fare un parallelo con altre professioni, prendiamo un metro da sarto per confezionare il trattamento su misura al nostro paziente.

Grazie FROM MATERA…