Continous Subcutaneous Insulin Infusion (CSII) F. Cadario S. Savastio Clinica Pediatrica di Novara Direttore: Prof. Gianni Bona

Impostazione CSII Occorre avere a disposizione dei dati di impostazione della pompa chiari per comprendere (e trasmettere) le correzioni da fare Verificare una distribuzione di un corretto rapporto tra basale e boli (50 % + 50 % circa) Verificare un numero corretto di boli nella giornata, e l’inserimento dei g di CHO ai pasti

esempio

Funzioni avanzate della pompa Calcolatore di bolo Onda semplice, quadrata e doppia Basale temporaneo Calcolo dell’insulina residua

Funzioni avanzate della pompa Calcolatore di bolo: permette di inserire direttamente i g di carboidrati del singolo pasto, per definire la quantità di insulina del bolo pasto è basato su rapporti prefissati CHO:I, cioè quanti g di carboidrati sono metabolizzati da 1 U di insulina Questi rapporti sono diversi a colazione pranzo e cena, per cui occorre definire gli orari di “colazione” dalle 6 alle 10, di “pranzo” dalle 10 alle 16, e di “cena” dalle 16 alle 22. Nella fascia 22-6 si lascia di solito lo stresso rapporto di cena

Funzioni avanzate della pompa Calcolatore di bolo funziona SOLO se il pasto è ben distribuito nella sua composizione di carboidrati, proteine, grassi e fibre in un pasto “corretto” il conteggio dei carboidrati è la maniera più “giusta” di definire la dose del bolo

Funzioni avanzate della pompa Onda semplice: un’unica dose di insulina prima del pasto crea un’onda d’insulina che anticipa e simula quella della glicemia e dura 3-4 ore

Tempo di conversione di carboidrati, proteine e lipidi in glucosio Dalla presentazione di A. Scaramuzza su Utilizzo pompa insulinica Tempo di conversione di carboidrati, proteine e lipidi in glucosio

Funzioni avanzate della pompa Onda quadrata e doppia: possono meglio controllare un pasto lungo, es. di nozze o con grassi abbondanti, come pizza o con Coca e patatine/cips

Funzioni avanzate della pompa Bolo standard o normale Bolo prolungato o esteso Bolo combo (standard e prolungato) normale o standard esteso o prolungato normale + esteso = combo

Funzioni avanzate della pompa Basale temporaneo: permette di ridurre la dose di basale per un certo tempo si deve esprimere la percentuale di insulina da ridurre (o residua) si deve indicare la durata della riduzione, dopo di che torna al basale precedentemente impostato È utile nel corso dell’attività fisica

Funzioni avanzate della pompa Calcolo dell’insulina residua: permette di valutare quanta insulina è ancora presente, impostando un tempo di azzeramento dell’insulina di circa 3-4 h 100% 100% 75% 50% 50% 25% 0% 0% 0 1 2 3 4h Dopo 2 ore residua circa il 50% di insulina attiva

2° profilo basale Quando si ha uno stile di vita diverso dall’abituale, come in vacanza (o durante eventi come i giorni di ciclo) è meglio impostare un 2° (o 3°) profilo basale, piuttosto che fare ricorso a ripetuti basali temporanei

Corretto cambio dei set Ogni 2-3 giorni In alcuni modelli ogni 2-3 gg cannula, e ogni 4-6 del serbatoio Riempimento del deflussore corretto Aggiunta della dose di spazio cannula al cambio Zona di inserimento della cannula non arrossata e senza sangue

Sicurezza del trattamento Occorre avere a disposizione uno schema alternativo di somministrazione d’insulina con penne, insulina pronta e basale Misurazione di chetonemia disponibile (da attuare per iperglicemie non spiegabili > 250 mg/dl) Glucagone Atlante alimentare con calcolo dei CHO Indirizzi di riferimento dei medici e del supporto tecnico della azienda che produce pompa

Definisce il basale Fasce temporali UI/h CHO/Insulina 0,3 0-10 g 4 0,2 10-18 8 0,15 18-22 12 22-24 16 0,25 18 22 Definisce i boli FSI 50 mg/dl target 80-150 mg/dl Allarmi ipo/iper Stop 70-200 mg/dl <50 mg/dl Attività residua 4 ore

Set basale e set bolo Il principale problema per utilizzare CSII è disporre di un valido dosaggio basale, perché permetta una regolare produzione di glucosio dal fegato a digiuno Poi occorrono dei boli adeguati, che in un contesto di pasti equilibrati (come componenti glucidica, proteica, lipidica e fibre) si calcolano con in CHO counting Ogni errore di dosaggio insulinico si traduce in un livello glicemico inadeguato, se del bolo, entro le 4 ore, se del basale oltre le 4 ore, o comunque prima dei pasti Ad ogni riscontro glicemico elevato occorre corrispondere un bolo di correzione Quando la cura è ben impostata si avranno solo piccoli boli di correzione

Post-pasto: l’insulina induce ingresso del glucosio nel fegato PANCREAS GLUCOSIO

Digiuno: l’infusione basale di insulina si riduce e il fegato rilascia glucosio PANCREAS

Pre-bolo Occorre un apporto di insulina minimo per “permettere” al fegato di rilasciare glucosio Quando prima del pasto la glicemia è alta, per definizione vi è carenza di insulina, per cui, attuando il pre-bolo si può abbassare la glicemia Occorre un certo tempo perché il fegato inverta l’interruttore, dal rilascio all’acquisizione del glucosio del pasto

L’interruttore è nel fegato: l’insulina accende e spegne = entrata od uscita di glucosio

Pre-bolo Quando somministro PRIMA un bolo di insulina di correzione, abbasso la glicemia, spegnendo l’interruttore che rilasciava glucosio, POI il bolo pasto facilita l’ingresso di glucosio nel fegato Teoricamente dovrebbe essere SOLO il basale a controllare la glicemia a digiuno, per cui la glicemia dovrebbe essere già prossima alla norma prima dei pasti

Appropriato utilizzo Considera sempre che il buon uso della pompa prevede: somministrare insulina prima dei pasti in dose adeguata ai CHO assunti fare almeno 4-5 determinazioni della glicemia al giorno quando glicemia elevata senza motivo (> 250 mg/dl, o >350 mg/dl dopo un pasto) controlla i chetoni nel sangue: se chetoni nelle urine o > 0,6 mmOl/l nel sangue, la cannula è probabilmente ostruita; e comunque tutti i giorni fai almeno una determinazione nel sangue o nelle urine alla sera se la glicemia elevata fare un bolo per abbassarla, e verificare: se non scendesse dopo 1 ora, cambiare il catetere, e fare il bolo per abbassarla, se non scendesse ancora dopo un ora, staccare la pompa e fare il bolo con penna

chetoni Nelle urine: + ++ +++ Nel sangue < 0,6 mmol/L Nel sangue i chetoni si rilevano prima che nelle urine

Incidenti La cannula si è piegata sottocute e non eroga più insulina La sede di iniezione è infiammata, ed attraverso la finestrella trasparente è arrossata, o refluisce sangue lungo la cannula Non è stato eseguito il riempi-set corretto (2,5 cm di bolla d’aria lungo il deflussore corrispondono a 0,5 U di insulina non erogata)

Prudenzialmente Non cambiare la cannula alla sera prima di andare a letto: dopo 2 ore bisogna controllare la glicemia Cambiare prima di un pasto, in modo che il bolo sia sufficientemente elevato da rendere chiaro un controllo dalla glicemia dopo pranzo Alla sera prima del sonno controlla i chetoni nelle urine

Terapia alternativa Quando vi è riscontro di glicemia alta (>250 mg/dl, o dopo i pasti >350 mg/dl), dubita subito che il sistema pompa-deflussore-cannula non funzioni Controlla i chetoni, meglio se nel sangue, se non presenti correggi subito e se entro 2 ore dal bolo, non scendesse la glicemia, somministra insulina con la penna Se presenti i chetoni >0,6mOl/l, cambia il set e correggi, se non scendesse la glicemia dopo 2 ore ,fai un bolo con penna

CAUTELA: QUESTA MACCHINA NON HA CERVELLO, USARE IL PROPRIO Dalla presentazione di A. Scaramuzza su Utilizzo pompa insulinica CAUTELA: QUESTA MACCHINA NON HA CERVELLO, USARE IL PROPRIO

Test your abilities CSII domande e risposte Francesco Cadario, Silvia Savastio Clinica Pediatrica di Novara Direttore: Prof. Gianni Bona

Se riscontro di glicemia elevata Cambio il set e la cannula subito Cambio la terapia da pompa a penna Controllo sede di inserzione della cannula, faccio una ricerca dei chetoni, e somministro insulina con cannula nuova o con penna Stacco tutto e telefono al numero verde o in Pediatria

Cosa fare se chetoni >1 mmol/L? Cambio il set e la cannula subito Cambio la terapia da pompa a penna Controllo la glicemia, e se elevata, faccio una dose supplementare di insulina e rivaluto a breve la glicemia Controllo sede di inserzione della cannula, e somministro insulina con cannula nuova o con penna

Possiamo provarci!