La depressione unipolare e la distimia Varese, 20 Ottobre 2005 La depressione unipolare e la distimia Carlo Fraticelli Carlo Fraticelli Psichiatra Azienda Ospedaliera Universitaria di Varese Corso di formazione per facilitatori di gruppi di auto aiuto per depressione e ansia Varese, 8 Ottobre 2005

Oggi, circa 450 milioni di persone sono affette da disturbo mentale o del comportamento, ma una piccola minoranza ha un trattamento di base I disturbi mentali rappresentano quattro delle prime 10 cause di disabilità nel mondo Il rapporto raccomanda l’integrazione dei trattamenti e dei servizi per la salute mentale nel generale sistema sanitario, particolarmente nella medicina generale Nell’ottobre 2001 l’OMS ha dedicato il suo rapporto alla salute mentale In questo decennio è cresciuta notevolmente la sensibilità dei medici di famiglia per I disturbi mentali, e in particolare per le sindromi depressive, che rappresentano nella nostra società una delle cause più diffuse di sofferenza

Prevalenza lifetime in Italia ESEMeD: Studio europeo sull’epidemiologia dei disturbi mentali Condotto in 6 paesi (Belgio, Francia, Germania, Italia, Olanda e Spagna) su circa 22.000 persone rappresentative della popolazione generale E’ la più ampia indagine comparativa europea, parte del progetto OMS “World Mental Health 2000” (WMH 2000) In Italia intervistate 4700 persone in età > 18 scelte in modo randomizzato Studio europeo sull’epidemiologia dei disturbi mentali In Europa prevalenza lifetime dei dist mentali nella popolazione 1 su 4 Prevalenza lifetime in Italia Nell’arco della propria vita circa un quinto del campione studiato ha sofferto in qualche momento di un disturbo mentale o abuso/dipendenza ESEMeD Alonso et al, 2003

Depressione un problema di salute pubblica E’ comune e disabilitante Disponiamo di trattamenti efficaci I trattamenti non vengono applicati in maniera corretta e sufficiente

Un problema di salute pubblica È angoscia, disperazione. È ritrovarsi in un tunnel buio: presente e futuro fanno solo paura. La sensazione che prova chi soffre di depressione viene descritta così. Quando la depressione colpisce, tutto perde di interesse: pessimismo, irritabilità, apatia tolgono la voglia di fare, annullano la voglia di vivere. Spesso sottovalutate, le dimensioni di questa patologia sono impressionanti: secondo i più recenti dati dell'OMS, diventerà nel 2020 la prima causa di disabilità nel mondo. L’OMS pone la depressione nelle sue diverse forme tra i suoi obiettivi primari di intervento.

Le parole e le situazioni Malinconia, tristezza, depressione, ansia, eccitazione, mania, stress: questi termini e altri sono entrati nel linguaggio comune, ma spesso con significati imprecisi, che generano ulteriore disorientamento e confusione In verità distinguono diversi modi di essere Alcuni identificano situazioni che si ritrovano in persone sane, altri definiscono condizioni di malattia

Lo stigma La confusione è accentuata dall’attuale considerazione sociale dei disturbi emotivi Le malattie della psiche non hanno mai goduto di buona fama Da sempre la nostra cultura ci ha indotti a ritenere umiliante anche solo il sospetto di una malattia mentale Prevale spesso la paura di essere stigmatizzati e isolati

Stigma e isolamento

Depressione: riconoscere il problema

Le variazioni dell’umore La vita è piena di “Up” e “Down” emozionali Nessuno mantiene un umore costante: è caratteristica umana diventare allegro o triste nei diversi momenti della vita Dunque essere tristi è esperienza normale del vivere e ha una funzione adattativa; significa fermarsi, vedere cosa ci succede, per riorganizzare le difese Essere allegri consente di sfruttare meglio le occasioni favorevoli Significato adattativo

Le oscillazioni del tono dell’umore da D’Agostini, 2003

Quando la tristezza diventa depressione L’elemento da chiarire è il limite fra le alterazioni dell’umore considerabili normali e quelle per cui occorrerà cercare aiuto Parliamo di depressione quando il periodo “down” perdura e interferisce con il funzionamento sociale e lavorativo La depressione clinica interessa l’umore, la mente, il corpo ed il comportamento

Quando la tristezza diventa depressione Due persone non diventano depresse nello stesso modo Avere alcuni sintomi e per un periodo non eccessivo di tempo non significa che una persona è clinicamente depressa (es situazioni di perdita) La tristezza può approfondirsi al di là del fisiologico, essere presente per lunghi periodi, diventando disabilitante; diventa malattia che necessita di un intervento

Depressione: i numeri Nell’arco della vita, tra il 15 e il 60% dei soggetti è a rischio di “manifestazioni di tipo depressivo” Utilizzando criteri rigorosi il National Institute of Mental Health in un’indagine multicentrica ha evidenziato nella popolazione adulta una prevalenza dell’episodio depressivo maggiore di circa il 5-7% nell’arco della vita

Disturbi dell’umore nella popolazione generale Depressione Maggiore 5-7% Disturbo bipolare 0,4-1,2% Disturbo ciclotimico 0,4-3,5% Disturbo distimico 2,3-3,8% Cassano et al, La depressione, diagnosi e terapia UTET Periodici Scientifici, 1996

Una condizione diffusa di grave sofferenza In Italia oltre 6.000.000 milioni di persone sono affette da depressione Colpisce donne e uomini, con un rapporto di 2 a 1: la ricerca attuale esplora i motivi biologici, del ciclo vitale, psicosociali di questa differenza di genere Nell’arco della vita colpisce il 20-25% delle donne ed il 10 % degli uomini In testa le casalinghe (39.4), poi i pensionati (14.5%), gli impiegati (12.1%), gli operai (10.3%); seguono commercianti, insegnanti, agricoltori, professionisti e artigiani 6.000.000 di italiani sono affetti da depressione (3.7 mil di donne, 1.8 mil di uomini) Il rapporto ½ uomo/donna esiste a prescindere dal background razziale e etnico o condizione economica. Lo stesso tasso è stato riportato in 10 diversi paesi nel mondo. Uomini e donne hanno circa lo stesso tasso di Disturbo Bipolare (sebbene nelle donne il suo decorso è tipicamente più depressivo e con minori episodi maniacali)

Una condizione diffusa di grave sofferenza che può essere curata I trattamenti possono alleviare i sintomi in oltre l’80% dei casi A causa dell’insufficiente riconoscimento, la depressione continua a causare sofferenze evitabili

Disturbi dello spettro schizofrenico Altri disturbi psichiatrici COSTI TOTALI DELLE MALATTIE MENTALI NEGLI USA - 1990 Costi totali delle malattie mentali 147.847 miliardi di $ Disturbi d’ansia Disturbi affettivi 31% 26% 21% 22% Disturbi dello spettro schizofrenico Disturbi d’Ansia 46.6 Miliardi Disturbi Affettivi 30.4 Miliardi Schizofrenia 32.5 Miliardi Altri Distrubi psichiatrici 38.4 Miliardi Altri disturbi psichiatrici miliardi 10 20 30 40 50 Rice & Miller, 1998

Costi della depressione in Italia 68 70 60 50 40 % della complessivaspesa 30 19 20 I risultati di uno studio retrospettivo, volto a determinare i costi diretti della depressione in Italia, hanno evidenziato che il costo più rilevante è rappresentato dall’ospedalizzazione, che copre oltre i due terzi delle spese. L’acquisizione di farmaci rappresenta invece una modesta proporzione dei costi diretti nel management complessivo della depressione. 10 6 3 4 Ricoveri Farmaci Esami di laboratorio Visite Visite MMG specialistiche Tarricone, 1997 DEPRESSIONE ED ANSIA NEL PAZIENTE ANZIANO 19

Molte persone depresse non riescono ad essere aiutate, perché non viene riconosciuto il loro problema

da Pancheri e Brugnoli, 1999

Ritardo diagnostico L’età media di insorgenza della depressione si colloca tra 20 e 30 anni Ma da lì al momento della diagnosi possono trascorrere una media di 4-5 anni, cadenzati da vane trafile e ricadute I campanelli d’allarme (ad esempio sintomi somatici e altre manifestazioni) sono spesso sottovalutati o malinterpretati Dati sulla realtà italiana, presentati alla SOPSI 2002 (Società Italiana di Psicopatologia); indagine condotta dalla Società con questionari nei centri di cura Altre manifestazioni, come svogliatezza, inquietudine specie nei giovani atc Bogetto, SOPSI 2002

Disturbi depressivi unipolari e disturbi bipolari DISTURBI DEPRESSIVI UNIPOLARI Le oscillazioni eccessive avvengono solo in un senso, caratteristicamente negativo, verso il basso DISTURBI BIPOLARI Alternarsi, pur con diverse frequenze di oscillazione dell’umore, di momenti di depressione, normalità e mania

Presenza dei disturbi psichici nella popolazione lombarda Depressione - Usando dati epidemiologici relativi ad un ampio spettro di disturbi depressivi, si stima che, in Lombardia, soffrano di depressione circa 700.000 persone/anno. Se si limita il campo al solo disturbo depressivo maggiore, la popolazione affetta da depressione ammonterebbe a 415.000 persone ogni anno. I dati qui riportati sono estratti dal “Piano regionale della salute mentale” Regione Lombardia (10 maggio 2004) Regione Lombardia Piano Regionale Salute Mentale 2004

Presenza dei disturbi psichici nella popolazione lombarda Disturbo affettivo bipolare - Tale diagnosi comprende l’episodio maniacale, la sindrome affettiva bipolare, la ciclotimia, l’episodio affettivo misto. Nella popolazione generale vi sono 12 individui ogni mille (non vi è differenza di sesso) che soffrono di questi disturbi. Considerando tale dato, ogni anno in Lombardia soffrirebbero di un disturbo bipolare 95.000 persone I dati qui riportati sono estratti dal “Piano regionale della salute mentale” Regione Lombardia (10 maggio 2004) Regione Lombardia Piano Regionale Salute Mentale 2004

Disturbo Affettivo Bipolare 95.000 Disturbi psichici nella popolazione lombarda (persone >14 a. per anno) Depressione 700.000 Disturbo Affettivo Bipolare 95.000 Disturbi d’Ansia 980.000 I dati qui riportati sono estratti dal “Piano regionale della salute mentale” Regione Lombardia (10 maggio 2004) Schizofrenia 32.000/48.000 Regione Lombardia Piano Regionale Salute Mentale 2004

Disturbo Bipolare In Lombardia: Disturbo Affettivo Bipolare 95.000

Disturbo Bipolare 1,2% Alternanza di episodi depressivi con uno o più episodi di eccitamento maniacale (umore euforico, iperattività, logorrea, idee di grandiosità, aggressività, insonnia, disinibizione) La frequenza e l’alternanza di episodi depressivi e maniacali varia da caso a caso

In Lombardia: Disturbo Affettivo Bipolare 95.000

“Quando sei in stato maniacale alle due del mattino, perfino l’ospedale dell’UCLA possiede una certa attrattiva. Un mattino d’autunno di quasi vent’anni fa, quell’agglomerato di edifici generalmente poco interessante divenne il centro di attenzione del mio sistema nervoso sensibilissimo e attento. Come attraverso vibrisse palpitanti, con le antenne ritte e gli occhi mobili come quelli di un uccello in volo, percepivo tutto che mi circondava. Correvo, correvo veloce e forsennata sfrecciando avanti e indietro nel posteggio dell’ospedale, tentando di consumare quell’energia maniacale, inesauribile e convulsa.”……… Kay Redfield Jamison è docente di psichiatria alla Johns Hopkins University School of Medicine di Baltimora. Autrice con Goodwin del trattato Manic-Depressive Illness

Lo spettro affettivo mania grave ipomania (da lieve a moderata) umore normale/in equilibrio depressione da lieve a moderata depressione grave

Classificazione delle Sindromi Depressive Depressione maggiore: episodio singolo Depressione maggiore ricorrente Disturbo bipolare Distimia Reazioni depressive Depressioni secondarie a malattie organiche Depressioni indotte da farmaci REAZIONI DEPRESSIVE: Condizioni depressive, di frequente riscontro nella medicina generale, la cui durata varia da poche settimane a diversi mesi (brevi o prolungate) E' sempre presente un evento scatenante, di solito rappresentato da una perdita La reazione, spesso accompagnata da ansia, rappresenta una risposta fisiologica di adattamento (sindromi da disadattamento) ad una condizione di forte disagio emotivo L'evoluzione è, in genere, favorevole con remissione spontanea della sintomatologia Nei casi in cui la sintomatologia depressiva e/o ansiosa persiste nel tempo e riveste particolare gravità clinica è indicato un trattamento farmacologico DEPRESSIONE ED ANSIA NEL PAZIENTE ANZIANO 32

Disturbi depressivi unipolari Depressione maggiore: episodio singolo Depressione maggiore ricorrente Distimia Reazioni depressive Depressioni secondarie a malattie organiche Depressioni indotte da farmaci DEPRESSIONE ED ANSIA NEL PAZIENTE ANZIANO 33

Depressione Maggiore

Episodio Depressivo Maggiore criteri diagnostici ICD-10 Tono dell’umore depresso Anedonia Astenia Perdita autostima Idee di colpa e inutilità Visione pessimistica del futuro Pensieri di morte, idee e/o condotte autolesive Disturbi del sonno Disturbi dell’appetito Riduzione concentrazione e attenzione DSM IV: Almeno cinque sintomi della lista (ma uno dei sintomi deve essere umore depresso o perdita di interesse o di piacere) Umore depresso Anedonia pervasiva Modificazione significativa del peso (perdita o incremento) disturbi del sonno agitazione o ritardo psicomotorio stanchezza o perdita di energia colpa eccessiva o sentimenti di inutilità difficoltà di concentrazione pensieri ricorrenti di morte o pensieri suicidari I sintomi devono essere presenti da almeno due settimane

TONO DELL’UMORE DEPRESSO “Come è stato l’umore negli ultimi tempi? Ci siamo sentiti giù, depressi?” da D’Agostini, 1995

ANEDONIA Perdita di interesse o piacere nelle cose che di solito piacevano Può essere il sintomo più importante e utile per la diagnosi da D’Agostini, 1995

ADINAMIA Riduzione o perdita di energia Astenia e facile affaticabilità da D’Agostini, 1995

I sintomi devono essere presenti almeno da 2 settimane Nella depressione maggiore le persone presentano alcuni o tutti i sintomi descritti per almeno 2 settimane Episodi della malattia possono verificarsi una, due o più volte nel corso della vita (Depressione Maggiore Ricorrente)

Domande che possono aiutare a identificare la depressione Ha perso interesse e piacere nelle cose che di solito le piacevano? Ha perso energia e si è sentito troppo stanco? Si sente triste o depresso? Ha notato un cambiamento nel sonno? E’ utile fare domande su irritabilità, appetito, perdita/aumento di peso, sentimenti di disperazione o colpa, difficoltà di concentrazione/attenzione, agitazione o rallentamento psicomotorio, pensieri suicidari I sintomi sono presenti da almeno 2 settimane?

Forma melanconica Presenza di una sindrome somatica: - anedonia e perdita di reattività emotiva - risveglio precoce (> 2 ore prima) - ritardo psicomotorio o agitazione - Perdita marcata di appetito - Calo ponderale >5% della massa corporea in mese - Perdita di libido Presenza di sintomi psicotici (deliri, allucinazioni) o stupore depressivo nelle forme più gravi

Come valutare la gravità di un Episodio Depressivo ? Tipo ed intensità dei sintomi depressivi Durata dell’episodio La gravità di un episodio depressivo deve essere valutata soprattutto tenendo conto della gravità dei sintomi (es. sintomi psicotici, rallentamento psicomotorio, pensieri autolesivi), della durata dell’episodio in atto (oltre 2 settimane di umore depresso persistente sono sufficienti per impostare un trattamento farmacologico) ed infine della compromissione che il quadro clinico ha determinato nella vita sociale, lavorativa o scolastica di una persona. Compromissione delle attività sociali, lavorative e scolastiche DEPRESSIONE ED ANSIA NEL PAZIENTE ANZIANO 42

Distimia

La distimia 2,3-3,8% E’ l’espressione cronica della malattia depressiva La distimia si distingue dalla depressione maggiore per: - durata (si prolunga nel tempo: almeno 2 anni) - dimensione quantitativa (minore forza con cui si presenta il quadro clinico) Decorso talvolta interrotto da brevi periodi con assenza o attenuazione dei sintomi

La distimia Durata e sintomi Durata di almeno 2 anni dei sintomi Umore depresso + 2 sintomi - scarso appetito o iperfagia - insonnia o ipersonnia - scarsa energia o astenia - bassa autostima - difficoltà di concentrazione o nel decidere - sentimenti di disperazione

La distimia La “minore gravità” della sintomatologia ha portato ad una erronea interpretazione del suo rischio di sofferenza individuale, sociale ed economico, facendola considerare meno grave della depressione detta maggiore

La distimia Proprio la durata e la manifestazione clinica sfumata rendono la distimia d’impatto invalidante molto elevato Ad esempio la lunga durata espone il paziente ad alto rischio di aggravamento e suicidario La sintomatologia sfumata, tipica della distimia, induce a considerarla più che una patologia un tratto di personalità sia da parte di chi ne soffre che delle persone che gli stanno vicino: ciò porta a difficoltà nel riconoscimento

Depressione doppia Presenza di Distimia per almeno 2 anni prima di un Episodio Depressivo Maggiore (DM) Prevalenza lifetime di DM in Distimia - 80% Tassi più bassi di risposta ai trattamenti Risposte meno robuste Aumento del tasso di viraggio in disturbo bipolare

Depressione post partum

“Maternity (o baby) blues” Dopo il parto molte donne hanno oscillazioni dell’umore. Un momento felici, il momento dopo scoppiano a piangere. Possono sentirsi depresse, incapaci di concentrazione, non avere appetito, non riuscire a dormire anche quando il piccolo dorme Questi sintomi di solito iniziano 3-4 giorni dopo il parto e possono durare qualche giorno Il 9-20% delle donne che partorisce soffre di questa forma depressiva che si risolve spontaneamente entro 10 giorni dal parto: maternity blues Il maternity blues è considerata una espressione normale dell’inizio della maternità

Depressione post partum Il maternity blues è considerato una normale espressione della maternità ai suoi inizi Tuttavia, alcune donne presentano un peggioramento dei sintomi o un loro prolungarsi nel tempo. Si parla allora di depressione post partum Sebbene molte donne si deprimano subito dopo il parto, alcune iniziano a sentirsi “giù” alcune settimane o mesi dopo il parto Nella lista di sintomi depressivi possibili, compare il timore di nuocere al bambino Depressione post partum: si verifica entro 6 mesi dalla nascita del bimbo

La psicosi post partum A volte il disagio psichico può assumere le caratteristiche della psicosi post partum (2 madri su 1.000) Psicosi post partum: rara

La prevenzione è importante ed è possibile identificare le donne a rischio Precedente depressione post partum Presenza di depressione non correlata alla gravidanza Grave sindrome premestruale Altre hanno altri fattori di rischio evidenti come: - attriti relazionali (difficoltà coniugali) - isolamento sociale - dipendenze - gravidanze indesiderate - eventi di vita stressanti durante la gravidanza o dopo il parto

I DISTURBI DELL’UMORE POSSONO COMPARIRE IN QUALSIASI ETA’ 3

I sintomi della Depressione nell’adolescenza Equivalenti depressivi Chiusura sociale Irritabilità e aggressività Ridotto rendimento scolastico Disordini alimentari Disturbi del sonno Abuso di alcol e droghe

I sintomi della Depressione nell’adolescenza Nei ragazzi più frequente rispetto alle ragazze l’esternalizzazione sintomatologica (disturbi del comportamento - con irritabilità, litigiosità, conflittualità - , abusi alcolici, tossicofilia, traumatismi ripetuti) Nelle ragazze più frequenti rispetto ai ragazzi manifestazioni ansiose, disturbi dell’alimentazione Per entrambi i sessi problemi scolastici, abulia, noia, umore triste

In età giovanile

La depressione nell’anziano

La depressione nell’anziano La diagnosi di depressione non è sempre agevole Fattori quali l’età, il grado di autoconsapevolezza, la frequente copresenza di malattia fisica possono complicare la presentazione La depressione può presentarsi con “sintomi fisici non spiegabili” Negli anziani, l’umore depresso può essere assente o minimizzato dalla persona: invece possono predominare i sintomi somatici

Depressione a insorgenza tardiva Sottodiagnosticata e sottotrattata Ad elevato rischio suicidario Ad elevato tasso di ricadute Ad elevato tasso di cronicizzazione Peggiora la prognosi delle malattie somatiche Non è una risposta normale alla vecchiaia NIH Panel On Depression in Late Life, 1992

Conclusioni La depressione è un rilevante problema di sanità pubblica E’ essenziale conoscere sintomi e modalità di presentazione della depressione, per poter accedere a cure adeguate e tempestive Deve essere favorita una informazione corretta Conclusioni