APPROCCIO ALL’OSTEOPOROSI IN MEDICINA GENERALE ALLA LUCE DELLA NOTA 79 Saverio Genua Medico di Famiglia Presidente S.I.M.G. Avellino

CONDIZIONE PARAFISIOLOGICA SEGNO CLINICO MALATTIA IN SÉ SINDROME CLINICA FATTORE DI RISCHIO CONDIZIONE PARAFISIOLOGICA

L’osteoporosi è un’alterazione caratterizzata da riduzione della massa ossea con compromissione della resistenza dell’osso che predispone ad un aumento del rischio di frattura anche in presenza di traumi non efficienti 3.500.000 1.000.000

DEFINIZIONE DIAGNOSTICA DELL’OP SULLA BASE DEL T-SCORE (OMS, 1994) T-SCORE (DS) CATEGORIA DIAGNOSTICA da +2.5 a -1 Normale da –1 a –2.5 Osteopenia <-2.5 Osteoporosi Osteoporosi conclamata <-2.5 + frattura/e

DATI RELATIVI ALLA DIFFUSIONE DELL'OSTEOPOROSI E DELL'OSTEOPENIA IN UN CAMPIONE DI DONNE ITALIANE DAI 40 AI 79 ANNI Maggi S. et al., Quantitative heel ultrasound in a population-based study in Italy and its relationship with fracture history: the ESOPO study, Osteoporos Int (2006) 17.

> 90.000 fratture collo femore / anno INCIDENZA (‰) DELLE FRATTURE DI COLLO FEMORE PER SESSO E FASCE D’ETÀ IN ITALIA > 90.000 fratture collo femore / anno Rielaborazione dati ISTAT e Archivio SDO

STIMA DEI COSTI DELLE FRATTURE OSTEOPOROTICHE IN ITALIA NEGLI ANZIANI > 65 ANNI Croniche EU Costo malattie Miliardi di € ANNO 2006

FATTORI DI RISCHIO PER FRATTURA, INDIPENDENTI DALLA DENSITÀ MINERALE OSSEA

FARMACI CHE POSSONO CAUSARE UNA RIDUZIONE DELLA MASSA OSSEA E/O FRATTURE DA FRAGILITÀ

STIMA DI DONNE TRATTATE CONFRONTATE AL TOTALE DI DONNE > 50 ANNI CHE POTREBBERO GIOVARSI DI UN TRATTAMENTO

CONTROINFORMAZIONE …la cosa più semplice era dimostrare con degli strumenti che l’osso riduce la sua densità con l’avanzare dell’età, specialmente se il paragone si fa con l’età giovanile e trovare esami che, evidenziando riduzioni di densità ossea, potessero mostrare il rischio di frattura … R. Moynihan – A. Cassels … la diminuzione della densità ossea rappresenta poco più del 15% del rischio totale di un’eventuale frattura, mentre molto più importanti sono altri fattori come la forza dei muscoli e le condizioni personali ed ambientali di rischio di caduta: i farmaci che agiscono positivamente sulla densità dell’osso possono contribuire in maniera limitata alla riduzione del rischio di frattura e comunque solo in età avanzata, quando l’osteoporosi è molto accentuata e solo quando si sono già instaurate le fratture R. Moynihan – A. Cassels Per prevenire l'osteoporosi e le fratture, s'invita la gente a misurare la densità ossea,  la campagna rivolta alle donne per eseguire i relativi test, è utile per vendere medicine che procurano modesti benefici e danni collaterali. L'osteoporosi è un processo che colpisce le persone d'età avanzata, la campagna pubblicitaria fa perno sulla paura delle fratture perché la frattura delle anche delle persone anziane, conseguente a cadute, è un problema reale. Però la prevenzione si può fare con il cambiamento dello stile di vita, con la dieta, rimuovendo i tappeti su cui s'inciampa, eliminando il fumo e riducendo il peso corporeo. Va tenuto anche conto che il corpo si regge, non solo sulle ossa, ma anche sui muscoli e gli anziani perdono massa muscolare. Le associazioni per prevenire l'osteoporosi sono finanziate dalle case farmaceutiche, lo scopo è  trasformare donne sane in malate, la società farmaceutica Merck dice che questa malattia è sottodiagnosticata e sottocurata e ammonisce le donne in menopausa o vicine alla menopausa, più a rischio delle altre. In realtà la diminuzione della densità ossea  rappresenta solo un sesto  del rischio di frattura, contano anche la massa muscolare e le cadute, che sono letali anche per le persone con le ossa giovani. Nel 1999 il dottor Terence Wilkin, dell'Università d Plymouth, sul British Medical Journal scriveva che i test sulla densità ossea non servono ad evitare fratture, affermava che bisognava guardare anche all'architettura delle ossa, oltre che alla loro densità minerale, inoltre invitava a prendere questi farmaci solo dopo i 65 anni. Però con l'aiuto d'agenzie di pubbliche relazioni e di medici collusi, cioè comprati, le case farmaceutiche spinsero le associazioni private a pretendere dal governo dei test a buon mercato per tutti, perciò il governo autorizzò unità mobili per la misurazione del test, gli osteobus, che presero a vagare in USA e in Europa, s'invitavano le donne di 30 anni a fare il test,  la Merck contava sul suo medicinale Fosamax. Questi famaci non prevengono le fratture, alle persone sane e a basso rischio fanno più male che bene, se la pubblicità dice che riducono il rischio di fratture del 50%, in realtà i benefici della terapia sono minimi. Prima del Fosamax, per combattere l'osteoporosi e le fratture, era  suggerita la terapia ormonale sostitutiva TOS, che però favoriva infarti, ictus, emboli e cancro al seno, invece il Fosamax faceva danni all'esofago e allo stomaco, produceva eruzioni cutanee, mal di testa e dolore muscolare. Conseguentemente, in Usa ci sono state migliaia di denunce contro il farmaco della Merck, che perciò ha consigliato di usare le pastiglie di Fosamax  solo una volta alla settimana, mentre prima consigliava di prenderle tutti i giorni. Purtroppo, chi si cura con una medicina contro l'osteoporosi, riduce le cautele per non fratturarsi e per non cadere e perciò è a doppio rischio, chi ha le ossa fragili e muscolatura ridotta, deve fare ginnastica per rinforzarle e non deve smettere di farla per evitare le fratture, perché la ginnastica sviluppa la muscolatura e irrobustisce le ossa. NUOVI MONDI MEDIA EDIZIONI novembre 2005

Appropriatezza diagnostica e terapeutica nella prevenzione delle fratture da fragilità da osteoporosi n. 4, Luglio-Agosto 2010 “Proprio la medicina primaria deve essere chiamata alla responsabilità di un ruolo chiave nella lotta alle fratture da fragilità. È il medico di medicina generale che meglio di chiunque altro può contribuire all’identificazione capillare dei soggetti a maggiore rischio di frattura, attraverso la ricerca sistematica dei fattori di rischio clinico, che richiedono un approfondimento diagnostico attraverso la densitometria ossea e le altre eventuali indagini. E quando è richiesta una terapia, è ancora il medico di medicina generale a essere nella posizione migliore per condividere con il paziente la scelta terapeutica e motivarlo a un’aderenza ottimale alle cure”. Il Ministro della Salute - Balduzzi corso della vita, circa il 40% della popolazione incorre in una frattura di femore, di vertebra o di polso, nella maggioranza dei casi dopo i 65 anni, con enormi principali sfide per i Sistemi Sanitari dei Paesi occidentali, per il loro crescente numero a fronte del costante aumento della popolazione in età anziana. Nel C ome più volte richiamato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) negli ultimi anni, le fratture da fragilità costituiscono una delle costi sociali ed economici, non solo per la spesa sanitaria generata dai ricoveri, ma anche per la disabilità e la perdita di autonomia che ne derivano, soprattutto nel caso delle fratture di femore. Nelle donne di oltre 45 anni le fratture da osteoporosi determinano più giornate di degenza ospedaliera di molte altre patologie di rilievo, quali infarto del miocardio, diabete o carcinoma mammario. Perciò, ridurre l’impatto sanitario e sociale della fragilità scheletrica significa non solo preservare l’autonomia motoria, componente essenziale della qualità di vita del cittadino anziano, ma anche realizzare rilevanti economie sanitarie. La coscienza, anche politica, del rilievo sociosanitario di questa patologia è relativamente recente e ciò spiega il ritardo, non solo italiano, nella messa a punto di programmi organici di intervento sanitario, rispetto a quanto è già stato realizzato per altre patologie di vasto impatto. Questo Quaderno è la testimonianza che il Ministero della Salute ha ora posto le fratture da fragilità e l’osteoporosi fra le priorità del Sistema Sanitario Nazionale, in sintonia con le raccomandazioni di un recente rapporto della Commissione Europea. zione dei meccanismi genetici, molecolari e cellulari che regolano il metabolismo del tessuto osseo, il suo sviluppo e la sua involuzione nel corso della vita. Da queste nuove conoscenze deriva oggi la concreta possibilità di identificare in modo più efficiente e tempestivo i soggetti a elevato rischio di frattura, su cui indirizzare le terapie che in questi anni hanno dimostrato efficacia nel ridurre il numero di fratture. Gli ultimi vent’anni hanno visto progressi considerevoli nella comprensione dei fattori che contribuiscono alla formazione del rischio di frattura, nell’elucida- Ma l’obiettivo di ridurre l’impatto della fragilità scheletrica non può essere perseguito ricorrendo solo alla terapia farmacologica. Molte delle fratture da fragilità IXavvengono in soggetti a rischio moderato, che pertanto costituiscono una percentuale molto ampia della popolazione. È quindi indispensabile sviluppare anche programmi di prevenzione primaria che promuovano il radicarsi fin dall’età evolutiva di stili di vita più corretti, per conseguire, anche in tempi medio-lunghi, una riduzione del rischio di frattura in larghi strati di popolazione. Molti dati ci indicano che la prevenzione primaria è possibile anche per l’osteoporosi e per le fratture da fragilità, ma come per altre diffuse malattie croniche dello sviluppo scheletrico – un obiettivo concretamente realizzabile ottimizzando gli stili alimentari e l’attività fisica degli adolescenti – si tradurrebbe in una dare di ritorno importanti risultati. Per citare solo uno dei vari approcci possibili, si calcola che un incremento del picco di massa ossea del 5% al termine non è un obiettivo facile né rapido da realizzare. Ciò non deve giustificare una rinuncia a iniziare oggi un percorso che partendo dai giovani possa negli anni Tuttavia, malgrado l’evidente interesse della prevenzione primaria dell’osteoporosi attraverso l’adozione di stili di vita salutari, vi è tuttora carenza di studi riduzione del 30% circa degli eventi fratturativi in età anziana. su grandi gruppi di popolazione che forniscano le necessarie evidenze scientifiche sulla fattibilità, l’efficacia e l’efficienza economica di tale approccio. Questa è un’area in cui è richiesto l’impegno della ricerca pubblica indipendente, anche sfruttando le opportunità di collaborazioni e sinergie a livello europeo, per fornire le ulteriori evidenze scientifiche utili a guidare l’impostazione di programmi di prevenzione su vasta scala e ottimizzarne l’efficienza. La disponibilità di mezzi diagnostici clinici e strumentali e di agenti terapeutici di provata efficacia rende oggi doveroso il massimo impegno da parte del Sistema Sanitario Nazionale per ridurre l’impatto sanitario e socioeconomico delle fratture da fragilità. Come per ogni patologia che coinvolga grandi numeri di soggetti a rischio, è cruciale associare all’efficacia degli interventi diagnostici, terapeutici e riabilitativi un’attenta valutazione della loro efficienza e sostenibilità. Questo documento intende fornire gli elementi necessari a definire i criteri urgenza. Soltanto una minoranza dei pazienti ricoverati per una tipica frattura da fragilità viene inserita dopo la dimissione in un appropriato percorso diagnostico e terapeutico, nonostante l’elevato rischio di rifrattura che caratterizza questi pazienti. Dall’altro lato, meno della metà dei pazienti che iniziano un trattamento farmacologico continua ad assumere regolarmente la terapia dopo un anno, generando un’inaccettabile inefficienza di sistema e vanificando maggiore criticità per una maggiore efficienza dell’azione del Sistema Sanitario Nazionale nei confronti di questa patologia. Due aspetti spiccano per la loro di appropriatezza diagnostica, terapeutica e assistenziale nella prevenzione e nel trattamento delle fratture da fragilità. Vengono altresì identificate le aree di Apparentemente semplici nella loro evidenza, questi due problemi condividono la necessità di un approccio culturale e organizzativo più moderno. Solo supe- un’opportunità di intervento. anche il corretto inquadramento clinico prima della dimissione. È la proposta di sviluppare un modello organizzativo di “Fracture Unit” per sfruttare al me- protocolli condivisi, il paziente che viene ricoverato per il trattamento acuto di una frattura da fragilità potrà essere inserito in un percorso che ne garantisca rando la parcellizzazione di intervento, sfruttando le sinergie di sistema, l’approccio multidisciplinare e una maggiore efficienza organizzativa secondo Proprio la medicina primaria deve essere chiamata alla responsabilità di un ruolo chiave nella lotta alle fratture da fragilità. È il medico di medicina gene- di medicina generale nel proseguire sul territorio un percorso clinico che riduca il rischio di nuove fratture in soggetti ad alto rischio. glio le competenze professionali che già esistono nei nostri ospedali e garantire al paziente uno standard di cura più elevato, facilitando il compito del medico fattori di rischio clinico, che richiedono un approfondimento diagnostico attraverso la densitometria ossea e le altre eventuali indagini. E quando è richiesta rale che meglio di chiunque altro può contribuire all’identificazione capillare dei soggetti a maggiore rischio di frattura, attraverso la ricerca sistematica dei L’azione della medicina primaria deve integrarsi in un sistema sanitario efficiente nel fornire accesso alle prestazioni specialistiche dove appropriato, mettendo a disposizione una rete di Centri di II e III livello, indispensabili a garantire standard di cura elevati, uniti alla garanzia di appropriatezza nell’impiego delle risorse diagnostiche più complesse e nella prescrizione delle terapie più costose. La prevenzione delle fratture da fragilità comporta pertanto un elevato investimento di risorse anche economiche. È indispensabile disporre di indicatori che permettano di conoscere in modo tempestivo e approfondito l’evoluzione del fenomeno. Per questo il Ministero ha deciso di organizzare il Registro Italiano delle Fratture da Fragilità (RIFF), che sfrutterà il nuovo flusso di dati dai dipartimenti di emergenza e urgenza, per rilevare anche le fratture da fragilità che non danno luogo a un ricovero ospedaliero e che per questo non sono tracciabili attraverso le SDO. In una visione moderna, un registro delle fratture non è più limitato alla raccolta di dati epidemiologici, ma diviene strumento essenziale per stimare i costi sanitari (diretti e indiretti), i costi sociali (mortalità, disabilità, impatto sulla qualità della vita), nonché per rilevare la qualità dei trattamenti e, infine, per definire standard ottimali di cura. Il RIFF dovrà pertanto interfacciarsi con le banche dati dei sistemi informativi del Servizio Sanitario per misurare e analizzare una serie di “outcomes di processo” (prestazioni sanitarie, terapie, durata e tipo di ospedalizzazione, procedure chirurgiche ecc.) e di “outcomes finali”, ben più importanti, che includono mortalità, disabilità residua e qualità della vita. L’implementazione di un regolare processo di “audit” basato sul registro nazionale permetterà di conoscere la qualità dell’intervento sanitario a livello nazionale e di condurre confronti tra diverse realtà locali e contribuirà a identificare le aree di miglioramento delle prestazioni del servizio sanitario. un’aderenza ottimale alle cure. una terapia, è ancora il medico di medicina generale a essere nella posizione migliore per condividere con il paziente la scelta terapeutica e motivarlo a entro 5 anni sia possibile che il 70% dei pazienti posti in trattamento per osteoporosi prosegua con regolarità la terapia dopo 1 anno e che l’80% dei pazienti È inoltre volontà del Ministero fissare alcuni obiettivi concreti all’azione del Sistema Sanitario nella prevenzione delle fratture da fragilità. Riteniamo che zione anziana. fratture di femore possa essere ridotta del 20% nei prossimi 10 anni, contribuendo in modo consistente a migliorare la qualità di vita della nostra popola- ricoverati per una frattura da fragilità venga posto in terapia per ridurre il rischio di rifrattura. Stimiamo che raggiungendo questi obiettivi l’incidenza di Ministro della Salute Prof. Ferruccio Fazio Ministero della Salute

COME OPERA DI SOLITO IL M M G ? • Attivazione del problema dopo la menopausa • Attivazione su indicazione specialista • Attivazione dopo la frattura • Rara la valutazione preventiva dei F R

STRATEGIA GESTIONALE IN MEDICINA GENERALE Aumento densità ossea Limitare rischio di caduta nell’anziano Limitare conseguenze cliniche delle fratture Prevenzione alimentare e stili di vita

PREVENZIONE DELL’OSTEOPOROSI La prevenzione deve essere attuata a tutte le età Adeguato apporto di Ca e vit D Astensione dal fumo Evitare abuso alcool Attività fisica …nella donna in menopausa eventuale terapia ormonale (HRT)

CIBI RICCHI IN CONTENUTO DI CALCIO FORMAGGI (max parmigiano 1300 mg/100 g, pecorino: 1200 mg/100 g) LATTE 120 mg/100 g ORTAGGI (max cavolo 179 mg/100 g) PESCE (max sarde 150 mg/100 g, polpo 144 mg/100g FRUTTA SECCA (mandorle 234 mg/100 g Nocciole 250 mg/100 g)

Prevenzione farmacologica Quali farmaci usare Quando usarli Per quali pazienti Per quanto tempo

Nota 79 Determinazione 7 giugno 2011 (GU 15 giugno 2011, n. 137): modifiche alla nota AIFA 79 di cui alla determinazione del 16 luglio 2009 soggetti di ETÀ SUPERIORE A 50 ANNI in cui sia previsto un trattamento > 3 mesi con dosi > 5 mg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri CORTICOSTEROIDI -PREDNISONE (DELTACORTENE CP.5 E 25 MG) 1 -TRIAMCINOLONE (KENACORT CP.4 E 8 MG) 0,8 -BETAMETASONE (BENTELAN CP. 0.5, 1 E 2 MG) 0.4 -DESAMETAZONE(DECADRON CP.0.5 E 0.75 MG) 0.15 -DEFLAZACORT (DEFLAN CP.6 E 30 MG) 1.16 -METILPREDNISOLONE (URBASON CP.4, 8 E 16 MG) 0.8 ac. alendronico - ac. risedronico - ac. alendronico + vitamina D3  Acido zoledronico

soggetti con PREGRESSE FRATTURE OSTEOPOROTICHE vertebrali o di femore soggetti di ETÀ SUPERIORE A 50 ANNI con valori di T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < - 4 (o < -5 per ultrasuoni falangi) soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < -3 (o < - 4 per ultrasuoni falangi) e con ALMENO UNO DEI SEGUENTI FATTORI DI RISCHIO AGGIUNTIVI:   - storia familiare di fratture vertebrali e/o di femore - artrite reumatoide e altre connettiviti - pregressa frattura osteoporotica al polso - menopausa prima 45 anni di età   - terapia cortisonica cronica  ac. alendronico - ac. alendronico + vitamina D3 - ac. risedronico - ac. ibandronico - raloxifene - bazedoxifene - ranelato di stronzio Acido zoledronico

3 o più pregresse fratture vertebrali severe o di femore o soggetti che INCORRONO IN UNA NUOVA FRATTURA vertebrale moderata-severa o in una frattura di femore IN CORSO DI TRATTAMENTO con uno degli altri farmaci della nota 79 (alendronato, alendronato+vit. D3,  risedronato, raloxifene, ibandronato, ranelato di stronzio) da almeno un anno per una pregressa frattura vertebrale moderata-severa o una frattura di femore. soggetti, anche se in precedenza mai trattati con gli altri farmaci della nota 79 (alendronato, alendronato+vit. D3, risedronato, raloxifene, ibandronato, ranelato di stronzio), che si presentano cumulativamente con: 3 o più pregresse fratture vertebrali severe o di femore o 2 fratture vertebrali severe ed una frattura femorale prossimale La teriparatide e l’ormone paratiroideo per il loro profilo di sicurezza vanno riservati a pazienti con una osteoporosi severa e ad altissimo rischio di nuove fratture da fragilità. Questo livello di rischio è identificato dalla presenza di multiple fratture vertebrali severe o dalla comparsa di nuove fratture dopo un congruo periodo di terapia con altri farmaci. La nota prevede che un paziente può essere in nota 79 per teriparatide o paratormone se ha multiple pregresse fratture vertebrali moderate-severe o di femore o, limitatamente a teriparatide, se sono presenti fratture pregresse moderate-severe ed il paziente è in terapia steroidea cronica 6 mesi prolungabile di ulteriori periodi di 6 mesi per non più di altre tre volte (max 24 mesi) teriparatide ormone paratiroideo

soggetti di ETÀ SUPERIORE A 50 ANNI in trattamento da più di 12 mesi con dosi > 5 mg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri CORTICOSTEROIDI e che si presentano con: una frattura vertebrale severa o due fratture vertebrali moderate 6 mesi prolungabile di ulteriori periodi di 6 mesi per non più di altre tre volte (max 24 mesi) teriparatide 

Nota 79 Prima di avviare la terapia con i farmaci sopraindicati, in tutte le indicazioni è raccomandato un adeguato apporto di calcio e vitamina D, ricorrendo, ove dieta ed esposizione solari siano inadeguati, a supplementi con sali di calcio e vitamina D3 (e non ai suoi metaboliti idrossilati). La prevenzione delle fratture osteoporotiche deve anche prevedere: un adeguato esercizio fisico, la sospensione del fumo la eliminazione di condizioni ambientali ed individuali favorenti i traumi. Non deve essere dimenticato, infine, che tutti principi attivi non sono privi di effetti collaterali per cui va attentamente valutato il rapporto vantaggi e rischi terapeutici. Inoltre la loro associazione è potenzialmente pericolosa e va pertanto evitata.

PRESSO STRUTTURE PUBBLICHE o CONVENZIONATE CON IL SSN Nota 79 Per l’applicazione della Nota 79, la valutazione della massa ossea con tecnica DXA o ad ultrasuoni deve essere fatta PRESSO STRUTTURE PUBBLICHE o CONVENZIONATE CON IL SSN

QUANDO RICHIEDERE LA DENSITOMETRIA OSSEA ? Definisce le condizioni di erogabilità di alcune prestazioni incluse nell'allegato 2B del decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001 (densitometria ossea e chirurgia refrattiva); tale intervento, oltre a garantire l'appropriatezza prescrittiva delle due prestazioni, rende uniformi sull'intero territorio nazionale le modalita' di erogazione delle stesse, eliminando le disomogeneita' presenti, fino ad oggi, nelle discipline adottate dalle diverse regioni (art. 4); Art. 4. Modifiche all'allegato 2B 1. All'allegato 2B "Prestazioni parzialmente escluse dai LEA in quanto erogabili solo secondo specifiche indicazioni cliniche di seguito indicate" sono apportate le seguenti modifiche: a) la lettera b) e' sostituita dalla seguente: "a) densitometria ossea, ad intervalli di tempo non inferiori a diciotto mesi, limitatamente ai soggetti che presentino i fattori di rischio indicati nell'allegato 2Bb;";

1. Per soggetti di ogni eta' di sesso femminile e maschile: Allegato 2Bb Fattori di rischio per l'erogazione delle prestazioni di densitometria ossea L'indagine densitometrica e' indicata in presenza di uno dei seguenti fattori di rischio maggiori: 1. Per soggetti di ogni eta' di sesso femminile e maschile: a) precedenti fratture da fragilità (causate da trauma minimo) o riscontro radiologico di fratture vertebrali; b) riscontro radiologico di osteoporosi; c) terapie croniche (attuate o previste): cortico-steroidi sistemici (per piu' di tre mesi a posologie >/= 5 mg/die di equivalente prednisonico); levotiroxina (a dosi soppressive); antiepilettici; anticoagulanti (eparina); immunosoppressori; antiretrovirali; sali di litio; agonisti del GnRH (analoghi LHRH); chemioterapia in eta' pediatrica (1); radioterapia in eta' pediatrica (2); (1) La chemioterapia e' prevista quale criterio di accesso nell'eta' adulta solo se associata a tre o piu' criteri minori. (2) La Radioterapia e' prevista quale criterio di accesso nell'eta' adulta solo se associata a 3 o piu' criteri minori.

d) patologie a rischio di osteoporosi: malattie endocrine con rilevante coinvolgimento osseo (amenorrea primaria non trattata, amenorrea secondaria per oltre un anno, ipogonadismi, iperparatiroidismo, ipertiroidismo, sindrome di Cushing, acromegalia, deficit di GH, iperprolattinemia, diabete mellito tipo 1); rachitismi/osteomalacia; sindromi da denutrizione, compresa l'anoressia nervosa e le sindromi correlate; celiachia e sindromi da malassorbimento; malattie infiammatorie intestinali croniche severe; epatopatie croniche colestatiche; fibrosi cistica; insufficienza renale cronica, sindrome nefrosica, nefrotubulopatie croniche e ipercalciuria idiopatica; emopatie con rilevante coinvolgimento osseo (mieloma, linfoma, leucemia, thalassemia, drepanocitosi, mastocitosi); artrite reumatoide (incluso Morbo di Still), spondilite anchilosante, artropatia psoriasica, connettiviti sistemiche; patologie genetiche con alterazioni metaboliche e displasiche dell'apparato scheletrico; trapianto d'organo; allettamento e immobilizzazioni prolungate > tre mesi); paralisi cerebrale, distrofia muscolare, atrofia muscolare e spinale.

3 o più fattori di rischio minori per le donne in menopausa: 2. Limitatamente a donne in menopausa: a) anamnesi familiare materna di frattura osteoporotica in eta' inferiore a 75 anni; b) menopausa prima di 45 anni; c) magrezza: indice di massa corporea < 19 kg/m^2. L'indagine densitometrica e', inoltre, indicata in presenza di: 3 o più fattori di rischio minori per le donne in menopausa: 1. eta' superiore a 65 anni; 2. periodi superiori a 6 mesi di amenorrea premenopausale; 3. anamnesi familiare per severa osteoporosi; 4. inadeguato apporto di calcio <1200 mmg/die); 5. fumo > 20 sigarette/die; 6. abuso alcolico (> 60 g/die di alcool). 3 o più fattori di rischio minori per gli uomini di eta' superiore a 60 anni: 1. anamnesi familiare per severa osteoporosi; 2. magrezza (indice di massa corporea < a 19 Kg/m2); 3. inadeguato apporto di calcio (<1200 mg/die); 4. fumo > 20 sigarette/die; 5. abuso alcolico (> 60 g/die di alcool).

Nota 79 La prescrizione va fatta nel rispetto delle indicazioni e delle avvertenze della scheda tecnica dei singoli farmaci.

FARMACO INDICAZIONI TERAPEUTICHE dai FOGLIETTI INFORMATIVI AC. ALENDRONICO ADRONAT – ALENDROS – ALENIC – ASTON – BONASOL – DORYX – DRALENOS – DRONAL – FOSAMAX – GENALEN – GLAMOR – LOSS – NEADRALE – NOFRATTIL – OSTEUM – PORODRON – REALEN - Trattamento dell’osteoporosi delle donne in età postmenopausale. L’alendronato riduce il rischio delle fratture delle vertebre e dell’anca. + VIT D3 ADROVANCE – FOSAVANCE – VANTAVO - È indicato per il trattamento dell’osteoporosi postmenopausale in donne che non sono in trattamento con integratori di vitamina D e sono a rischio di insufficienza di vitamina D. Riduce il rischio di fratture vertebrali e dell’anca. RISEDRONATO ACRIDON – ACTONEL – AVESTRA – BENCOMIN – CEDRAVIS – FODREN – MEDEOROS – OPTINATE – RILOVANS – RISECEUS – RISENCAL – TRIMMER - VESNAR Trattamento dell’osteoporosi postmenopausale per ridurre il rischio di fratture vertebrali. Trattamento dell’osteoporosi postmenopausale manifesta per ridurre il rischio di fratture dell’anca. Prevenzione dell’osteoporosi postmenopausale nelle donne ad aumentato rischio di osteoporosi. Mantenimento o aumento della massa ossea nelle donne in postmenopausa in terapia corticosteroidea sistemica per periodi prolungati (oltre i tre mesi) con una dose uguale o superiore a 7,5 mg/die di prednisone o composti equivalenti. AC. IBANDRONICO BONDRONAT – BONVIVA - Trattamento dell’osteoporosi in donne in postmenopausa ad elevato rischio di frattura. E’ stata dimostrata una riduzione del rischio di fratture vertebrali; non è stata stabilita l’efficacia sulle fratture del collo del femore.

Comunicazione AIFA n. n. STDG/1684-P del 5 novembre 2010 relativa alla nota n. 79. PRESCRIVIBILITÀ A SOGGETTI DI SESSO MASCHILE, E CONSEGUENTE RIMBORSABILITÀ DA PARTE DEL SSN, DEI FARMACI A BASE DI ALENDRONATO 70 MG Le note AIFA non modificano né possono modificare le informazioni contenute nella scheda tecnica delle singole specialità medicinali; d'altra parte la Commissione Consultiva Tecnico Scientifica, nella riunione del 27 e 28 ottobre 2010, ha chiarito che la prescrizione dei medicinali contenenti alendronato, sia da 10 che da 70 mg, nei soggetti di sesso maschile a carico del SSN è conciliabile sia con le indicazioni autorizzate del medicinale di riferimento ("Trattamento dell'osteoporosi post-menopausale. Riduce il rischio di fratture vertebrali e dell'anca") sia con la prescrizione della Nota 79 in quanto: - esistono anche studi clinici di equivalenza terapeutica nell'osteoporosi maschile tra alendronato 10 mg e alendronato 70 mg; - nel prodotto americano contenente alendronato i dosaggi di 10 mg per sette giorni e di 70 mg una volta alla settimana sono considerati equivalenti nei maschi.  La Nota 79, pur richiamando i ben noti limiti delle evidenze cliniche disponibili per la popolazione maschile, fa esplicito riferimento all'utilità dell'alendronato nella prevenzione delle fratture nei soggetti di sesso maschile; ad esempio, nelle "Evidenze disponibili" della nota 79 si legge: "Nel maschio l'efficacia terapeutica è stata valutata in trials controllati e randomizzati per ALENDRONATO e RISEDRONATO ai quali pertanto si riferisce la nota". Inoltre si ritiene che la prescrizione di alendronato 70 mg nei soggetti maschili non rappresenta un danno economico per il SSN; infatti un mese di terapia con alendronato 10 mg, secondo il corrente prezzo al pubblico, ha un costo superiore rispetto a quello dell'alendronato 70 mg per una terapia della stessa durata.

FARMACO INDICAZIONI TERAPEUTICHE dai FOGLIETTI INFORMATIVI RALOXIFENE EVISTA OPTRUMA è indicato per il trattamento e la prevenzione dell’osteoporosi nelle donne dopo la menopausa. Riduce significativamente il rischio di fratture vertebrali da osteoporosi, ma non quelle femorali. Nel determinare la scelta di raloxifene o di altre terapie, inclusa quella con estrogeni, per una singola donna in post-menopausa, si devono considerare i sintomi della menopausa, gli effetti sui tessuti uterino e mammario, i rischi e benefici cardiovascolari BAZEDOXIFENE CONBRIZA è indicato per il trattamento dell’osteoporosi postmenopausale in donne con aumentato rischio di fratture. È stata dimostrata una significativa riduzione nell’incidenza delle fratture vertebrali; non è stata stabilita l’efficacia sulle fratture dell’anca. Quando si deve scegliere tra bazedoxifene o altre terapie, incluse le estrogeniche, per una singola donna in postmenopausa, si devono prendere in considerazione i sintomi della menopausa, gli effetti sui tessuti uterini e mammari ed ai rischi e benefici cardiovascolari RANELATO DI STRONZIO OSSEOR - PROTELOS Trattamento dell’osteoporosi nelle donne in postmenopausa per ridurre il rischio di fratture vertebrali e dell’anca. Trattamento dell’osteoporosi negli uomini adulti che presentano un aumentato rischio di frattura.

FARMACO INDICAZIONI TERAPEUTICHE dai FOGLIETTI INFORMATIVI TERIPARATIDE FORSTEO È indicato negli adulti. Trattamento dell’osteoporosi nelle donne in postmenopausa e negli uomini ad aumentato rischio di frattura. Nelle donne in postmenopausa, è stata dimostrata una riduzione significativa nell’incidenza delle fratture vertebrali e non vertebrali, ma non delle fratture femorali. Trattamento dell’osteoporosi indotta da una prolungata terapia con glucocorticoidi per via sistemica nelle donne e negli uomini ad aumentato rischio di frattura ORMONE PARATIROIDEO PREOTACT È indicato per il trattamento dell’osteoporosi in donne in postmenopausa ad alto rischio di fratture. E’ stata dimostrata una riduzione significativa nella incidenza di fratture vertebrali, ma non di fratture dell’anca.

FARMACI PER L’OSTEOPOROSI AL DI FUORI DELLA NOTA 79 FARMACO INDICAZIONI TERAPEUTICHE dai FOGLIETTI INFORMATIVI DENOSUMAB PROLIA Trattamento dell’osteoporosi in donne in post–menopausa ad aumentato rischio di fratture. Riduce significativamente il rischio di fratture vertebrali, non vertebrali e di femore. Trattamento della perdita ossea associata a terapia ormonale ablativa in uomini con cancro alla prostata ad aumentato rischio di fratture. Negli uomini con cancro alla prostata in trattamento con terapia ormonale ablativa, riduce significativamente il rischio di fratture vertebrali. ACIDO ZOLEDRONICO ACLASTA ZOMETA Trattamento del morbo di Paget osseo. Prevenzione di eventi correlati all´apparato scheletrico (fratture patologiche, schiacciamenti vertebrali, radioterapia o interventi chirurgici all’osso, ipercalcemia neoplastica) in pazienti affetti da tumori maligni allo stadio avanzato che interessano l’osso. Trattamento dell´ipercalcemia neoplastica (TIH) ACIDO PAMIDRONICO TEXPAMI Metastasi ossee prevalentemente litiche e mieloma multiplo. Osteolisi neoplastica con ipercalcemia. ACIDO NERIDRONICO NERIXIA Osteogenesi imperfetta. Malattia ossea di Paget.

PARTICOLARI AVVERTENZE Nota 79 PARTICOLARI AVVERTENZE BIFOSFONATI osteonecrosi delle ossa del cavo orale igiene orale e profilassi antibiotica in caso di interventi dentari cruenti bonifica cavo orale prima di avviare terapia RALOXIFENE significativo aumento del rischio di ictus e trombo-embolismo venoso effetto neutro sul rischio cardio-vascolare RANELATO DI STRONZIO incremento del rischio di trombo-embolismo venoso reazioni allergiche gravi (sindrome DRESS) TERIPARATIDE Il trattamento cronico provoca nei ratti la comparsa di osteosarcomi

CONTROVERSIE SULL’APPLICAZIONE DELLA NOTA 79 PREVENZIONE PRIMARIA: soglie densitometriche: La Nota non fa riferimento a specifici strumenti. Pertanto, tutti quelli in commercio debbono essere considerati accettabili, purché in grado di misurare la BMD femorale o la massa ossea con tecnica a ultrasuoni a livello di falangi o calcagno. La Nota non dà ragguagli sulla metodologia di esecuzione dell’indagine densitometrica. Si ritiene comunque di raccomandare le seguenti norme: la BMD deve essere misurata con tecnica DXA specifica (non da total body) e ai siti “collo femorale” o “femore prossimale totale” (non quindi regione inter-trocanterica o triangolo di Ward); per le tecniche ultrasonografiche vanno utilizzati parametri per i quali siano ottenibili valori espressi in T-score. Le indagini densitometriche possono essere effettuate presso “strutture pubbliche o convenzionate con il SSN”. Si ritiene che per strutture convenzionate si debba far riferimento solo a quelle in cui un servizio di densitometria sia convenzionato (e non qualsiasi struttura sanitaria con in atto una convenzione con il SSN) PANEL DI ESPERTI REGIONI EMILIA ROMAGNA – LOMBARDIA - TRIVENETO

CONTROVERSIE SULL’APPLICAZIONE DELLA NOTA 79 La Nota non fa riferimento alla data dell’indagine né a eventuali incrementi oltre soglia dopo un primo esame, magari proprio per effetto della terapia intrapresa. Poiché per tutte le terapie è stato documentato un rapido peggioramento dei valori densitometrici alla sospensione del trattamento farmacologico, si ritiene che un solo dato storico di valori densitometrici sotto-soglia dia diritto alla perenne applicazione della Nota 79. Alcuni pazienti potrebbero aver eseguito una indagine densitometrica solo alla colonna pochi mesi addietro. Sulla base dei LEA di molte Regioni questi pazienti non possono ripetere l’esame prima di 1-2 anni. Si ritiene che, qualora i valori densitometrici alla colonna siano <–4 (o –3 con fattori di rischio), si dovrebbe derogare (del tutto transitoriamente) ai LEA regionali, consentendo il riesame a carico del SSN al femore o con ultrasuoni a dita o caviglia. Nella Nota 79 si fa sempre riferimento a “soggetti”. Ciò potrebbe far pensare che le indicazioni riguardino sia le donne sia gli uomini. Va tuttavia ricordato che, per tutte le Note AIFA, le prescrizioni vanno fatte in primo luogo nel rispetto delle indicazioni. La Nota quindi si estende ai maschi solo per i farmaci con indicazione specifica. (RANELATO DI STRONZIO – TERIPARATIDE) PANEL DI ESPERTI REGIONI EMILIA ROMAGNA – LOMBARDIA - TRIVENETO

CONTROVERSIE SULL’APPLICAZIONE DELLA NOTA 79 DIAGNOSI DI FRATTURA VERTEBRALE E NOTA 79: Il metodo di Genant • nessuna precisazione sulle caratteristiche delle pregresse fratture (rimborsabilità in prevenzione secondaria per ac. alendronico, ac. alendronico + vitamina D3, ac. risedronico, ac. ibandronico,, raloxifene, bazedoxifene, ranelato di stronzio) -> qualsiasi grado di deformità vertebrale secondo Genant è accettabile • riduzione >50% delle altezze dei corpi vertebrali rispetto alle equivalenti altezze dei corpi vertebrali adiacenti (pregresse fratture per teriparatide) PANEL DI ESPERTI REGIONI EMILIA ROMAGNA – LOMBARDIA - TRIVENETO

CALCOLO GRAVITÀ FRATTURA VERTEBRALE SEC. GENANT Entità frattura Riduzione altezza corpi vertebrali sec-. GENANT Nota 79 Riduzione di altezza rispetto a vertebre adiacenti (muro posteriore della stessa vertebra o della prima vertebra integra sottostante) LIEVI 20-25% 25 – 35% MODERATE > 25 < 40% > 35 < 50% SEVERE > 40% > 50% Qualora fossero presenti moltissime deformità vertebrali o fosse comunque difficile riconoscere un corpo vertebrale integro, appare ragionevole considerare come riferimento l’altezza media posteriore di L4 (3,3 cm)

CARTA DEL RISCHIO DI OSTEOPOROSI

https://defra-osteoporosi.it/

telopeptide C-terminale test del telopeptide C-terminale del collagene tipo I (CTX) prelevato dal siero. Tale test misura la soppressione del turnover osseo saggiando un frammento del collagene tipo I (principale componente della matrice ossea organica) costituito da otto aminoacidi che viene tagliato dalla collagenasi osteoclastica nella fase di riassorbimento osseo. Esso pertanto rappresenta un indice di funzione osteoclastica e del rimodellamento osseo. I valori normali sono superiori a 350 pg/mL. Quantità inferiori a 100 pg/mL sono indicative di rischio elevato, quantità comprese tra 100 e 150 pg/mL sono indicative di rischio moderato, quantità superiori a 150 pg/mL sono indicative di assenza di rischio o di basso rischio. Il test CTX ha esclusiva validità per i pazienti non oncologici e per quelli oncologici privi di metastasi ossee e non risulta attendibile se praticato su pz affetti da malattia reumatica sottoposti a terapie con metatrexato, prednisone o raloxifene. Il restante 50% dei casi necessita di rimozione del tessuto necrotico. telopeptide C-terminale

http://www. torrinomedica. it/studio/Nota79/dati_Nota79 http://www.torrinomedica.it/studio/Nota79/dati_Nota79.asp#axzz2UFSMMvN9

MMG ENDOCRINOLOGO REUMATOLOGO ORTOPEDICO GINECOLOGO RADIOLOGO GASTROENTEROLOGO ONCOLOGO NEFROLOGO INTERNISTA LA GESTIONE DEL PAZIENTE OSTEOPOROTICO Necessità di Competenze Mediche Interdisciplinari