Momento etiopatogenetico: ischemia miocardica transitoria ANGINA PECTORIS Momento etiopatogenetico: ischemia miocardica transitoria FORMA STABILE * ha base organica (stenosi o placca) * accesso di breve durata * segni clinici spesso sfumati * importante per diagnosi e' anamnesi Dolore: 1) modalita' di insorgenza: graduale (5' --> 15') 2) intensita': molto variabile 3) sede e qualita': - retrosternale - mal localizzabile (d.d.: se e' puntiforme e' difficile che sia angioso) - senso di "oppressione", "costrizione", "dilacerazione", "bruciore" - senso di peso alle spalle, di oppressione respiratoria Dolore in ischemia. Desaturazione di sangue in cuore e’ gia’ al massimo: non puo’ essere usato come sistema di compenso in caso di aumento richiesta (come in caso di muscolo schelettrico) Unico sistema di compenso in caso di aumento di richieste e’ aumento di flusso coronarico Dolore non evocabile a digitopressione

Momento etiopatogenetico: ischemia miocardica transitoria ANGINA PECTORIS Momento etiopatogenetico: ischemia miocardica transitoria FORMA STABILE 4) cause scatenanti: anemia pasto freddo fumo febbre tachicardia sforzi emozioni nota bene: * inizio del dolore non sempre coincide con causa scatenante * a volte cessa anche se sforzo continua * piu' frequente nelle prime ore del mattino 5) irradiazione: *spalla sin, *lato ulnare di arto sup sin, *collo, mandibola, * interscapolare 6) sensibilita' a TNT 7) stato di apprensione, senso di morte Di solito insorge dopo inizio di sforzo: se simultaneo e’ poco probabile che sia cardiaco

FORMA STABILE E.O.: - fuori da crisi e' spesso negativo (relativo alla cardiopatia di base: valvulopatia mitralica e/o aortica, ipertensione, miocardiosclerosi) - a volte pz pallido, sudato - tachicardia e/o ipertensione (causa od effetto?) - galoppi (a volte) ECG:- fuori da crisi e' spesso negativo Enzimi: sempre negativi (14% di pz con ECG ed enzimi negativi ha IMA entro 48 ore) Holter (70% di episodi ischemici sono asintomatici!) Ecocardio ECG sforzo Scintigrafia Coronarografia Rx torace (silouette cardiaca per identificare patologia di base)

Momento etiopatogenetico: ischemia miocardica transitoria ANGINA PECTORIS Momento etiopatogenetico: ischemia miocardica transitoria FORMA INSTABILE * non su base organica (vasospasmo) * non e' collegata a sforzo Dolore: 1) piu' intenso 2) durata piu' lunga (30') 3) meno sensibile a TNT 4) accompagnato spesso a pallore e sudorazione E.O.: ndp ECG: spesso alterazione ritmo (extrasist, tachic) ECG sforzo spesso negativo Enzimi: a volte si muovono ECG sforzo negativo se fatto quando non c’e’ vasospasmo

Onda T Sempre positiva in precordiali Coerente a QRS in periferiche

Ischemia: alterazione di onda T Vettore si allontana da zona ischemica, vs zona sana Ischemia sotto-epicardica (= a transmurale): T negative Ischemia sotto-endocardica: T positive, appuntite, simmentriche

Lesione: alterazione tratto ST Vettore si avvicina a zona lesionata Lesione sotto-epicardica: ST slivella in alto Lesione sotto-endocardica: ST slivella in basso

ST segment depression is often characterized as "horizontal", "upsloping", or "downsloping” Note: "Upsloping" ST depression is not an ischemic abnormality

Acute transmural injury - as in this acute anterior MI

Pericardite acuta fibrinosa: * sopraslivell ST in tutte derivazioni ECG Pericardite Pericardite acuta fibrinosa: * sopraslivell ST in tutte derivazioni Pericardite acuta essudativa: * riduz voltaggi * inversione T (in tutte derivazioni) P.S. se trasudato non c’e’ alterazione ripolarizz. Pericardite cronica costrittiva: * onda T piatta o negativa

1) Origine pleuro-polmonare * pleura parietale DOLORE TORACICO 1) Origine pleuro-polmonare * pleura parietale - puntura trafittiva, non irradiato - facilmente localizzabile - caratteristiche: lateralita' rapporto con atti respiratori rapporto con tosse - Cause: a) pleurite b) embolia polmonare - se c'e' dolore pleurico e' embolia periferica (se embolia di grossi vasi prevale il quadro del cuore polmonare acuto: - dispnea - tachipnea - ipossia - cianosi - ipotensione - dolore e' spesso anteriore --> DD IMA c) pneumotorace spontaneo non rappresenta urgenza se non e' iperteso --> EO NB: parenchima polmonare non ha sensibilita' dolorifica (solo trachea e grossi vasi) Se embolia grossi vasi il dolore puo’ essere da ischemia cardiaca

Cause: - mialgie, osteroartriti, fratture * dolore cupo e sordo DOLORE TORACICO 2) Muscolo-scheletrico Cause: - mialgie, osteroartriti, fratture * dolore cupo e sordo * localizzabile * esordio lento * evocabile a digitopressione * si accentua con atti respiro (= a pleurico) e con movimenti (flesso estensione e rotazione --> non cosi' per dolore pleurico) Cause: - lesioni vertebrali (traumi, spondiloatrosi, metastasi) - 'nevritici' (herpes zoster) * dolore trafittivo, metamerico

DOLORE TORACICO 3) Origine digestiva Cause: pancreatite, colecistitopatie, ulcera peptica --> possono dare dolore toracico irradiato, ma riferimento ad addome e' evidente Cause: esofago: --> dolore viscerale profondo, sordo, mal localizzabile * risponde ad antiacidi * a volte risponde a TNT!

4) Dolore cardio-aortico Cause: ischemia cardiaca --> IMA --> non e' vero dolore * spesso e': senso di oppressione senso di soffocamento senso di costrizione * spesso e'accompagnato da reaz neurovegetative - sudorazione - tachi o bradicardia - stato ansia - ipertensione * anche proiezione somatica: - retrosternale - lato ulnare di arto sup sin - dorso (interscapolare) - collo e mandibola

4) Dolore cardio-aortico Cause: pericardite *regione retrosternale alta * e' dolore somatico, localizzabile (pericardio parietale ha recettori per sensibilita' somatica) * peggiorato da decubito a sin * peggiorato da respiro * peggiorato da tosse * peggiorato da deglutizione * alleviato da decubito dx * alleviato da posiz seduta * alleviato da inclinazione in avanti * puo' coinvolgere pleura E.O.: sfregamenti polso paradosso (calo PA sist > 20 mmHg in inspirio) ecocardio vs dolore anginoso: dura di piu' irradiato spesso a dorso e collo non irradiato ad arto sup. Capo PA fisiologico in inspirio e’ 10 mmHg

4) Dolore cardio-aortico Cause: dissecazione aortica - insorgenza improvvisa - violento, lacerante a) tratto ascendente ed arco - dolore anteriore E.O.: * soffio diastolico per insuff aortica * tamponamento * polsi radiali iposfigmici o assenti * segni di ischemia cerebrale b) tratto distale - dolore al dorso E.O.: *polsi arti inf iposfigmici o assenti * ischemia viscerale (reni, intestino) - eco ed rx torace poco utili - diagnosi con TAC od NMR Pz descrive un vero dolore, non vago disturbo come puo’ esserci in ischemia. Non aggravato da cambio posizione.

Anamnesi in paziente con dolore toracico - localizzazione - irradiazione - qualita’ - intensita’ - durata episodi - fattori aggravanti o allevianti (p.es:* aggravato da respiro, tosse, movimenti: --> pleura -->pericardio --> mediastino * comparsa durante sforzi, reversibile: --> angina)

E.O. in paziente con dolore toracico Ispezione Pz sudato, tachipnoico, tachicardico, vasocostretto (e’ situazione grave!) P.A. se bassa cardiogenico embolia massiva pneumotorace iperteso se differente ai 2 arti: sospettare dissecazione aortica Cute se cianosi ipossiemia calo gittata cardiaca xantelasmi coronaropatia Linfadenopatia sospettare neoplasia Palpazione se dolore evocabile: costo-condrite Auscultazione polmone sfregamento pleurico addensamento polmonare insuff cardiaca (stasi) cuore 3°, 4° tono rigurgito mitralico (musc papillari) soffio sistolico x stenosi aortica aum 2° tono (aum press polm)----> embolia polmonare sfregamento pericardico Addome dd con ulcera o colecistite

ANGINA PECTORIS TERAPIA 1) Nitrati: - Azione: -->riducono press telediastolica --> riducono stress di parete --> riducono consumo di ossigeno - via di somministrazione * sublinguali (0.3 mg) - azione entro 1 - 3 min - dura fino a 20 min * infusione i.v. (da 1 a 6 mg/h) - frequenza tende a salire - P.A. tende a scendere - side effects * "emodinamici" * cefalea A lungo inducono tolleranza --> calo dell' efficacia

2) beta bloccanti: - Azione: --> riducono frequenza --> riducono P.A. --> effetto inotropo negativo --> riducono consumo di ossigeno - Indicazioni: *angina da sforzo (stenosi) (non migliorano flusso, ma riducono consumo di O2) * non servono in angina instabile - Controindicazioni -->bradicardia -->insuff cardiaca -->asma bronchiale (non assoluta) - side effects * broncospasmo * ipotensione ortostatica 3) Ca antagonisti utilizzabili sia in angina stabile che instabile attenzione ad effetto inotropo negativo 4) antiaggreganti