Ematuria Essenziale o Lateralizzata: un Algoritmo Prof. L. Defidio Primario U.O.C. di Urologia Ospedale Cristo Re - Roma IV° CORSO INTERNAZIONALE DI URETEROSCOPIA Rigida e Flessibile-Ospedale Cristo Re- Roma 30 nov-1 dicembre 2007

Ematuria Essenziale ( EE) o Lateralizzata (EL) DEFINIZIONE Ematuria macroscopica intermittente che proviene da uno dei due apparati alti (con segno di lato accertato endoscopicamente) in presenza di esami radiografici nella norma

EMATURIA LATERALIZZATA Storia 50 anni fa il trattamento di questa affezione consisteva nella nefrectomia parziale o totale (Mac Mahon e Latorrace 1954). Nel 1976 Gittes consigliò la nefroscopia a cielo aperto. Solo nel 1984 grazie a Patterson, Segura e Bentson et al si introduce il concetto della nefroscopia percutanea (con strumenti rigidi o flessibili). Nel 1987 si è iniziato a parlare di nefroscopia transuretrale con le prime esperienze di Bagley, Huffmann e Lyon.

EMATURIA LATERALIZZATA Cause Angiomi singoli/multipli 50% Tumori uroteliali 15% Calcoli o placche di Randall 16.5% Fistola veno-caliceale/pielo-venosa 0.5% Idiopatiche 18%

EMATURIA LATERALIZZATA Trucchi del mestiere Va evitata ogni manovra che possa mascherare la diagnosi Va evitata l’introduzione del filo guida nel rene perché potrebbe causare ecchimosi o sanguinamenti iatrogeni

EMATURIA LATERALIZZATA TECNICA Eseguire una ureteroscopia semirigida fino alla pelvi renale senza filo guida Lasciare sotto il giunto un filo guida e introdurre l’ureterorenoscopio flessibile ( o wireless ) Rimuovere il filo guida e esplorare il rene con il flessibile

EMATURIA LATERALIZZATA TECNICA Giunto al rene esplora in sequenza prima la pelvi, poi il calice superiore, medio e inferiore

EMATURIA LATERALIZZATA TECNICA In caso di esplorazione negativa, fermati in pelvi e osserva il lavaggio mentre la pelvi si svuota Se compare una fumata rossa seguila fino all’origine In caso di angiomatosi coagula con fibra laser 200-400µ Angioma singolo Angiomatosi multipla

EMATURIA LATERALIZZATA TECNICA In caso di lesioni sospette esegui biopsie con pinza flessibile 3 Fr o con basket ed esegui aspirati multipli per citologia Coagula o esegui laser ablazione di lesioni sospette Al termine lascia uno stent doppio J per 7 gg

EMATURIA LATERALIZZATA Nostra Casistica (1994 - Ott 2007) 362 URETEROSCOPIE FLESSIBILI 62 pz (19%) 43 F 19 M Range età: 15 – 64 anni EL in 50 pz (80%) / EE in 12 pz (20%)

, M.D.

ESSENTIAL HEMATURIA WORK-UP UA (blood and protein) MSSU if UA+ve Voided cytology (optional) IVU & US Imaging Cross-sectional imaging with 3 phase CT or MRI with Gadolinium Enhancement Flexible cystoscopy + cytology wash SIDE PRESENT (LH) Ipsilateral Semi-rigid ureteroscopy + Cytology wash Flexible uretero-renoscopy + cytology wash + targeted biopsy of visibly abnormal areas SIDE ABSENT (EH) Bilateral

EMATURIA LATERALIZZATA Nostra casistica Diagnosi definitiva N. 62 % Angioma singolo 30 49 Angiomatosi multipla Neoplasia uroteliale 13 21 Calcolosi renale 9 14 Fistola veno-caliceale 1 2 Idiopatica

EMATURIA LATERALIZZATA Cause

FISTOLA VENO-CALICEALE

FISTOLA VENO-CALICEALE VISIONE ENDOSCOPICA Non sanguinante Sanguinante TRATTAMENTO DELLA FISTOLA SANGUINANTE Metti il filo guida nel tramite fistoloso, rimuovi lo strumento Avanza un catetere ureterale 5 Fr sotto controllo fluoroscopico Inietta un collante nel tramite (Floseal)

EMATURIA LATERALIZZATA Conclusioni Nell’approccio diagnostico di una EE/EL oggi non si può fare a meno di una ureteroscopia rigida e/o flessibile Spesso la procedura può nello stesso tempo essere terapeutica Nella EE, quando non si è certi della fonte del sanguinamento bisogna esplorare anche la via escretrice controlaterale