MONCALIERI 10-11-07 DR. CIUTI ALESSANDRO SC NPI ASL 8 D.S.A. (DISTURBI SPECIFICI DI APPRENDIMENTO) STATO DELL’ARTE E PROSPETTIVE MONCALIERI 10-11-07 DR. CIUTI ALESSANDRO SC NPI ASL 8

DSA PARADIGMA DELLA RICERCA E DELLA CLINICA IN ETA’ EVOLUTIVA E DELLA VITA QUOTIDIANA DI MOLTI BAMBINI E DELLE LORO FAMIGLIE E DI TUTTI GLI OPERATORI CHE VI RUOTANO INTORNO

DSA PROTOTIPO DEL DISTURBO EVOLUTIVO DOVE PER EVOLUTIVO SI INTENDE NON SOLO SPECIFICO DELL’ETA’ EVOLUTIVA, QUINDI UN TERMINE MERAMENTE CRONOLOGICO, MA CHE EVOLVE, E QUINDI SI MODIFICA NEL TEMPO, DANDO COSI’ AL TERMINE ANCHE UNA ACCEZIONE QUALITATIVA

DISTURBO EVOLUTIVO NON SI BASA PIU’ SULLA CHIARA CORRELAZIONE NELLA PATOLOGIA DELL’ADULTO, TRA NOXA PATOGENA-ORGANICA E DANNO, MA INTRODUCE IL TERMINE DI DISTURBO FUNZIONALE

DISTURBO FUNZIONALE DIAGNOSI FUNZIONALE OPERATIVA AL PROFILO EFFETTIVO DEL SOGGETTO E CONTRASTA L’ASPETTO DELLE ETICHETTE, CHE DANNO “ MERI PRINCIPI ESPLICATIVI”. PRINCIPIO DELLE DIAGNOSI TASSONOMICHE CHE INQUADRANO MOLTI INDIVIDUI IN POCHE CATEGORIE DIAGNOSTICHE L’IDENTIFICAZIONE DIAGNOSTICA NON DA UNA GARANZIA ASSOLUTA RISPETTO ALLA COMPRENSIONE DEL DEFICIT

LA STORIA DEI DSA COME ALTRI QUADRI CLINICI DELL’ETA’ EVOLUTIVA DUBBI SULL’ESISTENZA CORRELAZIONE E “DIPENDENZA” DALLA PATOLOGIA ADULTA CORRELAZIONE RELATIVA AL PENSIERO “DOMINANTE” DEL PERIODO “AFFERMAZIONE” NON SOLO PER L’IMPATTO SCIENTIFICO MA ANCHE SOCIALE

NELLO SPECIFICO I DSA HANNO CONTRIBUITO A… DARE “SLANCIO” ALLA RICERCA NEUROPSICOLOGICA HANNO “IMPOSTO” RIVISATAZIONI PEDAGOGICHE HANNO “RICHIESTO” ADEGUAMENTI SOCIALI E GIURIDICI

PERCHE’ ? SONO UN PROBLEMA EPIDEMIOLOGICO RILEVANTE HANNO UNITO PROFESSIONISTI DIVERSI VIVIAMO UN PERIODO SCIENTIFICO IMPORTANTE

CI SONO SEGNALI IMPORTANTI OMS : ICF UNA CLASSIFICAZIONE BASATA SU UN MODELLO BIO-PSICO-SOCIALE “RICADUTA” DELLE NEUROSCIENZE CONSENSUS CONFERENCE ITALIANA SUI DSA

Modello bio-psico-sociale Problema personale e Problema sociale Terapia medica Integrazione sociale Tratt. individuale Azione sociale Aiuto professionale Resp. Indiv e collettiva Cambiamenti profess. Manipolazione amb. Comportamento Atteggiamento cultura Assistenza Diritti umani Politiche sanitarie Politica Adattamento Cambiamento sociale

FUNZIONAMENTO E DISABILITA’ CONDIZIONE DI SALUTE FUNZIONAMENTO CORPO MENOMAZIONE ATTIVITA’ LIMITAZIONE PARTECIPAZIONE RESTRIZIONE DISABILITA’ FATTORI CONTESTUALI

Attività e partecipazione costrutti e qualificatori CAPACITA’ Caratteristica intrinseca della persona, ciò che può fare Non dipende dall’ambiente PERFORMANCE Risultato reale dei fattori ambientali sul funzionamento, ciò che una persona fa Dipende dall’ambiente

Fattori ambientali Impattano negativamente (barriere) o positivamente (facilitatori) sul funzionamento della persona in termini di miglioramento o peggioramento delle performance rispetto alle capacità

SISTEMA COGNITIVO CENTRALE MODULI TRASDUTTORI

CARATTERISTICHE DEL MODULO SECONDO FODOR Specificità del dominio (es. linguaggio sensibile solo ai suoni linguistici e non a rumori o suoni) Operazioni obbligate (input specifico risposta obbligata) Incapsulamento informazionale (no interferenze) I sistemi di input sono associati ad una architettura neuronale fissa I sistemi di in-put geneticamente determinati Non assemblabilità (sistema unico, no sottofunzioni) Non accesso alla coscienza

IPOTESI IN ETA’ EVOLUTIVA KARMILOFF-SMITH Un modulo ha bisogno di un certo tempo per maturare attraverso: Una predisposizione specie specifica La necessità di un intervento ambientale La necessità di trovare un contatto di sostegno con un elaboratore centrale (SAS) con sede nei lobi frontali La motivazione ed un sistema emotivo

TEORIA MODULARE MOSCOVITCH e UMILTA’ (1990) TIPO CARATTERIST. TIPOLOGIA PATOLOGIE I° Alla Fodor Non assemblabili Movimenti motori meno complessi Identificazione configurazioni semplici II° Assemblabili Su base innata Linguaggio Riconoscimento oggetti Afasie Agnosie III° Su base esperienziale Lettura Capacita’ motorie complesse Dislessia Disprassia

NATURA DEI DISTURBI SPECIFICI DI SVILUPPO NATURA DEL DIFETTO = DEFICIT FUNZIONALE DI TIPO CITO-ARCHITETTONICO/COSTITUZIONALE = ANOMALIA COMPUTAZIONALE INNATISMO ED IMMODIFICABILITA’ COMPUTAZIONALE MODIFICABILITA’ DEL SISTEMA OPERATIVO APPRENDIMENTO DELLE FUNZIONI STELLA 2003

Errore computazionale bd, ae Difficilmente riparabile NATURA DEL DIFETTO FUNZIONALE (dsa) citoarchitettonico/costituzionale = anomalia computazionale Errore computazionale bd, ae Difficilmente riparabile Difetto di formato s k i invece di sci Piu’ facilmente modificabile Difetto di fluenza (sono molto lenti) Difficilmente modificabile QUINDI IL DIFETTO DI APPRENDIMENTO SI ATTENUA STELLA 2003

EPIDEMIOLOGIA DELLE DIFFICOLTA’ AD APPRENDERE 2% CERTIFICAZIONI 15-25% DIFFICOLTA’ SCOLASTICHE 3-9% DSA

Alcuni numeri per pensare 256.056, gli alunni nelle scuole della Provincia 5.360 gli alunni in situazione di handicap (% 2,09) 916 gli alunni certificati in situazione di handicap con DSA ( 17,1% dei certificati, 0,36% della popolazione scolastica) Maria Re

UNA DEFINIZIONE OPERATIVA IST. SUP. DI SANITA’ OLANDESE LA DISLESSIA E’ PRESENTE QUANDO L’AUTOMATIZZAZIONE DELL’IDENTIFICAZIONE DELLA PAROLA (LETTURA) E/O DELLA SCRITTURA NON SI SVILUPPA O SI SVILUPPA IN MANIERA INCOMPLETA, O CON GRANDI DIFFICOLTA’ IL TERMINE AUTOMATIZZAZIONE ESPRIME LA STABILIZZAZIONE DI UN PROCESSO AUTOMATICO CARATTERIZZATO DA UN ALTO GRADO DI VELOCITA’ ED ACCURATEZZA. E’ REALIZZATO INCONSCIAMENTE, RICHIEDE MINIMO IMPEGNO ATTENTIVO, ED E’ DIFFICILE DA SOPPRIMERE, DA IGNORARE E DA INFLUENZARE

CRITERI DI INCLUSIONE PER LA DIAGNOSI DEI DSA (OMS 1993) LIVELLO DI ABILITA’ SPECIFICA 2DS INFERIORE ALLA MEDIA ATTESA PER ETA’ E CLASSE FREQUENTATA QI NELLA NORMA (- 1DS : >o = 85) ASSENZA DI CAUSE NEUROLOGICHE E/O SENSORIALI INTERFERENZA DELLE DIFFICOLTA’ NELLA VITA QUOTIDIANA E PER IL PROSEGUIMENTO DEGLI STUDI PERSISTENZA DEI DISTURBI NONOSTANTE L’ISTRUZIONE SCOLASTICA NORMALE

QUINDI IL PRINCIPALE CRITERIO NECESSARIO E’… LA DISCREPANZA TRA ABILITA’ NEL DOMINIO SPECIFICO INTERESSATO E L’INTELLIGENZA GENERALE Esistono alcune difformità anche a livello internazionale su come “concettualizzare, operazionalizzare ed applicare tale criterio”

ALTRE DIRETTIVE DIAGNOSTICHE LA COMPROMISSIONE DEVE ESSERE SPECIFICA LA COMPROMISSIONE DEVE RIGUARDARE LO SVILUPPO DELLA COMPETENZA E NON LA PERDITA DI UNA ABILITA’ PRECEDENTEMENTE ACQUISITA NON DEVONO ESSERCI FATTORI ESTERNI CAPACI DI FORNIRE UNA SUFFICIENTE MOTIVAZIONE PER LE DIFFICOLTA’ SCOLASTICHE (DISTURBI RELAZIONALI, SVANTAGGIO SOCIO-ECONOMICO)

ALTRE CONSIDERAZIONI DISTURBO DI PROBABILE ORIGINE CONGENITA COSTITUZIONALE (PRESENTE ALLA NASCITA , MA PUO’ COMPARIRE SOLO CON LA SCOLARIZZAZIONE) NELL’ACRONIMO DSA SONO COMPRESI I DISTURBI DELLA LETTURA (dislessia) DELLA SCRITTURA (disgrafia e disortografia) E I DISTURBI DEL CALCOLO (discalculia), IN QUANTO TALI DISTURBI SONO PIU’ TIPICAMENTE ASSOCIATI CHE DISGIUNTI; PER QUESTA CO-OCCORRENZA, PER EVITARE UNA GERACHIA, VIENE PROPOSTA LA DICITURA ESTESA” D.S.A. DELLA LETTURA E/O DELLA SCRITTURA (GRAFIA E/O ORTOGRAFIA) E/O DEL CALCOLO

Inoltre… Viene riconosciuta la possibile esistenza di un disturbo di apprendimento (non categoralizzabile come specifico) in presenza di altre patologie o anomalie sensoriali, neurologiche, cognitive e psicopatologiche, che normalmente costituiscono criteri di esclusione, quando l’entità del deficit settoriale è tale da non essere spiegata solo sulla base di queste patologie Da documento finale Consensus Conference

Ulteriore precisazione sempre della Consensus Conference Si accoglie l’invito a considerare il disturbo di comprensione come un possibile disturbo specifico di apprendimento, ma sottolinea la necessità di studiarne meglio le caratteristiche, avviando progetti di ricerca in questa direzione…

IPOTESI DISLESSIA EVOLUTIVA (da Facoetti) IPOTESI VISIVA IPOTESI UDITIVA IPOTESI FONOLOGICA IPOTESI CEREBELLARE IPOTESI DISTURBI MISTI

TRESSOLDI

RECENTI RICERCHE DEFINISCONO CON MAGGIORE DETERMINAZIONE CHE I MECCANISMI IMPLICATI NELL’APPRENDIMENTO DELLA LETTO-SCRITTURA, FACCIANO PARTE DI PROCESSI MULTIMODALI, OSSIA DIPENDENTI DA DIVERSE MODALITA’ PERCETTIVE (IN PARTICOLARE VISIVE ED UDITIVE) ED ATTENTIVE BENSO

Il locus di non funzionamento potrebbe essere uno o più delle numerosissime combinazioni del modulo complesso, del processore dedicato e di alcuni aspetti delle diverse componenti del sistema esecutivo BENSO

Un disturbo di lettura può quindi dipendere: dagli output degradati dei due sotto moduli; dal processore dedicato o dallo stesso sistema esecutivo debole di per sé verso la specifica funzione; o indebolito nel tempo dal feedback degradato del modulo che stimola poco il sistema centrale. BENSO

Pertanto, pur inserendo i dislessici sotto una stessa etichetta diagnostica che si valuta con prove di lettura, di memoria e di intelligenza se si vanno ad indagare le strutture più sottostanti è raro incontrare un dislessico uguale ad un altro. L’unico punto fermo per qualsiasi disturbo di apprendimento è che vi è sempre e comunque un disturbo attentivo. BENSO

altre componenti moltiplicano le possibilità in quanto influiscono molto sul processore centrale e quindi sui moduli di terzo tipo… MOTIVAZIONE ED EMOZIONI (Damasio 1994)

L’Intervento Abilitativo …uno,nessuno,centomila… SAVELLI

Opzione uno… Marcata variabilità inter ed intra individuale Non esiste una entità clinica unica quindi diversi profili funzionali Il profilo funzionale di un singolo bambino varia nel tempo (di solito in positivo)

Opzione nessuno Disturbo su base costituzionale che interessa sistemi computazionali di basso livello, scarsamente modificabili

Opzione centomila… Swanson 1999 studio di meta-analisi su articoli su trattamenti DSA dal ‘93 al ’97 Trovati 2900 lavori che ulteriormente filtrati da criteri selettivi sono divenuti 180 Da questi sono emersi 45 tipi di attività diversi

Tipologie di intervento La tipologia dell’intervento varia in relazione all’eterogeneità dei profili funzionali e di sviluppo. Di conseguenza gli interventi possono essere: Preventivi Riabilitativi Compensativi SAVELLI

INTERVENTI PREVENTIVI Sono tutti quegli interventi mirati ad una identificazione precoce del disturbo e, in generale, ad un rafforzamento delle abilità (soprattutto meta-fonologiche) necessarie all’acquisizione della lingua scritta e ad un suo uso efficiente

Le difficoltà nelle competenze: comunicativo-linguistiche, Campanelli d’allarme Le difficoltà nelle competenze: comunicativo-linguistiche, motorio-prassiche, uditive e visuo-spaziali sono possibili indicatori di rischio di DSA soprattutto in presenza di familiarità DA CONSENSUS CONFERENCE

E’ POSSIBILE UNO SCREENING ? UNO STUDIO LONGITUDINALE DEL SERVIZIO MINORI DI SAN MARINO, PRESENTATO NEL 1998, MOSTRAVA COME UNA BATTERIA DI PROVE COME IL READINESS (IRSRSAE LOMBARDIA), USATO COME STRUMENTO DI SCREENING, IDENTIFICASSE SOTTOGRUPPI DI BAMBINI A “RISCHIO” DI DIFFICOLTA’ GENERALIZZATE DI APPRENDIMENTO, MENTRE APPARIRIVA MENO PRECISO NELL’ IDENTIFICAZIONE DI FUTURE DIFFICOLTA’ SPECIFICHE DI LETTO-SCRITTURA. LO STESSO STUDIO RILEVAVA COME PROVE INIZIALI DI SCRITTURA NEI PRIMI MESI DELLA PRIMA ELEMENTARE, IDENTIFICASSERO CON MAGGIORE ACCURATEZZA BAMBINI CHE IN QUINTA AVREBBERO INCONTRATO DIFFICOLTA’ DI LETTO-SCRITTURA

Raccomandazione Gli screening andrebbero condotti dagli insegnanti con la consulenza di professionisti della salute Andrebbero intesi come ricerca-azione: professioni diverse accettano di affrontare un problema condividendo evidenze scientifiche e azioni e verificandone gli effetti nel tempo Da documento finale Consensus Conference

INTERVENTI ABILITATIVI Sono tutti quegli interventi che si indirizzano in senso stretto ad un recupero della funzione o di quelle sue componenti che risultano più deficitarie (locus funzionale), attraverso cicli di esercitazioni mirate e specifiche

3) Completa e corretta diagnostica del soggetto da trattare CRITERI METODOLOGICI FONDAMENTALI DI UN TRATTAMENTO NEUROPSICOLOGICO (Profumo) 1) Deve essere contestualizzato ad una teoria neuropsicologica accreditata 2) Mirato al sistema dell’architettura funzionale trovato deteriorato (dominio specifico) 3) Completa e corretta diagnostica del soggetto da trattare 4) Valori di criteri di valutazione

“LA FINESTRA DI INTERVENTO” QUANDO COSA PERIODO PRE-SCOLARE TRATTAMENTO DEI DISTURBI FONOLOGICI (UNICO VERO ELEMENTO PREDITTIVO) I°CICLO PERIODO DI ESPOSIZIONE AL SISTEMA RAPPORTO TRA DIST. DEL LINGUAGGIO E RITARDO DI AUTOMATIZZAZIONE II° CICLO E MEDIA CONSOLIDAMENTO DELLE PROCEDURE; USO DELLA LETTO SCRITTURA PER APPRENDIMENTO TRATTARE E/O PROTESIZZARE

CHE FARE STRUTTURA SANITARIA ADDESTRAMENTO DELLE ABILITA’ ATTRAVERSO INTERVENTO PRECOCE (SOPRATTUTTO NEI PRIMI TRE ANNI),INTENSIVO, DOMINIO SPECIFICO, CICLICO; SUCCESSIVA SUPERVISIONE DEGLI ASPETTI COMPENSATIVI E FACILITATORI SCUOLA GESTIONE DEGLI ASPETTI PSICOLINGUISTICI ATTRAVERSO LA COMPENSAZIONE CHE PREVEDA STRATEGIE(CLOZE ANTICIPAZIONI , METACOGNIZIONE ECC.) FAVORIRE IL COMPENSO E LA FACILITAZIONE ANCHE ATTRAVERSO PROTESI (LIBRI PARLANTI, COMPUTER, CALCOLATRICE) ED AZIONI DISPENSATIVE.

INTERVENTI COMPENSATIVI Sono tutti quegli interventi che si attuano in fasi più avanzate del percorso scolastico (scuola media e oltre), nelle situazioni in cui il disturbo è più severo e ormai poco modificabile, per cui non è più ragionevole ipotizzare un ripristino della funzione, e diventa invece necessario individuare le modalità più efficaci per “vicariarla”.

Sostegno per gli alunni con DSA Nota MIUR 5/10/2004 Strumenti compensativi e dispensativi Nota MIUR 5/1/2005 diagnosi specialistica Nota Capo dipartimento Istruzione 1/3/2005 ( esami di stato)

Ausili per facilitare l’apprendimento strumenti compensativi Esistono numerosi tipi di ausili, più o meno sofisticati dal punto di vista tecnologico che possono essere utilizzati con vantaggio dall’alunno dislessico allo scopo di “vicariare”, anche solo parzialmente, la funzione deficitaria (leggere, scrivere, contare): - audiocassette registrate - calcolatrici tascabili - correttori ortografici - sintesi vocali - riconoscitori di voce - enciclopedie multimediali - ecc…………

Ed inoltre strumenti dispensativi.. Dispensa dalla lettura ad alta voce, scrittura veloce sotto dettatura, uso del vocabolario, studio mnemonico delle tabelline Dispensa ove necessario dallo studio della lingua straniera in forma scritta Programmazione di tempi più lunghi per prove scritte e per lo studio a casa Organizzazione di interrogazioni programmate Valutazione delle prove scritte ed orali con modalità che tengano conto del contenuto e non della forma

PENTAGRAMMA PROGNOSTICO GRADO DI DIFFICOLTA’ DELLA DECODIFICA QUANTITA’ DI ESPOSIZIONE ALLA LETTURA QUOZIENTE INTELLETTIVO FATTORI EMOTIVI RELAZIONALI REATTIVI FATTORI AMBIENTALI (ATTEGGIAMENTI INCORAGGIANTI ED EMPATICI DEI FAMILIARI ED ADEGUATO SUPPORTO EDUCATIVO)