Università degli Studi di Firenze Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di Laurea in Infermieristica Sede di Pistoia Anno accademico 2008-2009 C.I. Medicina e Chirurgia generale, Farmacologia e Anestesiologia Insegnamento di Medicina Interna Prof. Fabio Almerigogna Lez. 11-12 Le immagini coperte da copyright sono presentate al solo scopo didattico e non possono essere riprodotte.

Bronchiti acute Definizione: "Infiammazioni acute dell'albero bronchiale (bronchi di calibro maggiore fino ai bronchioli terminali) provocate da differenti patogeni". Se sono interessati i bronchioli respiratori si usa il termine di "bronchiolite". Da: www.nlm.nih.gov/ Epidemiologia E' una patologia molto diffusa che in pratica interessa più volte nella vita tutta la popolazione.

Eziologia Gli agenti eziologici sono generalmente microrganismi coinvolti nelle patologie infiammatorie delle alte vie respiratorie: - virus; - batteri; - miceti. Sono possibili, anche se più rare, forme da agenti irritanti (gas e vapori).

Da: www.nlm.nih.gov/

Note gram-positive (purple) cocci in chains. Le forme batteriche possono essere provocate da: cocchi gram positivi (Streptococchi, Pneumococco –Str. Pneumoniae-, Stafilococchi ), Da: de.wikipedia.org Streptococcus pyogenes Note gram-positive (purple) cocci in chains. Da: www.bmb.leeds.ac.uk/. Gram Stain of a film of sputum from a case of lobar pneumonia Da: meddean.luc.edu  

Le forme batteriche possono essere provocate da: microrganismi gram negativi (Neisseria catarralis, Haemophilus influenzae), Haemophilus www.nlm.nih.gov/ Neisseria Da: www.med.uni-giessen.de/

Le forme batteriche possono anche essere provocate da: Mycoplasma pneumoniae. Da: www.ki.se/labmed Le forme batteriche possono verificarsi sia come infezioni primitive che come superinfezioni dopo infezioni virali. Fattori che riducano le difese dell'ospite, accanto alla virulenza del germe, possono facilitare il determinarsi della malattia. Da: www.answers.com

Sono possibili, soprattutto nell’ospite immunocompromesso, forme di bronchite da miceti Materiale infiammatorio-necrotico nel lume bronchiale Pseudoife

Anatomia patologica Nel caso di infezioni virali si verifica un edema e ispessimento della mucosa, legato al grado di iperemia. Il colorito può variare dal grigio pallido al rosso; la mucosa è coperta da uno strato di secreto mucoso per l'ipersecrezione delle ghiandole. La mucosa può disepitelizzarsi con perdita dell'epitelio ciliare. Nei tessuti si riscontra un infiltrato di neutrofili, linfociti, plasmacellule ed eosinofili. Nelle forme batteriche il quadro è simile con l'eccezione di un notevole incremento della componente neutrofila e macrofagica. Generalmente anche se clinicamente si tende a distinguere la bronchite dalle patologie infiammatorie di faringe, laringe e trachea, si riscontra un interessamento flogistico di tutte le grosse vie respiratorie con la realizzazione di un quadro di faringo-laringo-tracheo-bronchite. Da: oac.med.jhmi.edu Da: www.merck.com

Manifestazioni cliniche Sono generalmente di breve durata e sono costituite principalmente da tosse, prima secca e insistente, diurna e notturna, poi accompagnata dalla produzione di escreato mucoso, a volte mucopurulento con colore giallo o verde (nelle infezioni o superinfezioni batteriche). Da: www.rtlyrics.com/

Può essere presente un lieve rialzo febbrile. Generalmente il paziente, se non presenta altre patologie, è in buone condizioni. I reperti obiettivi sono modesti, rappresentati da crepitii (precedentemente definiti rantoli a grosse bolle) e sibili (in precedenza indicati col termine di ronchi) rilevabili su tutto l'ambito dei campi polmonari all'ascoltazione. Nelle forme subacute il decorso si protrae più a lungo, 1-2 settimane. Nei soggetti affetti da asma bronchiale la malattia può peggiorare il broncospasmo. Da: /scienza.coni.it/

Complicanze Nelle forme virali sono possibili superinfezioni batteriche che protraggono e aggravano il quadro. In soggetti con riduzione delle difese è possibile una evoluzione verso la broncopolmonite. Nei soggetti cardiopatici si può avere un peggioramento del quadro cardiocircolatorio. Acute bronchopneumonia. Neutrophils fill distal airways and alveoli. Alveoli are filled with neutrophils, fibrinous exudates, and hemorrhage.

Terapia La terapia di queste forme è in genere sintomatica poiché le difese dell'organismo sono sufficienti a superare l'infezione. Il trattamento si basa su: a) riposo a domicilio, preferibilmente a letto; b) permanenza in ambiente con atmosfera umida; c) abolizione del fumo; d) idratare il paziente; e) antitussigeni (di prima scelta i non stupefacenti) e fluidificanti; f) antibiotici, non indicati nelle forme lievi, vanno somministrati se l'escreato è purulento anche in assenza di febbre e nei pazienti a rischio.

Per lo spettro d'azione sui germi potenzialmente in causa si preferiscono: - Macrolidi, ad es. miocamicina (Miocamen) 300 mg x 4/die o iosamicina (Iosalide) 500 mg x 4/die per 7 gg., oppure - Amoxicillina 2g/die in 2 somministrazioni, oppure - Cotrimossazolo, oppure, in pazienti defedati o se la sintomatologia persiste - Cefalosporine di terza generazine, ad es Ceftriaxone (Rocefin) 1g/die o - Fluorochinolonici, ad es. Ofloxacina (Flobacn) 300 mg x2 o Enoxacin (Enoxen) 400 mg X2/die. Nei casi resistenti sarà possibile mirare la terapia in base alla coltura dei germi presenti nell'espettorato saggiandone la sensibilità all'antibiogramma.

Bronchite cronica Questa patologia è inquadrata nell'ambito della cosiddetta "broncopneumopatia cronica ostruttiva“, su cui torneremo nelle prossime lezioni. Definizione: "Infiammazione cronica dell'albero bronchiale caratterizzata dalla presenza di tosse produttiva per almeno tre mesi l'anno per più di due anni consecutivi". Si differenzia: - la "bronchite cronica semplice", caratterizzata dalla presenza di secrezioni mucose; - la "bronchite cronica mucopurulenta", caratterizzata dall'aspetto purulento, persistente o ricorrente, dell'espettorato in assenza di malattie suppurative localizzate come le bronchiettasie. La "bronchite cronica-ostruttiva", verso cui queste forme spesso evolvono è caratterizzata da una ostruzione bronchiale rilevabile alle prove di funzionalità respiratoria, che nelle fasi iniziali può mancare.

Epidemiologia La bronchite cronica ha una grossa prevalenza soprattutto tra soggetti in età geriatrica, dei quali può interessare una percentuale prossima al 10%, soprattutto maschi. Eziopatogenesi Il fumo con le sostanze irritanti in esso contenute è il principale responsabile della bronchite cronica semplice.

In casi particolari anche l'inquinamento atmosferico o irritanti presenti nell'ambiente di lavoro possono svolgere un ruolo importante. Tali sostanze agiscono principalmente stimolando la secrezione di muco, riducendo l'attività dell'epitelio ciliare e, in conseguenza, la rimozione di muco (difetto della clearance muco ciliare); inoltre compromettono l'attività dei macrofagi alveolari diminuendo la resistenza alle infezioni. L'accumulo di secrezione bronchiale provoca la tosse e favorisce le infezioni ricorrenti (ad es. da Haemophilus influenzae, Bramhanella catarralis, ecc.) in conseguenza delle quali si manifesta il quadro della bronchite cronica mucopurulenta con espettorato bianco -giallastro o grigiastro.

Anatomia patologica A livello dei bronchi di grosso calibro si riscontra ipertrofia e iperplasia delle ghiandole muco-secernenti della sottomucosa e zone estese di perdita dell'epitelio ciliare, sostituito da metaplasia epidermoide. A livello dei bronchioli aumento delle cellule caliciformi e presenza di infiltrato infiammatorio.

Da: www.medicinenet.com/

Manifestazioni cliniche Come indicato dalla definizione, la tosse accompagnata da scarso espettorato mucoide, presente in genere al risveglio, è la manifestazione caratteristica della forma semplice. Inizialmente tali sintomi sono presenti soltanto nei mesi invernali, per poi estendersi a tutti i periodi dell'anno. Nel caso di riacutizzazioni con infezione può comparire febbre. L'esame fisico fornisce scarse informazioni. Decorso E' tipicamente cronico, con peggioramento dei sintomi provocato da aumento del contatto con irritanti, dalle infezioni e dalla stagione invernale.

Complicazioni La bronchite cronica semplice può evolvere verso la forma ostruttiva. E' possibile la formazione di bronchiettasie o carcinoma. La comparsa di emoftoe rappresenta un sintomo sospetto.

Terapia Elemento fondamentale nel trattamento di questi pazienti è costituito dall'allontanamento delle sostanze irritanti, in primo luogo il fumo di sigaretta. Nelle riacutizzazioni è opportuna la terapia antibiotica, ed eventualmente con broncodilatatori se compaiono segni di ostruzione bronchiale. Per fluidificare le secrezioni è importante l'idratazione per via orale, aerea (aerosol di soluzione fisiologica) o parenterale (nelle riacutizzazioni o durante ricoveri). Utili sono le misure di igiene bronchiale per favorire l'eliminazione delle secrezioni: - inspirazione profonda, seguita da tosse volontaria in posizioni che favoriscano il drenaggio.

Broncopolmoniti e polmoniti Definizione: "Sono processi infiammatori, generalmente acuti, del parenchima polmonare, cioè di quella porzione posta distalmente ai bronchioli terminali e comprendente i bronchioli respiratori, i dotti alveolari e gli alveoli". Da:/www.cardiologiapertutti.org/ Legenda: Bronchiolo terminale; Ramo dell’arteria polmonare; Bronchiolo respiratorio con fasci muscolari; Alveoli; Dotto alveolare; Capillari polmonari “ Pori alveolari Ramo della vena polmonare

Broncopolmoniti e polmoniti Eziologia: Generalmente il termine viene usato per indicare le forme da agenti infettivi, ma alterazioni infiammatorie acute allo stesso livello possono essere provocate da: - agenti chimici (ad es. gas irritanti); - farmaci: busulfano e bleomicina; - radiazioni: polmonite da raggi; Lung, radiation pneumonitis Acute radiation pneumonitis is a typical inflammatory response of the alveolar wall seen with any pneumonitis along with epithelial cell necrosis, alveolar hemmorrhage, and the formation of hyaline membranes. As with any long term pneumonitis, pulmonary fibrosis occurs. In this specimen note the large cellular infiltrate of the alveolar wall and the small alveolar air spaces that are lined with hyaline membranes.

I patogeni responsabili sono simili a quelli che provocano infezioni delle vie aeree superiori: - Virus: soprattutto influenzale, parainfluenzale, adenovirus. - Batteri: Gram-positivi (pneumococco, streptococco, stafilococco), Gram-negativi (Haemophilus influenzae, Klebsiella, Legionella pneumophila, ecc.) - Micoplasmi Rickettsie - Protozoi - Miceti Streptococcus pneumoniae (pneumococco)

Patogenesi I microrganismi possono raggiungere i polmoni attraverso 4 vie: - Inalazione di patogeni presenti nell'aria; - Aspirazione di patogeni presenti nel naso o nell'orofaringe (frequente nelle forme batteriche); - Diffusione ematogena da foci infettivi distanti; Diffusione diretta per contiguità da siti infettivi o lesioni penetranti.

Tra le forme da inalazione rientra anche la "polmonite ab ingestis", dovuta ad aspirazione nelle vie aeree di materiale proveniente dallo stomaco (sterile o con contenuto di batteri irrilevanti) che si può verificare in caso di vomito in pazienti con alterazioni dello stato di coscienza (anestesia, coma cerebrale, intossicazione alcolica). In questa forma le lesioni sono dovute principalmente all'azione chimica dell'HCI e il trattamento consiste principalmente nella aspirazione meccanica mediante intubazione naso-tracheale, in un’efficace fisioterapia respiratoria e nel mantenere un'adeguata ossigenazione; la terapia antibiotica è utile principalmente per prevenire superinfezioni batteriche. Nei soggetti sani i meccanismi di difesa (muco, epitelio ciliare, tosse, componenti locali del sistema immunitario) mantengono sterili le vie aeree al di sotto della laringe.

Epidemiologia Possono colpire soggetti sani, ma alterazioni di coscienza, età avanzata, traumi, interventi chirurgici, malnutrizione, immunodeficienze, fibrosi cistica, alterazioni neuromuscolari o della gabbia toracica o patologie ostruttive polmonari costituiscono condizioni predisponenti. E' utile distinguere le polmoniti in: - polmoniti acquisite fuori dall'ospedale: da pneumococco (responsabile del 50% delle forme batteriche), streptococco, Haemophilus, Klebsiella, Legionella, virus, micoplasma. - polmoniti acquisite in ospedale (polmoniti nosocomiali): da stafilococco, Pseudomonas, altri Gram-negativi. - polmoniti nell'ospite immunocompromesso.

Anatomia Patologica Tradizionalmente si distinguono: - Polmonite lobare, (forme lobari) in cui l'infezione interessa prevalentemente gli alveoli diffondendosi da uno all'altro; esempio classico è rappresentato dalla polmonite pneumococcica. 1

- Broncopolmonite (forme broncopolmonari) in cui vi è interessamento delle vie aeree e queste costituiscono la via di diffusione; esempi le forme da stafilococco e da Gram-negativi.                                            

Da: amora.cap.ufrgs.br/

- Polmonite interstiziale (forme interstiziali) in cui la flogosi prevale nell'interstizio anziché negli alveoli; esempi tipici le forme virali e da micoplasma, dette anche "polmoniti atipiche primarie“ (definite atipiche perché non rispondevano ai b-lattamici che risolvevano rapidamente le forme batteriche).

Radiographic findings differ in typical and atypical pneumonia     1.    regular pneumonia – dense defined areas of inflammation 2.    atypical pneumonia – patchy, diffuse areas of inflammation  “butterfly effect”

Le polmoniti possono guarire senza reliquati (ad es. la forma da pneumococco) o provocare estese aree di necrosi (ad es. le forme da stafilococco o da anaerobi).

Fisiopatologia L’abbondante presenza di essudato a livello alveolare ostacola l'ossigenazione, perché gli alveoli sono perfusi, ma non ventilati. Ciò provoca una ipossiemia arteriosa (riduzione della PaO2), mentre la PaCO2 generalmente non è alterata. Nelle forme interstiziali l’alterazione agli scambi gassosi è provocata, ovviamente, da un diverso meccanismo.

Manifestazioni cliniche e indagini diagnostiche I sintomi principali, variamente associati tra loro, sono: - tosse; - febbre; - dolore toracico; - espettorato produttivo (mucoso, purulento o anche ematico). In alcuni casi si hanno segni di coinvolgimento extrapolmonare con stato confusionale e disorientamento. Reperti clinici abituali sono la tachicardia e la tachipnea, in alcuni casi può comparire cianosi.

All'esame obiettivo si può rilevare: - alla percussione: ridotta escursione respiratoria dal Iato affetto (per reazione antalgica in presenza di pleurite); ottusità (da addensamento polmonare o versamento pleurico); - all'ascoltazione: crepitii teleinspiratori di tono acuto (originati dagli alveoli pieni di essudato) e/o apprezzabili nelle fasi iniziali o intermedie dell'inspirazione (da secrezioni nelle vie aeree); trasmissione del respiro bronchiale (addensamenti in vicinanza di bronchi pervii). In alcuni casi l'esame obiettivo risulta normale e la diagnosi viene posta in base alle indagini radiografiche.

Il laboratorio può evidenziare: - ipossiemia all'emogasanalisi del sangue arterioso; - leucocitosi; - l'agente eziologico, nelle forme batteriche, mediante indagini microscopiche o colturali sull’escreato. Nelle forme da pneumococco e da Legionella si possono rilevare antigeni batterici ricercandoli nelle urine con specifici test. Indagini fondamentali per la diagnosi sono quelle radiologiche che evidenziano quadri diversi di addensamento a seconda delle caratteristiche anatomo-patologiche.

Aspetti particolari delle varie forme a. Polmonite pneumococcica (da Streptococcus pneumoniae) quadro anatomopatologico nel quale si succedono: iperemia, epatizzazione rossa, epatizzazione grigia, risoluzione; - quadro clinico: inizio brusco con brivido (febbre elevata, dolore puntorio toracico, respiro superficiale, tosse), seguito da febbre continua, dispnea, cianosi, espettorato rugginoso, herpes labiale, e in molti casi dalla risoluzione; leucocitosi neutrofila. - complicanze: pleurite, ascesso polmonare, empiema, pericardite purulenta, artrite settica, meningite.

Aspetti particolari delle varie forme b. Malattia dei Legionari (da Legionella pneumophila). Con questo nome si definisce la polmonite provocata da questo patogeno, descritta per la prima volta nel 1976 quando un’epidemia di polmonite si manifestò ad una riunione di Legionari in un hotel di Philadelphia. L’ambiente naturale della L. pneumophila è l’acqua, soprattutto se ristagna o è a temperature elevate (25-42 °C). Si può trasmettere per inalazione e aspirazione per aerosol da acqua contaminata (vaporizzazione di docce, condizionatori, manovre invasive, ecc.). La Malattia dei legionari si manifesta con tosse, diarrea, febbre elevata, iponatremia, ecc. E’ acquisita spesso in ambito nosocomiale. Oltre alle forme con interessamento polmonare sono possibili Legionellosi extrapolmonari, con grave interessamento multiorgano (milza, fegato, rene, cuore, pancreas, ecc.). In questi casi il quadro clinico risulta particolarmente grave. La Legionella è sensibile a macrolidi e chinolonici. Molto importanti le misure di prevenzione con esami dei campioni delle acque delle riserve idriche e periodiche disinfezioni.

Aspetti particolari delle varie forme c. Polmoniti interstiziali Tra queste forme, che pongono rilevanti problemi di diagnosi e terapia, e sono generalmente provocate da micoplasmi o virus, nell’ultimo periodo un ruolo particolare è stato assunto dalla SARS (severe acute respiratory syndrome): Severe acute respiratory syndrome (SARS) is a recently recognized febrile severe lower respiratory illness that is caused by infection with a novel coronavirus, SARS-associated coronavirus (SARS-CoV). During the years 2004 and 2005 WHO received reports of >8,000 SARS cases and nearly 800 deaths.

The early symptoms of SARS-CoV disease usually include fever, chills, rigors, myalgia, and headache. In some patients, myalgia and headache may precede the onset of fever by 12-24 hours. Respiratory symptoms often do not appear until 2-7 days after the onset of illness and most often include shortness of breath and/or dry cough. Diarrhea, sore throat, and rhinorrhea may also be early symptoms of SARS-CoV disease. In the absence of fever, when screening patients for potential SARS-CoV disease, respiratory symptoms that would trigger the clinical algorithm are generally defined as lower respiratory tract symptoms (e.g., cough, shortness of breath, difficulty breathing).

Although not diagnostic, the following laboratory abnormalities have been seen in some patients with laboratory-confirmed SARS-CoV disease: Lymphopenia with normal or low white blood cell count Elevated hepatic transaminases Elevated creatine phosphokinase Elevated lactate dehydrogenase Elevated C-reactive protein Prolonged activated partial thromboplastin time

Pathologic cytoarchitectural changes indicative of diffuse alveolar damage, as well as a multinucleated giant cell with no conspicuous viral inclusions.

Chest radiographs of index patient with severe acute respiratory syndrome (SARS). a, day 5 of symptoms; b, day 10; c, day 13; d, day 15.

As of 1 December 2003, no specific treatment recommendations can be made for management of SARS-CoV disease. Empiric therapy for community-acquired pneumonia should include treatment for organisms associated with any community-acquired pneumonia of unclear etiology, including agents with activity against both typical and atypical respiratory pathogens. Treatment choices may be influenced by both the severity of and the circumstances surrounding the illness. Infectious disease consultation is recommended.