Presidio Ospedaliero Unico A. S. P. Vibo Valentia U. O Presidio Ospedaliero Unico A.S.P. Vibo Valentia U.O. Chirurgia Generale Direttore: Dott. F. Genco

OSTRUZIONE GASTRICA DA VOLUMINOSA ERNIA DI MORGAGNI: CASO CLINICO Relatore dott. Petracca Giovanni

Anatomia

Anatomia

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Definizione Con il termine di ernia si intende la fuoriuscita di un viscere o di una parte di esso dalla cavità naturale che normalmente lo contiene.

La situazione morbosa più comune del diaframma è l’ernia, ovvero la migrazione nella cavità toracica di uno o più visceri addominali attraverso una lacuna muscolare. Classificazione : Congenite Acquisite Traumatiche

ERNIE DA LACUNE EMBRIOFETALI: Ernia postero-laterale di Bochdaleck Ernia del forma di Morgagni Ernia della sommità del diaframma Ernia da agenesia di un emidiaframma Ernia costo-lombare retroperitoneale di Boyd ERNIE DA ANOMALA CONFORMAZIONE DEGLI ORIFIZI NATURALI Ernia congenita dello hiatus esofageo

ERNIA DEL FORAME DI MORGAGNI-LARREY Si forma per la persistenza di una lacuna anteriore, retrosternale paramediana, dovuta alla mancata saldatura tra i fasci sternali e costali del diaframma. Piu’ frequentemente interessata ( 90% dei casi) la fessura di destra perché quella di sinistra è protetta dal sacco pericardico.

Fisiopatologia Di regola è provvista di sacco peritoneale. Inizialmente si insinua soltanto il grasso pre-peritoneale (lipoma dell’angolo cardio-frenico ), successivamente il peritoneo dunque (in circa la metà dei casi) grande omento e colon trasverso. Nelle ernie voluminose, tramite il legamento gastro-colico, ernia anche lo stomaco.

Clinica Reperto occasionale in bambini o ragazzi, o a seguito di accertamenti per dolori epigastrici e/o costali persistenti. Segni di occlusione intestinale.

Diagnosi Rx torace: opacità dell’angolo cardiofrenico destro; può simulare una neoplasia polmonare o una cisti da echinococco Clisma opaco: colon trasverso stirato in alto o addirittura erniato in torace Rx tubo digerente: se sospetto di ernia o volvolo gastrico T. A.C. Doppler Ultrasound

Terapia Chirurgica: Incisione laparotomica, apertura dell’addome e riduzione dei visceri erniati con eventuale escissione del sacco, chiusura della breccia con punti non riassorbibili ancorando il diaframma ai muscoli retti dell’addome o anche rinforzando con un lembo di muscolo trasverso o obliquo. In mani esperte è possibile praticare l’intervento in laparoscopia

Caso clinico Paziente di sesso femminile Anni 90, affetta da cardiopatia ipertensiva in trattamento farmacologico Da circa un mese lamenta dolori in sede epigastrica con rigurgiti frequenti di materiale acido gastrico Da due giorni lamenta vomito alimentare e chiusura dell’alvo alle feci ma non ai gas La paziente si presenta in condizioni generali discrete, leggermente disidratata. L’addome è piano, mobile, trattabile alla palpazione superficiale. Alla palpazione profonda si suscita dolore in sede epigastrica. Normotimpanico con peristalsi torpida. L’esplorazione rettale evidenzia presenza in ampolla di feci formate di consistenza dura, normocoliche

Caso clinico Gli esami ematochimici evidenziavano un lieve aumento dell’azotemia (72mg/dl, v.n. 10-50mg/dl) e uno squilibrio elettrolitico ( Na 135 mmol/L v.n. 136-145mmol/L; K 2,7 mmol/l v.n. 3,5-5,1 mmol/L).

Caso clinico Rx diretta addome negativo per livelli idro-aerei. Rx del torace evidenzia la presenza di un’ernia diaframmatica a destra dell’ombra cardiaca

Caso clinico Rx torace in laterale

Caso clinico L’ E.G.D.S. evidenziava la presenza di una stenosi in sede antrale con mucosa integra, tale stenosi veniva oltrepassata con difficoltà dallo strumento senza evidenziare alcuna patologia a carico del piloro, del bulbo duodenale e della II porzione del duodeno

Caso clinico La T.A.C. confermava la presenza di una ernia diaframmatica in corrispondenza del forame di morgagni con erniazione del colon trasverso

Caso clinico La T.A.C.

Caso clinico La T.A.C.

Caso clinico La T.A.C. evidenziava calcolo unico nella colecisti

Caso clinico Stop del mezzo di contrasto a livello dell’ antro gastrico

Intervento chirurgico Caso clinico Intervento chirurgico Laparotomia mediana xifo-ombelicale: presenza di voluminosa ernia diaframmatica anteriore contenente parte del colon ascendente e del colon trasverso che stenotizzano l’antro gastrico. Si riposiziona con manovre delicate il colon in cavità addominale; riduzione del sacco erniario; riparazione della breccia erniaria mediante doppia plicatura della parete diaframmatica anteriore con materiale non riassorbibile. Colecistectomia

Caso clinico L’ Rx di controllo effettuato dopo l’intervento dimostrava l’assenza di ernia diaframmatica

Caso clinico In seconda giornata la paziente si canalizzava ai gas e in terza giornata alle feci. In quarta giornata la paziente veniva dimessa in via di guarigione.

Caso clinico Un controllo radiografico del torace effettuato a distanza di un mese non evidenziava alcuna recidiva.

Conclusioni Il trattamento tempestivo di questo difetto è raccomandato perché possono verificarsi complicanze come l’incarcerazione, l’ostruzione intestinale, lo strangolamento o il volvolo gastrico, condizioni poco tollerate specie da pazienti anziani. Ciò migliora in maniera evidente la qualità della vita negli adulti, evitando diagnosi ritardate per quadri aspecifici che rendono molto difficile la diagnosi certa. “Koivusalo A et al. Health-related quality of life in adults after repair of congenital diaphragmatic defects-a questionnaire study. J Pediatr Surg 2005”

Conclusioni Circa la tecnica chirurgica sono stati impiegati sia approcci trans addominali che trans toracici. L’approccio trans addominale è il più utilizzato quando la diagnosi preoperatoria è certa, attraverso una laparotomia mediana x-o che permette una eccellente preparazione del campo operatorio e facilita la riduzione, incluso un’ernia bilaterale, mentre la seconda si effettua tradizionalmente in pazienti con diagnosi insufficiente e sospetto di un processo tumorale toracico. Haubrich WS. Morgagni of the foramen and columns of Morgagni. Gastroenterology 2002.

Conclusioni Con l’avvento della chirurgia laparoscopica e suo utilizzo per la risoluzione di questo difetto, si sono migliorati in maniera considerevole i risultati, data la facilità della tecnica, la buona tolleranza da parte del paziente e l’eccellente risultato estetico. Il perfezionamento della tecnica ha permesso la riparazione anche di ernie bilaterali e il posizionamento di materiale protesico.

Conclusioni La nostra scelta di effettuare l’accesso per via laparotomica e non laparoscopica è stata dettata dal non aver identificato pre-operatoriamente la causa certa dell’ostruzione gastrica. Il mancato uso di materiale protesico è stato dettato invece dall’età avanzata della paziente e dal ridurre il più possibile i tempi operatori.