A.I.N.O.S. A.I.S.O.D. I° CONGRESSO NAZIONALE delle Associazioni Italiane di Anestesia Odontoiatrica A.I.N.O.S. A.I.S.O.D. Limena (PD), venti novembre duemiladieci

La co-induzione per la sedazione cosciente in odontoiatria S. Valerio, MD DDS Master in Sedazione ed Emergenze in Odontoiatria Consiglio Direttivo A.I.S.OD. ASSOCIAZIONE ITALIANA ODONTOIATRI SEDAZIONISTI

Gli anestetici endovenosi come le benzodiazepine e i barbiturici agiscono su recettori diversi da quelli su cui agiscono gli anestetici volatili.

(-) (-) (-) Sito barbiturici Sito GABAA Sito benzodiazepine acido γ-aminobutirrico Sito barbiturici (-) Sito GABAA (-) Sito benzodiazepine (-) Recettore GABAA Pentamerico (G.Manani)

Il recettore GABAA è pentamerico essendo costituito da cinque sub-unità e, per quanto riguarda le benzodiazepine, le proprietà funzionali e farmacologiche attribuite a specifiche sub-unità, contribuiscono a definire l’attività prevalente ansiolitica o sedativa di alcune di esse

(-) Sito N2O Sito Ketamina Sito Fenciclidina N-metil-D-aspartato Sito NMDA Glutammato Mediatore attività eccitatoria neuroni cerebrali Sito N2O (-) Sito Ketamina Sito Fenciclidina Recettore NMDA tetramerico (Manani G.)

Il N2O agisce come antagonista dei recettori NMDA esercitando in questo contesto effetti molto complessi, come dimostrato nell’animale da esperimento, fino a chiari effetti neurotossici per concentrazioni anestetiche molto alte. L’utilizzo di farmaci che accentuino l’azione inibitoria GABAA –ergica, come le benzodiazepine possono prevenire l’effetto eccitatorio e neurotossico del N2O

Θ “Presintomi “ eccitatori BENZODIAZEPINE GABAA ERGICHE N2O (+) ANALGESIA RELATIVA Tale tecnica prevede utilizzo di concentrazione di N2O che evocano nel paziente sintomi corrispondenti al secondo piano del primo stadio dell’anestesia

The aim Clordemetildiazepam (CDDZ- benzodiazepina prevalentemente ansiolitica) per os determini effetti sedativi o ansiolitici additivi o sinergici con il N2O 2. CDDZ interferisca sui parametri che contraddistinguono il processo di analgesia relativa da N2O nell’adulto, in particolare nella prevenzione dei pre-sintomi eccitatori del secondo piano del primo stadio dell’anestesia

Clordemetildiazepam (CDDZ) Viene utilizzato sistematicamente, nella nostra Scuola, nella pre-sedazione del paziente odontoiatrico come parte di un protocollo ben descritto e ben codificato che si avvale di farmaci per os e per endovena Manani G. et al. “ Sedation versus anxiolysis………. J.Dent Anaesth. 2002; 29. 20-28

Il presente studio è stato effettuato ricorrendo alla tecnica descritta dalle LINEE GUIDA DELL’AMERICAN DENTAL ASSOCIATION “ Sedazione Cosciente enterale-inalatoria” Tale linee guida prevedono l’assunzione per os di benzodiazepine associate ad inalkazione di N2O e O2

Impiego del Clordemetildiazepam assunzione 2 mg/os effetti submassimali ansiolitici dopo 30’ Lag time 4,2 ± 0,9 min. Picco 0,7 ± 0,1 ore (50-70 min.) Effetti ansiolitici circa 5x superiori al diazepam

Materiali e metodi 40 pazienti implantari divisi in 2 gruppi da 20 pazienti mediante randomizzazione. età, sesso, peso, altezza, ASA. condizioni psicologiche - Test di Corah modificato (Facco et al. 2008) - Visual Analogue Scale (VAS) a 10 cm condizioni psicomotorie - Test di Newman pre e post-operatorio ( Attenzione – Coordin.motorio – Facoltà cognitive)

Criteri di esclusione assunzione di > 40 g. di alcool al giorno pazienti fortemente obesi Donne in stato di gravidanza Pazienti con ostruzione delle vie respiratorie superiori Pazienti fobici soprattutto claustrofobici

Partecipazione del paziente al test Ad ogni paziente era stato chiesto di collaborare al test della ricerca invitandolo a rispondere ad un questionario telefonico la sera successiva all’intervento. Ad ogni paziente era stato spiegato in cosa consisteva il test e, dopo che egli aveva decisamente compreso il significato, veniva invitato a sottoscrivere il consenso informato.

15’ – 20’ prima dell’intervento GRUPPO 1 (CONTROLLO) GRUPPO 2 ( TEST) 20 ml di acqua di fonte appena zuccherata 20 ml di acqua di fonte appena zuccherata + 2 mg di CDDZ (EN®) fiala da 2 ml

Metodo Preliminari Immediatamente prima dell’intervento era stata valutata la tranquillità del paziente mediante scala VAS Di ogni paziente era stato scrupolosamente annotato l’intervallo di tempo fra il momento di assunzione del farmaco ansiolitico e la compilazione del test di autovalutazione

Metodo Preliminari Di ogni paziente era nota: Patologia orale per la quale l’intervento era indicato Tipo di intervento effettuato Durata dell’intervento Tecnica anestesiologica loco-regionale Anestetico locale impiegato

Induzione della sedazione con N2O Metodo Induzione della sedazione con N2O Apparecchio Matrx a controllo elettronico Denitrogenizzazione con O2 al 100% per 4-5’ Partenza con flusso N2O/O2 pari al 5/95% Titolazione di N2O pari a 5% ogni 2 min. Raggiungimento “baseline” (concentrazione massimale di N2O atta a provocare depressione SNC corrispondente a “condizione di benessere massimale”

Metodo Induzione della sedazione con N2O 6. Mantenimento della baseline per tutto l’intervento aggiustando eventualmente le concentrazioni 7. Erogazione di O2 al 100% per 4-5’ alla fine dell’intervento

Induzione della sedazione con N2O Metodo Induzione della sedazione con N2O Richiesta al paziente di segnalare eventuali presintomi eccitatori quali Calore diffuso Pesantezza agli arti Formicolio alle estremità Bocca e labbra asciutte e ipo-sensibili Gonfiore allo stomaco nausea

Intervista telefonica Metodo Intervista telefonica Prima della applicazione della mascherina era più tranquillo/a del solito ?.... Quanto era tranquillo da 1 a 10….? Durante l’intervento quanto era tranquillo da 1 a 10…..? Durante l’intervento ha avuto sensazione di sonno….? Dopo l’intervento è stato più tranquillo del solito…?

Metodo Intervista telefonica 6. Dopo l’intervento ha dormito? 7. In generale ha gradito l’intervento…? 8. Ha accusato sensazioni dolorose durante…..? 9. Ha accusato sensazioni particolari…?

Metodo Calcoli statistici Il confronto fra gruppi è stato effettuato mediante l’analisi della varianza. In caso di necessità è stato applicato il corretto secondo Yates per lo studio delle proporzioni. In tutti i casi è stato scelto il livello minimo di probabilità per p<0,05 ᵪ 2

La co-induzione per la sedazione cosciente in odontoiatria risultati

NESSUNA DIFFERENZA STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVA Tabella 1. Caratteristiche antropologiche, fisiche e psicologiche dei pazienti dei due gruppi. Medie ± DS Gruppo 1 Gruppo 2 Pazienti (numero) 20 Età (anni) 36,3 ± 11,0 34,7 ± 11,3 Peso (kg) 69,2 ± 10,3 63,1 ± 10,5 Altezza (cm) 170,8 ± 7,5 168,6 ± 5,9 Indice di Obesità (punti) 3,4 ± 0,2 3,1 ± 0,3 Sesso (M/F) 11/9 9/11 ASA (1/2) 20/0 Test di Corah (punti) 9,2 ± 3,1 10,1 ± 3,2 NESSUNA DIFFERENZA STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVA

Tabella 2. Test di Newman, caratteristiche della presedazione e dell’intervento nei due gruppi.Medie ± DS ( * p<0,05; ** p <0,01) Gruppo 1 Gruppo 2 Pazienti (n) 20 Test di Newman punti omessi (n) linee aggiuntive (n) deviazioni (mm) difetti cognitivi (si/no) 1,0 ± 1,5 1,6 ± 4,0 0,3 ± 0,5 2/18 3,8 ±3,4 ** 0,3 ±0,6 0,9 ± 0,6** 0/20 Presedazione-interv. (min) 35,8 ± 2,4 35,2 ± 2,9 Tranquill. pre-op (VAS=cm) 6,4 ± 2,9 8,2 ± 1,1* Tranquill. post-op(VAS=cm) 7,2 ± 1,7 9,1 ± 1,2* Tipo intervento endodonzia (n) chirurgia orale (n) 12 8 9 11 Durata interv. (min) 49,5 ± 14,6 52,7 ± 7,1 Anestesia locoreg.(si/no) 9/11 20/0**

Valore di “baseline” (%) 27,2 ± 6,2 23,7 ± 6,2 Tabella 3. Caratteristiche dei pre-sintomi e dell’induzione. Medie ± DS ( * <0,05; ** p<0,01) Gruppo 1 Gruppo 2 Pazienti (n) 20 Presintomi calore diffuso (n) pesantezza agli arti (n) formicolio alle estremità (n) sensazione di vibrazione (n) sensazione di galleggiamento (n) sensazione di bocca asciutta (n) sensaz. Di bocca e labbra senza sensibilità (n) sensazione di gonfiore allo stomaco nausea (n) Tutti (n) 8 15 16 11 7 4 2 86 0** 17 1* 3* 1 54* Valore di “baseline” (%) 27,2 ± 6,2 23,7 ± 6,2 t. induz. baseline (min) 10,8 ± 2,4 10,2 ± 2,9

TABELLA 4. Test di Newman post-operatorio. Medie ± DS ( ** p<0,01) Gruppo 1 Gruppo 2 Pazienti (n) 20 Punti omessi (n) 5,8 ± 4,4 7,0 ± 3,2 ** Linee aggiuntive (n) 0,3 ± 0,6 0,4 ± 0,6 Deviazioni (mm) 1,4 ± 0,6 1,2 ± 0,5 Difetti cognitivi (si/no) 3/17 0/20 Disattenzione

Tabella 5. Risultati ottenuti dopo intervista telefonica. Medie ± DS ( Tabella 5. Risultati ottenuti dopo intervista telefonica. Medie ± DS (** p<0,01) Gruppo 1 Gruppo 2 Pazienti (n) 20 Tranq.di preinduzione (VAS) 5,3 ± 1,6 7,3 ± 3,2** Tranq. intraoperatoria (VAS) 8,9 ±1,0 9,4 ± 0,4 Sonnol. intraoperatoria (VAS) 4,6 ± 1,3 5,1 ± 1,7 Tranq. postoperatoria(VAS) 8,8 ± 0,0 9,6 ± 0,6** Sonnol.postoperatoria (si/no) 1/19 5/15 Gradimento (poco/molto/moltissimo) 2/12/6 3/13/4 Analgesia intraop (si/no) 20/0 Analgesia postop (si/no) 18/2

Il disegno originale del nostro studio era stato proposto per evidenziare una eventuale depressione neurologica dovuta alla sovrapposizione di effetti delle benzodiazepine e quelli del N2O-baseline corrispondente con il secondo piano del primo stadio dell’anestesia o stadio dell’analgesia relativa come supposto dalla letteratura Stumpf C., Jindra R., Huck S., Evers H. “Interactions between nitrous oxide ande central depressants.” ANAESTHESIST 1979, 28: 3-8

In realtà lo studio ha dimostrato che il CDDZ per os determina solamente livelli di tranquillità pre- e post-operatoria più marcati rispetto a quelli osservati nei pazienti non trattati con CDDZ e non nei livelli di tranquillità intraoperatori durante il tempo di somministrazione di concentrazioni baseline di N2O e contemporanea massima attività del CDDZ

Il CDDZ per os ha dimostrato di non possedere effetti sedativi

I livelli di tranquillità intraoperatoria non sono stati modificati dalla somministrazione di CDDZ in aggiunta alla somministrazione di N2O Quindi

= [ Baseline] N2O [ Baseline] N2O Mancanza di interferenza da parte del CDDZ sulla concentrazione baseline di N2O valutabile nei due gruppi separatamente PAZIENTI TRATTATI CON CDDZ PAZIENTI NON TRATTATI CON CDDZ [ Baseline] N2O = [ Baseline] N2O Pruhs RJ. et al., 1989 Gries DA. et al., 2005

Metodi per evidenziare l’effetto sedativo della combinazione farmacologica del nostro test si effettuarono con l’impiego del Test di Newman I parametri del test newman. Omissione punti: riduzione di attenzione

Nessuna presenza di turbe cognitive Test di Newman Pazienti trattati con CDDZ Pazienti non trattati con CDDZ Nessuna presenza di turbe cognitive Assorbimento intestinale del farmaco insufficiente al momento della compilazione del test?

Riduzione di attenzione Test di Newman Incidenza e quantità punti omessi valutazione post-oper. Pazienti trattati con CDDZ Pazienti non trattati con CDDZ Riduzione di attenzione Maggior concentrazione ematica del CDDZ alla fine dell’inter- vento?

Poiché le modificazioni pre- e post-operatorie del Test di Newman non hanno coinvolto tutte le sue diverse componenti, non è possibile affermare che il trattamento farmacologico abbia provocato tangibili effetti sedativi

Sebbene nella nostra ricerca non siano stati rilevati effetti sedativi, non è possibile escludere che dosi di CDDZ superiori a quelle impiegate possano ottenere fenomeni di additività all’impiego del N2O e provocare ottundimento della coscienza

I nostri studi rivelano, nei pazienti trattati con CDDZ, una diminuzione complessiva dei sintomi eccitatori del N2O. Alcuni di tali sintomi, come ad es. la sensazione di calore diffuso, la secchezza della bocca ecc. risultano fortemente ridotti rispetto ai pazienti non trattati con CDDZ.

Sulla base di tali risultati si può pertanto affermare La tecnica enterale-inalatoria impiegata risponde a criteri di assoluta applicabilità e sicurezza nel paziente odontoiatrico contribuendo ad indurre ansiolisi più marcata pre- e post-operatoria essendo rispettosa dei limiti di applicabilità indicati dalla definizione di “sedazione cosciente”

La co-induzione per la sedazione cosciente in odontoiatria CONCLUSIONI

Combinazione tra N2O e CDDZ, ansiolitico GABAA –ergico, riduce gli effetti eccitatori del N2O ed in particolare Alcuni specifici pre-sintomi. Punto di partenza per una valutazione successiva della possibile azione congiunta con utilizzo di benzodiazepine per via enterale aggiunta alla tecnica inalatoria

3. Nessun dato circa l’esistenza di additività o di sinergismo fra gli effetti tranquillanti provocati dal CDDZ e quelli causati da livelli di baseline di N2O i quali sembrano agire in modo indipendente o affatto influenzandosi reciprocamente

Non scholae sed vitae discimus Grazie per la vostra attenzione