Il catetere di Pasha: target diagnostici e possibili risvolti terapeutici Guido Orlandini Medicina del Dolore Ospedale di Tortona Tortona (Al) Bertinoro, 13 luglio 2006

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona Nello spazio peridurale decorrono i nervi radicolari e anteriormente ad esso si trova il midollo spinale Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Considerazioni anatomiche Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona Anatomia classica “Istituzioni di anatomia dell’uomo” [Chiarugi e Bucciante 1968] su 4745 pagine dedica alla descrizione dello spazio peridurale…meno di 1/2 pagina… Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona Anatomia classica lo spazio peridurale ha la forma di un cilindro di volume definito (50-100 ml) che circonda a manicotto la dura madre la dura madre è impermeabile agli anestetici locali. Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona Quindi: 1) il blocco peridurale dipende dal passaggio dell’anestetico locale attraverso i forami di coniugazione (…blocco paravertebrale multiplo) 2) l’estensione e la profondità dell’analgesia dipendono, rispettivamente, dal volume e dalla concentrazione dell’anestetico locale somministrato Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Acquisizioni successive Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona Luyendijk [1963, 1976] (peridurografia): la plica mediana dorsalis Husemeyer e White [1980] (calchi in resina): la dorsomedian dural fold Harrison et al.[1985]: (calchi in resina + fisiologica in cisterna magna) lo spazio peridurale è “potenziale” Blomberg [1986] (peridurografia): dorsomedian ligamentous strands Savolaine et al.[1988] (dissezione anatomica sopra la laminectomia): una complessa sepimentazione Hogan [1991] (criomicrotomia): la compartimentazione e l’accumulo del grasso sulla linea mediana posteriore che simula la plica mediana dorsalis Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Acquisizioni successive Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona 1 Acquisizioni successive Luyendijk [1963, 1976] (peridurografia): la plica mediana dorsalis Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Acquisizioni successive Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona 2 Acquisizioni successive Savolaine et al.[1988] (dissezione anatomica sopra la laminectomia): complessa sepimentazione Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Acquisizioni successive Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona 3 Acquisizioni successive Hogan [1991] (criomicrotomia): la compartimentazione Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Acquisizioni successive Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona 4 Acquisizioni successive Hogan [1991] (criomicrotomia): l’accumulo del grasso sulla linea mediana posteriore simula la plica mediana dorsalis… Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Cosa si può fare nello spazio peridurale? Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona …somministrare farmaci (anestetici locali, steroidi, morfina) a scopo terapeutico …attuare la stimolazione delle colonne dorsali o dei nervi radicolari …eseguire la rizotomia extradurale …eseguire la peridurografia …eseguire la periduroscopia Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona Somministrare farmaci (anestetici locali, steroidi, morfina) a scopo terapeutico Blocco peridurale segmentario Singolo Continuo Blocco peridurale selettivo Somministrazione di morfina per via peridurale Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Blocco peridurale “segmentario” Nel dolore tessutale Blocco peridurale “selettivo” Nel dolore radicolare …il blocco peridurale “segmentario”, il blocco peridurale “selettivo” e la “somministrazione di morfina per via peridurale” sono tecniche antalgiche diverse…con differenti indicazioni… La somministrazione di morfina per via peridurale, nel dolore persistente Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Il blocco peridurale segmentario Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona Il blocco peridurale segmentario… …è il blocco circoscritto ad un certo numero di segmenti spinali contigui Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona Indicazioni Prevenzione del dolore intra-operatorio Controllo del dolore post-operatorio Prevenzione del dolore da parto Controllo del dolore post-traumatico Controllo del dolore da alcune patologie specifiche, quali la colica renale, la colica biliare, la pancreatite acuta, ecc. Controllo del dolore incident Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Opportunità dell’accesso paramediano Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona …errori nell’esecuzione dell’accesso paramediano e laterale Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Tecnica per dosare i farmaci nello spazio peridurale Recenti acquisizioni: Bromage [1975]: in pazienti della stessa età (40 anni) l’iniezione peridurale di 400 mg di lidocaina in concentrazioni dell’1% (40 ml), del 2% (20 ml) e del 5% (8 ml) producono risultati quasi sovrapponibili. Renck et al. [1975, 1976]: 2 ml di bupivacaina all’1% iniettati in peridurale a livello mediotoracico producono un blocco esteso metamericamente quanto quello ottenuto con un maggiore volume dello stesso farmaco meno concentrato. Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona Quindi… ...per realizzare il blocco peridurale “segmentario” con una determinata estensione e profondità il farmaco va dosato in mg e non in ml Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona Recenti acquisizioni: …la dura madre è permeabile all’anestetico locale [Bromage 1978]. Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona Quindi… ….il blocco peridurale non dipende solo dall’azione del farmaco sul nervo spinale nel tratto extradurale ma anche dalla sua azione su: il nervo spinale nel tratto intradurale gli strati superficiali del midollo spinale Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona Ogni segmento spinale: ha un territorio di innervazione periferica “primario” (il dermatomero di numero corrispondente) si distribuisce anche ai 2-3 dermatomeri sopra e sottostanti. Quindi: Per avere l’analgesia su un dermatomero primario occorre il blocco del segmento spinale numericamente corrispondente più quello dei 3 segmenti sopra e sottostanti, cioè il blocco di 7 segmenti [Orlandini 1996]. Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

x mg = (n°di dermatomeri + 6) . mg/segmento Ai fini pratici, per controllare il dolore tessutale in un dato territorio occorre: 1) individuare e contare i dermatomeri da rendere analgesici; 2) posizionare l’estremità del catetere peridurale a livello della radice che ha il suo campo di innervazione primaria nel dermatomero centrale dell’area da rendere analgesica (vale a dire appena sotto il metamero vertebrale corrispondente); 3) iniettare la dose di anestetico (x mg) calcolata secondo la formula: x mg = (n°di dermatomeri + 6) . mg/segmento Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Note sul blocco peridurale “segmentario continuo” Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Tecnica d’introduzione del catetere Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

…non inserire il catetere per più di 2-4 cm… Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

…com’è possibile il blocco peridurale segmentario continuo?… Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona Schema per la somministrazione peridurale continua di 10-30 mg/h di bupivacaina [G.Orlandini: “Manuale di chirurgia percutanea del dolore” 1996] Bupivacaina Range ml/h Suggerita 1% 1-3 2 0,5% 2-6 4 0,25% 4-12 8 0,125% 8-24 16 Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Il blocco peridurale selettivo Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Il blocco peridurale “selettivo” è la somministrazione di un farmaco in prossimità di una specifica radice nello spazio peridurale. Presuppone: scelta del lato dove eseguire il blocco accurata identificazione dello spazio interlaminare iniezione di un piccolo volume di soluzione (2-4 ml) Consente: di ottenere pain relief senza analgesia, ipotensione arteriosa e deficit motorio Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

dolore radicolare Il blocco peridurale selettivo è indicato nel che è il dolore neurogeno che origina dall’eccitazione dei nervi nervorum (dolore tessutale) o dai neorecettori degli sprouts/neuromi (dolore neuropatico) di una radice danneggiata. Esempi sono: la sciatica, la cervicobrachialgia, l’herpes zoster Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

…sul concetto di metameria… Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona Tecnica del blocco peridurale selettivo lombare Sul paziente coricato sul fianco dal lato del dolore, si identifica lo spazio interlaminare corrispondente al forame di coniugazione che dà passaggio alla radice sofferente. Si inserisce l’ago di Tuhoy 1-1,5 cm lateralmente alla linea mediana, dal lato del dolore. Si dirige l’ago cefalicamente secondo una traiettoria quasi parallela alla linea dei processi spinosi che lo fa entrare nello spazio peridurale 5 mm lateralmente alla linea mediana, con il bisello orientato sul lato del dolore. Raggiunto lo spazio peridurale, si iniettano 40-80 mg di triamcinolone in preparazione deposito (2 ml) e 2 ml di bupivacaina allo 0,5%. Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona Aspettative del “blocco peridurale selettivo”: Pain relief senza analgesia pochi minuti dopo la somministrazione della miscela anestetico-steroidea Se non si ha pain relief: il meccanismo patogenetico non è la flogosi neurale continua liberazione di materiale nucleare attraverso una breccia dell’anulus fibrosus l’iniezione è stata eseguita al livello metamerico sbagliato o fuori dallo spazio peridurale nello spazio peridurale vi sono aderenze periradicolari che impediscono al farmaco di raggiungere la radice infiammata Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Attuare la stimolazione del midollo spinale o dei nervi radicolari Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Eseguire la rizotomia extradurale Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Eseguire la peridurografia Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona o la periduroscopia Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Possibili impieghi del catetere di Pasha Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Possibili impieghi del catetere di Pasha SCS di prova… Trattamento a RF pulsata dei nervi radicolari Posizionamento mirato di un catetere peridurale per attuare il blocco peridurale selettivo continuo Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona Il blocco peridurale selettivo continuo per via sacrale (con l’aiuto dell’intensifica-tore di immagine) Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona Il blocco peridurale selettivo continuo per via lombare con l’ago orientato secondo la traiettoria cranio-caudale (e l’aiuto dell’intensificatore di immagine) Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona