LEUCOCITOSI Elisabetta Antonioli SODc Ematologia AOU Careggi, FI

LEUCOCITOSI Un INCREMENTO dei GLOBULI BIANCHI TOTALI al di sopra di DUE deviazioni standard rispetto alla media del valore nella popolazione sana 4000-10000/uL

LEUCOCITOSI RISCONTRATA In soggetti che hanno eseguito un esame emocromocitometrico per accertamenti in corso di una sintomatologia, specifica o generica In soggetti che hanno eseguito un controllo di routine in stato di pieno benessere

LEUCOCITOSI Il tipo di sottopopolazione leucocitaria responsabile dell’incremento della conta totale rappresenta la prima indicazione per orientare il processo diagnostico Eosinofili (1-3%) Basofili (0-1%) Linfociti (20-40%) Monociti (3-7%) Neutrofili (45-70%)

LEUCOCITOSI Formula leucocitaria automatica, NON controllata al microscopio ottico I contatori automatici forniscono mediante tecnica citometrica, la stima delle popolazioni leucocitarie Neutrofili Monociti Linfociti controllata al microscopio ottico

LEUCOCITOSI Eosinofili Basofili Linfociti Monociti Neutrofili Promielociti Mielociti Metamielociti Prolinfociti Plasmacellule Blasti

NEUTROFILIA Un incremento assoluto del numero dei granulociti neutrofili (usualmente > 10.000/uL) è un’alterazione frequente Espressione di numerose cause di secondarietà, estremamente comuni, quali le infezioni, le condizioni infiammatorie croniche, alcuni farmaci, la presenza di neoplasie solide, gli stati di asplenia ANAMNESI SEGNI e SINTOMI fumo di sigaretta fattori di rischio per neoplasie splenectomia terapia steroidea prolungata uso di fattori di crescita granulocitari febbre elevata tosse produttiva diarrea disuria o stranguria

NEUTROFILIA

NEUTROFILIA DD Reazione leucemoide GB 17.000/uL Hb 14,2 g/dL Leucocitosi benigna caratterizzata dalla presenza di cellule immature (blasti, promielociti, mielociti) nel sangue periferico. GB 17.000/uL Hb 14,2 g/dL Plt 320.000/uL metamielocita

NEUTROFILIA DD Reazione leucemoide Risposta fisiologica secondaria a stimolazione della granulopoiesi secondaria a gravi infezioni, TBC miliare, reazioni infiammatorie (IMA), emolisi/emorragia Entità: solitamente lieve (11-20.000/uL); raramente sopra 40-50.000/uL Altri parametri dell’emocromo: solitamente nella norma (lieve piastrinosi), non vi è mai basofilia Inquadramento stile “flow-chart”: 1) GB Formula NEUTROFILIA - automatica: aumento neutrofili - microscopio: “band cells” (neutrofili “giovani”), possibili forme intermedie (metamielociti, mielociti)

NEUTROFILIA DD Screzio leucoeritroblastico Questa condizione è caratterizzata dalla presenza nel sangue periferico di eritroblasti e di cellule immature della serie bianca. Essa è di più frequente riscontro in corso di alterazioni della architettura midollare legate ad infiltrazione midollare.

NEUTROFILIA Neoplasie mieloproliferative croniche SINTOMI ES OBIETTIVO Trombocitemia Essenziale Policitemia vera Mielofibrosi idiopatica Leucemia mieloide cronica LEUCOCITOSI SINTOMI ES OBIETTIVO Prurito Disturbi micro vascolari (parestesie) Cefalea Scotomi e vertigini Senso di ingombro addominale Sintomi sistemici Trombosi arteriose Trombosi venose Splenomegalia

NEUTROFILIA: NPM Altri parametri emocromo Incremento Hct Policitemia vera Piastrinosi Mielofibrosi /trombocitemia essenziale Anemia Mielofibrosi Striscio sangue periferico Forme immature LMC/mielofibrosi Dacriociti/Eritroblasti Mielofibrosi Blastosi periferica Mielofibrosi/LMC

NEUTROFILIA: NPM FISH Bcr/Abl PV TE PMF LMC

NEUTROFILIA: LMC Entità: spesso iperleucocitosi 50-100.000/uL Altri parametri dell’emocromo: Hb normale o ridotta, Plt normali o aumentate Formula NEUTROFILIA-MIELEMIA - automatica: aumento neutrofili - microscopio: blasti, forme intermedie (metamielociti, mielociti, promielociti), basofili GB 180.000/uL Hb 10,2 g/dL Plt 380.000/uL mielemia

MPN Philadelphia-negative NEUTROFILIA: NPM Ph neg PV TE MF Leucemia Acuta

Neoplasie Mieloproliferative LMC “Classiche” CNL CEL-NOS Mastocytosis MPN-u Policitemia Vera Trombocitemia Essenziale Mielofibrosi BCR-ABL1 JAK2V617F >95% 70% 60% JAK2 ex12 MPLW515L/K 3-8% Reviewed in Vannucchi et al. CA Cancer J Clin. 2009; 59(3):171-91

NEUTROFILIA: NPM Ph neg    Polycythemia vera a Essential thrombocythemia a Primary myelofibrosis a Major criteria 1 Hgb >18.5 g dl-1 (men) >16.5 g dl-1 (women) or Hgb or Hct >99th percentile of reference range for age, sex or altitude of residence or Hgb>17 g dl-1 (men), or>15 g dl-1 (women) if associated with a sustained increase of  2 g dl-1 from baseline that cannot be attributed to correction of iron deficiency or Elevated red cell mass >25% above mean normal predicted value Platelet count  450 >  109 l-1 Megakaryocyte proliferation and atypiab accompanied by either reticulin and/or collagen fibrosis, or In the absence of reticulin fibrosis, the megakaryocyte changes must be accompanied by increased marrow cellularity, granulocytic proliferation and often decreased erythropoiesis (i.e. pre-fibrotic PMF). 2 Presence of JAK2V617F or similar mutation Megakaryocyte proliferation with large and mature morphology. No or little granulocyte or erythroid Proliferation. Not meeting WHO criteria for CML, PV, MDS, or other myeloid neoplasm 3 Not meeting WHO criteria for CML, PV, PMF, MDS or other myeloid neoplasm Demonstration of JAK2V617F or other clonal marker or no evidence of reactive marrow fibrosis 4 Demonstration of JAK2V617F or other clonal marker or no evidence of reactive thrombocytosis Minor criteria  BM trilineage myeloproliferation Leukoerythroblastosis Subnormal serum Epo level Increased serum LDH EEC growth Anemia Palpable splenomegaly

The MPN diagnostic pathway ESAMI EMATICI Emocromo LDH EPO Elettroforesi Hb Sat O2 (arteriosa e venosa) EMATOLOGIA - Striscio periferico - Biopsia osteomidollare Markers molecolari: JAK2, MPL, CD34+ FISH Bcr/Abl e cariotipo RADIOLOGIA Ecoaddome con studio flussi portali Rx torace

EOSINOFILIA Eosinofilia conta assoluta eosinofili  600/L Lieve: 600-1500/L Moderata: 1500-5000/L Severa: >5000/L Sindr. ipereosinofila (HES): conta eosinofili > 1500/uL per almeno 6 mesi

EOSINOFILIA Escludere patologie associate a eosinofilia secondaria Le manifestazioni cliniche della HES non sono così facilmente distinguibili da quelle associate ad una marcata eosinofilia da una causa secondaria La lista delle sostanza che possono indurre eosinofilia è estremamente estesa e include sia farmaci prescrivibili che non prescrivibili (“da banco”) sia integratori alimentari sia rimedi di erboristeria. Di conseguenza in un soggetto con eosinofilia tutte le sostanze non essenziali dovrebbero essere sospese prima di porre diagnosi di HES

EOSINOFILIA Malattie allergiche o atopiche Infezioni parassitarie Infezioni non parassitarie Asma/rinite allergica Trichinellosi (2) Aspergillosi (11) Aspergillosi polmonare allergica (1) Toxocariasi o larva migrans viscerale Brucellosi (12) pneumopatie professionali Tricuriasi (3) Malattia da graffio di gatto orticaria, eczema, dermatite atopica Ascaridiosi (3) Coccidioidomicosi acuta (13) allergia alle proteine del latte Anchilostomiasi (3) Monucleosi reazioni allergiche da farmaci Stongiloidosi (4) Malattie da micobatteri angioedema episodico con eosinofilia Pneumocistis Carinii (10) Scarlattina sindrome di Churg-Strauss (14) Fasciolasi (5) Paragonimiasi (5) Teniasi da T. Solium/cisticercosi (6) Echinococcosi (7) Filariasi (8) Schistosomiasi (9) Neoplasie Affezioni della pelle Connettiviti/Vasculiti Carcinomi e sarcomi Dermatite esfoliativa Periarterite nodosa (15) Linfomi di Hodgkin e non Hodgkin Dermatite erpetiforme Artrite reumatoide Psoriasi Sarcoidosi (16) Pemfigo M. infiammatorie croniche intestinali Lupus eritematoso sistemico Sclerodermia Fascite eosinofila Sindrome di Dressler Malattie Autoimmuni Disordini endocrini Farmaci GVHD Insufficienza surrenalica (Addison) es. Eparina Immunodeficienze congenite Carenza di IgA Altro Sindrome di Wiskott-Aldrich Cirrosi Radioterapia Dialisi peritoneale L-triptofano

EOSINOFILIA ANAMNESI PRESENTAZIONE CLINICA ESAMI PER SCREENING EOSINOFILIE SECONDARIE Esame parassitologico delle feci su tre campioni Esame urine HIV, HBV, HCV IgM per EBV Galattomannano Elettroliti, indici di funzionalità epatica, VES, PCR, glicemia Calcemia, ace Protidogramma e dosaggio IgA, IgG, IgM, IgE CPK, aldolasi Fattore reumatoide, ANCA, ENA, ANA, anti-dsDNA, ab antifosfolipidi Markers neoplastici Prove allergiche, RIST, RAST

Cause Ematologiche di EOSINOFILIA Leucemia Acuta AML M4 Inv(16) ALL Leucemia cronica Leucemia mieloide cronica t(9;22) MDS CMML Leucemia Eosinofilica Cronica/Sindrome ipereosinofila Le neoplasie linfoidi con associata eosinofilia Variante linfoide clone linfocitario T secernente IL-5: l’analisi del riarrangiamento del TCR e l’immunofenotipo linfocitario

The 2008 World Health Organization classification scheme for myeloid neoplasms 1. Acute myeloid leukemia 2. Myelodysplastic syndromes (MDS) 3. Myeloproliferative neoplasms (MPN)  3.1 Chronic myelogenous leukemia  3.2 Polycythemia vera  3.3 Essential thrombocythemia  3.4 Primary myelofibrosis  3.5 Chronic neutrophilic leukemia  3.6 Chronic eosinophilic leukemia, not otherwise categorized  3.7 Hypereosinophilic syndrome  3.8 Mast cell disease  3.9 MPNs, unclassifiable   4. MDS/MPN  4.1 Chronic myelomonocytic leukemia  4.2 Juvenile myelomonocytic leukemia  4.3 Atypical chronic myeloid leukemia  4.4 MDS/MPN, unclassifiable 5. Myeloid neoplasms associated with eosinophilia and abnormalities of PDGFRA, PDGFRB, or FGFR1  5.1 Myeloid neoplasms associated with PDGFRA rearrangement  5.2 Myeloid neoplasms associated with PDGFRB rearrangement  5.3 Myeloid neoplasms associated with FGFR1 rearrangement (8p11 myeloproliferative syndrome) Tefferi A, Vardiman JW. Leukemia 2008

Ricerca riarrangiamenti HES Sangue periferico Striscio sangue periferico Riarrangiamento BCR/ABL su sangue periferico Sangue midollare Biopsia osteomidollare Esame del cariotipo Ricerca riarrangiamenti FIP1L1/PDGFRα (4q12) Gene PDGFRβ t(5;12) Gene FGFR1 (8p11)

Manifestazioni cliniche sind ipereosinofila Sintomi costitutivi Alterazioni cutanee (prurito, noduli/papule, ulcere, angioedema) Epatosplenomegalia Gastriti, coliti, enteriti Sinositi, infiltrati polmonari Colangite sclerosante Vasculiti CNS/mal motoneurone

Terapia sind ipereosinofila Forme secondarie: trattamento causa sottostante FIP1L1-PDGFRA+/PDGFRB+ : Imatinib 100mg/die Assenza di marcatore molecolare: Steroidi/Idrossiurea Per la II linea di trattamento: IFN alfa CSA VCR-VP16-2Cda

BASOFILIA CONDIZIONI PATOLOGICHE ASSOCIATE Aumento del numero assoluto di basofili nel sangue periferico superiore a 150/uL Difficile che l’aumento isolato dei granulociti basofili determini l’aumento del numero assoluto di leucociti CONDIZIONI PATOLOGICHE ASSOCIATE Ipersensibilità di tipo immediato, con IgE elevate Diabete mellito, ipotiroidismo, colite ulcerosa, AR giovanile Sindromi mieloprolifarative: LMC (fase accelerata) mastocitosi

Colite ulcerosa, M. di Chron MONOCITOSI Aumento del numero assoluto dei monociti nel sangue periferico superiore a 1000/uL CONDIZIONI NON NEOPLASTICHE ASSOCIATE INFETTIVE Tubercolosi Brucellosi Malaria Sifilide AUTOIMMUNITA’ LES AR Miositi Colite ulcerosa, M. di Chron Sarcoidosi

MONOCITOSI CONDIZIONI NEOPLASTICHE ASSOCIATE Non ematologiche (carcinomi) Ematologiche (linfoma di Hodgkin, rare forme di istiocitosi) Neoplasie ematologiche che possono presentarsi con una associata monocitosi: - Leucemia Mieloide Cronica - Neoplasie Mieloidi con riarrangiamento del PGFR o FGFR1

MONOCITOSI: LAM Emocromo GB 63.000/uL Hb 9,2 g/dL Plt 45.000/uL FL: evidenziata monocitosi

MONOCITOSI: LMMoC Striscio sangue periferico Monocitosi periferica persistente >1000 monociti/uL (>10%) Conferma della monocitosi (note di atipia e di immaturità) Esclusione di blasti monocitoidi ( <20% diagnosi di LA) Biopsia osteomidollare Displasia in almeno una delle linee emopoietiche. Esclusione di blasti monocitoidi

MONOCITOSI: LMMoC Immunofenotipo: espressione di Ag aberranti Esame del cariotipo: alterazioni nel 20-40% casi FISH rivolta a ricercare le anomalie citogenetiche più ricorrenti:la trisomia del cromosoma 8, la delezione del 7 o le alterazioni strutturali del 12q La LMMC presenta inoltre numerose mutazioni genetiche, nessuna delle quali risulta tuttavia specifica o diagnostica - RAS, presenti in circa il 40% dei casi - RUNX1, TET2 - IDH1, ASXL1 e CBL - JAK2V617F e cKITD816V

LINFOCITOSI CONDIZIONI NON NEOPLASTICHE ASSOCIATE Aumento del numero assoluto dei linfociti nel sangue periferico superiore a 5000/uL CONDIZIONI NON NEOPLASTICHE ASSOCIATE Malattie infettive acute - batteriche (pertosse) - virali (EBV, CMV, Herpes, epatite) Malattie infettive croniche - Brucella - TBC - Sifilide

LINFOCITOSI CONDIZIONI NEOPLASTICHE ASSOCIATE Sindr Linfoproliferative ad espressione leucemica - Acute: LLA - Croniche: LLC HCL Sindr Linfoproliferative linfomi leucemizzati - Derivazione a cellule B - Derivazione a cellule T

LINFOCITOSI: LLC Formula LINFOCITOSI ASSOLUTA (>5000/uL) - automatica: aumento linfociti - microscopio: linfociti per lo più di piccola taglia; ombre di Gumprecht Ombre di Gumprecht

LINFOCITOSI: HCL Tipiche proiezione del citoplasma Nucleo eccentrico ovalare, generalmente è visibile un nucleolo Citoplasma ampio, basofilo, agranulato

LINFOCITOSI Inquadramento diagnostico II LIVELLO Esami ematochimici: LDH, protidogramma (ipogamma, comp monoclonali) beta2 microglobulina Striscio sangue periferico Immunofenotipo su sangue periferico Ecografia addome: splenomegalia, linfoadenomegalia Aspirato midollare e biopsia osteomidollare Immunofenotipo su sangue midollare Cariotipo Ricerca Bcl1 e Bcl2 II LIVELLO

LINFOCITOSI: Mononucleosi Infezione virale indotta dal EBV; spesso adolescenti, giovani adulti DD: LLA/Linfomi Entità: variabile, generalmente modesta (10-40.000/uL) Altri parametri dell’emocromo: solitamente nella norma, raramente piastrinopenia Altre alterazioni ematochimiche: aumento delle transaminasi, GGT, LDH, bilirubina Inquadramento stile “flow-chart”: 1) GB Quadro clinico: malessere, febbre, linfoadenomegalia, splenomegalia Formula LINFOCITOSI ASSOLUTA (>5000/uL) - automatica: aumento linfociti - microscopio: linfociti attivati, virociti

LINFOCITOSI: Mononucleosi Infezione virale specifica dei linfociti B che provoca una violenta attivazione dei linfociti T Virocita Cellule mononucleate di medie-grandi dimensioni, a citoplasma basofilo: linfociti T soppressori/citotossici

LEUCOCITOSI In conclusione Nell’inquadramento del paziente con leucocitosi le caratteristiche della presentazione clinica l’anamnesi identificare le possibili cause di secondarietà Nell’ambito delle forme primitive ematologiche l’identificazione di specifiche alterazioni molecolari la valutazione della biopsia osteomidollare