L’AIPA di Padova i primi 25 anni di attività 1987- 2012 Anticoagulazione nella fibrillazione atriale (rischio trombotico e rischio emorragico) Giovanni Nante Centro FCSA Padova

Anticoagulazione nella fibrillazione atriale: rischio trombotico e rischio emorragico 2 Dati epidemiologici Rischio trombotico Farmaci vecchi e nuovi per la FA Rischio emorragico Terapie non farmacologiche

La prevalenza della FA aumenta con l’età 2 9 8 7 6 5 4 3 2 1 9,0% prevalenza di FA (%) La prevalenza della FA aumenta con l’età La prevalenza della FA aumenta notevolmente con l’avanzare dell’età e la FA è una patologia comune negli anziani.1 Questi dati provengono da uno studio trasversale su 1,89 milioni di adulti con età ≥20 anni arruolati in un ente per il mantenimento della salute in California, USA.1 La prevalenza globale della FA nella popolazione generale era dello 0,95%.1 La prevalenza della FA aumentava fino a circa il 4% nella popolazione di età ≥60 anni e fino al 9% in pazienti con età >80 anni.1 La elevata prevalenza della FA negli anziani è particolarmente preoccupante, dato l’invecchiamento della popolazione a livello mondiale 1 Bibliografia Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors In Atrial Fibrillation (ATRIA) study. JAMA 2001; 285:23702375. 3,8% 0,95% Popolazione generale >60 anni >80 anni Età 1. Go AS, et al. JAMA 2001;285:2370-2375.

Maschi Femmine

Incidenza di Fibrillazione Atriale e di Ictus con l’aumentare dell’età

Primi dati sul rischio tromboembolico: ACCP 1998 FA e rischio tromboembolico Primi dati sul rischio tromboembolico: ACCP 1998 CHADS2 score 2001 CHA2DS2-VASc score 2010 ☺? Le linee guida ESC 2012 sono orientate al CHA2DS2-VASc Le linee guida ACCP 2012 sono orientate al CHADS2

Fattori di rischio tromboembolico e punteggio CHADS2 Insufficienza cardiaca congestizia definita da una frazione di eiezione del ventricolo sinistro 40% o ricovero per insuff card 1 H Ipertensione arteriosa sistemica per valori costantemente al di sopra di 140/90 mmHg o per ipertensione trattata 1 A Età >75 anni 1 D Diabete mellito 1 S Precedente ictus/TIA/TE 2 Punteggio totale massimo 6 Punteggio: 0=rischio tromboembolico basso; 1-2=rischio tromboembolico moderato/intermedio; 3-6= rischio tromboembolico alto. TIA: attacco ischemico transitorio, TE: tromboembolismo

Fattori di rischio tromboembolico e punteggio CHA2DS2-VASc Insufficienza cardiaca congestizia 1 H Ipertensione arteriosa sistemica 1 A Età uguale o maggiore di 75 anni 2 D Diabete mellito 1 S Precedente ictus/TIA/TE 2 V Malattia vascolare un precedente infarto del miocardio o una malattia arteriosa periferica, o una placca aortica 1 Età 65-74 anni 1 Sc Sesso femminile 1 Punteggio totale massimo 9 Punteggio: 0=rischio tromboembolico basso; 1=rischio tromboembolico moderato/intermedio; 2=rischio alto

Lip GY et al. Stroke 2010,41:2731-38

L’ictus correlato a FA può essere prevenuto Due terzi degli ictus dovuti a FA possono essere prevenuti mediante un adeguato trattamento anticoagulante con un antagonista della vitamina K (VKA) con PT-INR= 2,0–3,01 Una meta-analisi di 29 trials su 28.044 pazienti ha mostrato che warfarin con dosaggio ben controllato determina una riduzione del tasso di ictus ischemico e di mortalità per tutte le cause 1 I VKA sono associati a complicanze, quali un aumentato rischio di sanguinamento Effetto di VKA rispetto al placebo Ictus ischemico Morte -67% -26% L’ictus correlato a FA può essere prevenuto Un’ampia percentuale degli ictus correlati a FA può essere prevenuta tramite un’adeguata profilassi con terapie antitrombotiche.1 Sono state valutate e confrontate terapie per la prevenzione dell’ictus nella FA nell’ambito di una meta-analisi di 29 trials singoli che hanno coinvolto complessivamente 28.044 pazienti.1 L’antagonista della vitamina K (VKA) warfarin ha ridotto il rischio di ictus ischemico del 67% (IC al 95%: 5477) rispetto al placebo.1 Warfarin ha anche ridotto la mortalità per tutte le cause del 26% rispetto al placebo o al controllo.1 E’ stato rilevato che anche l’aspirina riduce il rischio di ictus rispetto al placebo (riduzione del 22%, IC al 95%: 239), ma molto meno efficacemente di warfarin.1 Sebbene gli VKA, come warfarin, siano altamente efficaci nella prevenzione dell’ictus nella FA, sono anche associati a limitazioni significative, in particolare al rischio di complicanze emorragiche.2 Nei pazienti con FA a basso rischio per ictus, i benefici di warfarin possono essere meno importanti rispetto al rischio di complicanze.2 Pertanto, le linee guida congiunte della American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA) e European Society of Cardiology (ESC) consigliano:2 Warfarin per i pazienti con più di un fattore di rischio moderato per l’ictus o un fattore di rischio alto per l’ictus Aspirina per i pazienti con nessun fattore di rischio per l’ictus Warfarin o Aspirina per i pazienti con un fattore di rischio moderato per l’ictus. Bibliografia Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007;146:857867. Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. Circulation 2006;114:e257–354 & Eur Heart J 2006;27:1979–2030. 1. Hart RG, et al. Ann Intern Med 2007;146:857-867. 2. Fuster V, et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:854-906.

I VKA hanno un ristretto range terapeutico Ictus ischemico Emorragia intracranica L’effetto anticoagulante è ottimale quando le dosi terapeutiche sono adeguate per il mantenimento del PT-INR entro un intervallo terapeutico (2-3) 80 Target PT-INR (2.0–3.0) 60 Eventi / 1000 pazienti-anno 40 I VKA hanno un ristretto range terapeutico I VKA (antagonisti della Vitamina K), come warfarin, hanno un intervallo terapeutico molto stretto entro il quale l’attività anticoagulante fornisce una protezione sufficiente dall’ictus con un basso rischio di complicanze emorragiche.1 L’attività anticoagulante dei VKA viene monitorato usando l’ International Normalized Ratio (INR), che fornisce una misura standardizzata della tendenza di un campione di sangue a coagularsi. Questa diapositiva presenta tassi di ictus ischemico e di emorragia intracranica rapportati all’INR utilizzando dati ottenuti da uno studio di coorte retrospettivo su 13.559 pazienti con FA non valvolare arruolati presso un ente per il mantenimento della salute nella California del Nord.1 Quando l’INR si riduce al di sotto di 2,0, il rischio di ictus ischemico aumenta nettamente indicando che l’attività anticoagulante è scarsa.1 Quando l’INR aumenta al di sopra di 3,0, il rischio di emorragia intracranica – che è una complicanza emorragica pericolosa  aumenta, mostrando un’eccessiva attività anticoagulante.1 Pertanto, l’obiettivo con i VKA generalmente è di ottenere e poi mantenere un INR compreso nell’intervallo 2,03,0.2 Tuttavia, in pratica, il conseguimento ed il mantenimento di INR nell’intervallo desiderato è spesso difficile, dato che l’insorgenza e la cessazione dell’attività dei VKA sono lente e soggette a numerose interazioni con il cibo e con altri medicinali. Conseguentemente, è necessario un monitoraggio continuo e regolare della terapia con i VKA. Bibliografia Hylek EM, Go AS, Chang Y, et al. Effect of intensity of oral anticoagulation on stroke severity and mortality in atrial fibrillation. N Engl J Med 2003;349:10191026. Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. Circulation 2006;114:e257–354 & Eur Heart J 2006;27:1979–2030. 20 <1.5 1.5–1.9 2.0–2.5 2.6–3.0 3.1–3.5 3.6–4.0 4.1–4.5 >4.5 PT-INR Hylek EM, et al. N Eng J Med 2003;349:1019-1026.

Rischio di ictus in pazienti con fibrillazione atriale, trattati con Clopidogrel + Aspirina (C+A) o anticoagulanti orali (OAC). (TTR: tempo trascorso con PT-INR in range terapeutico) (Connolly et al., Circulation 2008, 118: 2029)

Nuovi anticoagulanti orali (NOAC) Dabigatran Rivaroxaban Apixaban

Tempo al primo ictus o embolia sistemica 0.05 Dabigatran etexilato 150 mg Dabigatran etexilato 110 mg 0.04 Warfarin RRR 35% 0.03 RR 0,90 (IC al 95%: 0,74–1,10) p<0,001 (non-inferiorità) p=0,30 (superiorità) Tassi ri rischio cumulativi 0.02 RR 0,65 (IC al 95% : 0,52–0,81) p<0,001 (non-inferiorità) p<0,001 (superiorità) 0.01 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 anni RR = rischio relativo; RRR = riduzione del rischio relativo; IC = intervallo di confidenza. Connolly SJ., et al. N Engl J Med 2009; 361:1139-1151. Connolly SJ., et al. N Engl J Med 2010; 363 (19):1875-76 .

Tasso di ictus ed embolia sistemica RR 0,65 (IC al 95%: 0,52–0,81) p<0,001 (superiorità) RR 0,90 (IC al 95%: 0,74–1,10) p<0,001 (non-inferiorità) RRR 35% 1.8 1,71 1.5 1,54 1.2 1,11 Tasso annuale (%) 0.9 0.6 0.3 D150 mg BID D110 mg BID Warfarin 134 / 6,076 183 / 6,015 202 / 6,022 RR = rischio relativo; RRR = riduzione del rischio relativo; IC = intervallo di confidenza. Connolly SJ., et al. N Engl J Med 2009; 361:1139-1151. Connolly SJ., et al. N Engl J Med 2010; 363 (19):1875-76 .

Ischaemic/unspecified stroke (%/yr) Ictus ischemico Ischaemic/unspecified stroke (%/yr) 0.0 0.3 0.6 0.9 1.2 1.5 1.8 Events/n: 159/6015 111/6076 143/6022 Dabigatran 110 mg BID Dabigatran 150 mg BID Warfarin 1.34% 0.92% 1.21% RR 0.76 (95% CI: 0.59–0.97) P=0.03 (Sup) P=0.35 RR 1.11 (95% CI: 0.89–1.39) RRR 24% BID = twice daily; RR = relative risk; RRR = relative risk reduction; Sup = superiority Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010; 363:1875–6 Dec 2011

ESC 2012-anticoagulant for AF Yes Atrial fibrillation Valvular AF* <65 years and lone AF (including females) Assess risk of stroke CHA2DS2-VASc score Assess bleeding risk (HAS-BLED score) Consider patient values and preferences No antithrombotic therapy Oral anticoagulant therapy NOAC VKA 1 No (i.e. nonvalvular) No ≥2 Camm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253

rischio emorragico in corso di AVK FA e rischio emorragico rischio emorragico in corso di AVK 1998 HAS-BLED 2010 HAEMORR2HAGES 2006 ☺?

Rischio emorragico: Punteggio HAS-BLED Fattore di rischio Punti H* Ipertensione (sistol. > 160) 1 A Disfunzione renale e/o epatica 1 o 2 S* Stroke B Sanguinamento L INR instabile E* Età >65 D Farmaci(FANS, corticosteroidi) o alcool HAS-BLED ≥ 3 indica un alto rischio di sanguinamento *presenti nel CHADS2 e nel CHA2DS2-VASc Pisters et al. Chest 2010; 138: 1093-1100

Fattori di rischio per eventi emorragici in pazienti molto anziani ( 80 anni) ed in terapia anticoagulante orale (Poli et al., Circulation 2011, 124: 824, centri FCSA) (* p < 0,0001) HR (rapporto di rischio)

Emorragie maggiori con gli anticoagulanti orali vs terapia antiaggregante Studio ACTIVE-W1 Studio BAFTA2 pazienti ≥75 anni di età (N=973) 4 4 p<0.53 3 3 p=0.9 Tasso di emorragia maggiore (%all’anno) Tasso di emorragia maggiore (%) 2 2 I tassi di emorragie maggiori con anticoagulanti orali rispetto a terapia antiaggregante Un motivo per il sottouso degli anticoagulanti orali è la percezione che il rischio di complicazioni serie da sanguinamento è molto maggiore che con altre strategie antitrombotiche. Conseguentemente, i pazienti per cui è consigliata una terapia anticoagulante per via orale possono invece ricevere una terapia antiaggregante (per es. Aspirina da sola o Aspirina più clopidogrel), anche se gli studi hanno dimostrato che la terapia antiaggregante fornisce una protezione inferiore contro l’ictus rispetto agli anticoagulanti orali.1,2 I risultati mostrati in questa diapositiva indicano che la preoccupazione riguardo ad un eccessivo rischio di sanguinamento con gli anticoagulanti orali rispetto agli antiaggreganti può spesso essere esagerata e può avere come conseguenza l’esposizione dei pazienti ad un rischio di ictus che potrebbe essere evitato. Nello studio ACTIVE-W, i tassi di emorragie maggiori erano simili con gli anticoagulanti orali (VKA) e la doppia antiaggregazione; tuttavia, il rischio di ictus era superiore del 72% con la doppia antiaggregazione rispetto agli anticoagulanti orali (p=0,001).1 Anche nello studio BAFTA, i tassi di emorragie maggiori erano simili con warfarin ed Aspirina da soli, nonostante una riduzione del 52% dell’endpoint primario di efficacia (ictus, emorragia endocranica o embolia sistemica) con warfarin rispetto all’Aspirina.2 Bibliografia ACTIVE Investigators. Clopidogrel plus Aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomized controlled trial. Lancet 2006;367:1903–1912. Mant J, Hobbs FD, Fletcher K, et al. Warfarin versus Aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study, BAFTA): a randomized controlled trial. Lancet 2007;370:493–503. 1 1 Anticoagulanti orali N=3.371 Clopidogrel + Aspirina N=3.335 Warfarin Aspirina 72%  rischio di ictus con AO vs. C+A 52%  rischio di ictus, emorragia intracranica, embolia sistemica con warfarin vs. Aspirina 1. Connolly S for the ACTIVE Investigators. Lancet 2006;367:1903-1912. 2. Mant J, et al. Lancet. 2007;370:493-503.

Sanguinamenti pericolosi per la vita RR 0,80 (IC al 95%: 0,66–0,98) p=0,03 (superiorità) RR 0,67 (IC al 95% : 0,54–0,82) p<0,001 (superiorità) 2.0 RRR 20% RRR 33% 1,85 1.5 1,49 1,24 Tasso anuuale (%) 1.0 0.5 0.0 D150 mg BID D110 mg BID Warfarin 179 / 6.076 147 / 6.015 218 / 6.022 RR = rischio relativo; RRR = riduzione del rischio relativo; IC = intervallo di confidenza. Connolly SJ., et al. N Engl J Med 2009; 361:1139-1151. Connolly SJ., et al. N Engl J Med 2010; 363 (19):1875-76

Ictus emorragico RR 0,26 (IC al 95%: 0,14–0,49) p<0,001 (superiorità) RR 0,31 (IC al 95%: 0,17–0,56) p<0,001 (superiorità) RRR 74% 50 RRR 69% 45 0,38% 40 30 Numero di eventi 20 Ictus emorragico Il sanguinamento intracranico, in particolare l‘ictus emorragico, è la complicazione più devastante della terapia a base di antagonisti della vit amina K.1 Come mostra questa diapositiva, entrambi i dosaggi di dabigatran etexilato hanno notevolmente ridotto il rischio di ictus emorragico rispetto a warfarin:1 Dabigatran etexilato 150 mg due volte al giorno: riduzione del 74% (RR = 0,26 [IC al 95%: 0,14–0,49], p<0,001) Dabigatran etexilato 110 mg due volte al giorno: riduzione del 69% (RR = 0,31 [IC al 95%: 0,17–0,56], p<0,001). Pertanto, l‘efficacia superiore di dabigatran etexilato 150 mg due volte al giorno rispetto a warfarin per la prevenzione dell‘ictus e dell‘embolia sistemica non è gravata da un aumento del rischio di ictus emorragico.1 L‘associazione di una efficacia almeno sovrapponibile nella prevenzione degli ictus ad una marcata riduzione del rischio di ictus emorragico con dabigatran etexilate1 costituisce un beneficio importante rispetto a warfarin, date le conseguenze spesso gravi e che mettono potenzialmente in pericolo di vita di questa complicazione. Rif. Bibl. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:1139–1151. 14 0,12% 12 0,10% 10 D150 mg BID D110 mg BID Warfarin 6.015 6.076 6.022 RR = rischio relativo; RRR = riduzione del rischio relativo; IC = intervallo di confidenza. Connolly SJ., et al. N Engl J Med 2009; 361:1139-1151. Connolly SJ., et al. N Engl J Med 2010; 363 (19):1875-76

Altri approcci, non farmacologici, alla fibrillazione atriale

Chiusura percutanea dell’auricola sx ( Watchman)

Isolamento elettrico delle VP LS PV LAA LS PV LI PV LAA RS PV LI PV RI PV