Francesco Razzetta Dipartimento di Chirurgia ASL 4 Chiavarese MONITORAGGIO DEL PAZIENTE CON PANCREATITE ACUTA SEVERA O SOTTOPOSTO A CHIRURGIA PANCREATICA Francesco Razzetta Dipartimento di Chirurgia ASL 4 Chiavarese

monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica PANCREAS funzione esocrina proteasi amilasi lipasi nucleasi funzione endocrina insulina glucagone somatostatina altri

monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica PANCREAS ESOCRINO SECREZIONE DI MOLECOLE A POTENTE ATTIVITA’ ENZIMATICA LITICA

monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica PROCESSO INFIAMMATORIO DEL PANCREAS CON MANIFESTAZIONI LOCALI E SISTEMICHE E VARIABILE INTERESSAMENTO DI ALTRI ORGANI (POLMONI, RENI, CUORE)

monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica LIEVE (EDEMATOSA O INTERSTIZIALE) RARAMENTE PRESENTA COMPLICANZE, INSUFFICIENZA DI ORGANI O MORTE (1,6%) SEVERA (NECROTIZZANTE) SEPSI, MANIFESTAZIONI SISTEMICHE, INSUFFICIENZA RESPIRATORIA, RENALE, CARDIACA, MORTE (16,7%)

monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica cause litiasi biliare 60% alcolismo 8.5% chirurgia 3.3% ERCP 3.4% dislipidemia 3.5% farmaci 2% sconosciuta 20% Dati ProInfAISP 2001

monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica FISIOPATOLOGIA 1. Blocco della secrezione 2. Attivazione enzimatica flogosi ed edema interstiziale 3. Formazione ed increzione di citochine aumento permeabilità capillare attivazione cascata coagulativa

Fisiopatologia della pancreatite acuta AUTODIGESTIONE ENZIMATICA (1) monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica Fisiopatologia della pancreatite acuta AUTODIGESTIONE ENZIMATICA (1) 1) ATTIVAZIONE INTRAPARENCHIMALE ENZIMI 2) AUTODIGESTIONE ACINO DUTTALE: presenza di Tripsina attiva, Chimotripsina, Elastasi induce necrosi colliquativa e infiltrazione leucocitaria. Attivazione enzimatica intraduttale: l’Amilasi non determina lesioni tissutali gravi, la Lipasi determina steatonecrosi nel tessuto adiposo e nell’architettura capsulare della ghiandola con sequestrazione di ioni calcio. 3) Attivazione del TRIPSINOGENO E TRIPSINA determinano: Attivazione a cascata della fosfolipasi e dell’elastasi che in presenza di acidi biliari favorisce la conversione della LECITINA in LISOLECITINA >necrosi coagulativa delle membrane cellulari 4) ELASTASI E COLLAGENASI provocano: lesione delle fibre elastiche della parete vasale emorragie tissutali e trombosi

AUTODIGESTIONE ENZIMATICA (2) monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica AUTODIGESTIONE ENZIMATICA (2) 4) Liberazione di molecole vasoattive: CALLICREINA, BRADICHININA, CALLIDINA AUMENTO DELLA PERMEABILITA’ CAPILLARE diffusione del processo autodigestivo, sequestrazione di liquidi-->aumento flusso linfatico e di essudato peritoneale RIDUZIONE FLUIDO EXTRACELLULARE 5) Comportamento degli inibitori: TRIPSINOGENO LIBERO, alfa1 antitripsina, proteasi alfa2 macroglobulina formano complessi con il complemento e con le proteasi attività enzimatica autolitica con diffusione al di fuori del parenchima e per via ematica con colate necrotiche mediastiniche retroperitoneali lungo le docce parieto coliche.

ATMOSFERA TOSSICA+ENZIMI ATTIVI+SOSTANZE VASOATTIVE EFFETTI SISTEMICI monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica ATMOSFERA TOSSICA+ENZIMI ATTIVI+SOSTANZE VASOATTIVE EFFETTI SISTEMICI SANGUE: coagulazione intravasale disseminata CUORE: depressione dell’attività miocardica da riduzione del consumo A-V di ossigeno e alterazioni emodinamiche; MICROCIRCOLO: aumento e successiva diminuzione delle resistenze periferiche; POLMONE: lesione della membrana respiratoria per riduzione del fattore sulfactante polmonare da attivazione della fosolipasi A; FEGATO: congestione epatica, depressione fosforilazione ossidat. RENE: riduzione del flusso corticale ed insufficienza renale; ENCEFALO: demielinizzazione lipolitica, psicosi tossica METABOLISMO: iperglicemia, aumento aa. aromatici e di falsi neurotrasmettitori, ridotta estrazione tissutale di O2

monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica DECORSO necrosi sterile turbe emodinamiche insufficienza d’organi complicanze emorragiche 1. FASE TOSSICA sovrainfezione delle necrosi ascesso – pseudocisti infetta stato settico generalizzato 2. FASE SETTICA

monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica CLINICA dolore nausea e vomito febbre tachicardia ittero peritonite sepsi ecchimosi cutanee dispnea insufficienza renale insufficienza cardiaca shock

monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica DIAGNOSTICA BIOCHIMICA dosaggio enzimatico emocromocitometrico funzionalità epatica azotemia, glicemia, creatininemia LDH PCR calcemia emogasanalisi

monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica LABORATORIO Iperamilasemia: nelle prime ore, poi può decrescere anche nelle necrosi importanti Lipasi: più specifica di amilasi, elastasi, tripsine Fosfolipasi A2: valore diagnostico 80% nelle complicanze lesive sul sulfactante Proteina C Reattiva: è il test più affidabile, semplice, di costo contenuto Elastasi/ Interleuchina 6: positivi nelle prime 24 ore, sensibilità 100%, specificità 70%

TECNICHE DIAGNOSTICHE monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica TECNICHE DIAGNOSTICHE ECO: sempre, limiti da ileo paralitico TAC: “gold standard”, dopo 48 ore, evidenzia raccolte, consente puntura per batteriologico, valuta esiti in pseudocisti, valuta l’evoluzione delle necrosi, utile per lo studio del retroperitoneo Rx torace: polmone da shock Lavaggio peritoneale: sensibilità 95%, specificità 99%, accuratezza 97%, falsi positivi 1,4%

monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica TECNICHE DIAGNOSTICHE condizioni locali individuazione causa fluido intraperitoneale edema necrosi raccolte peripancreatiche ascessi ECOGRAFIA TC

monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica PROGNOSI SCORE Ranson Glasgow età leucocitemia glicemia LDH AST ematocrito azotemia calcemia Pa O2 deficit di basi sequestro di liquidi età leucocitemia glicemia LDH AST azotemia calcemia albuminemia Pa O2

monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica ASSISTENZA ALL’INGRESSO controllo parametri vitali prelievo per parametri ematochimici accertamenti diagnostici (Rx, etg) via venosa (eventualmente centrale) catetere vescicale SNG (nelle forme lievi solo se vomito) terapia d’attacco (no antibiotico) controllo del dolore

monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica TERAPIA MEDICA DIGIUNO MISURE DI SUPPORTO: riequilibio elettrolitico, NPT, analgesia, antibiotici, assistenza respiratoria SOPPRESSIONE SECREZIONE PANCREATICA ESOCRINA: Aspiraz. nasogastrica, antagonisti recettori H2, antiacidi, somatostatina INIBIZIONE DEGLI ENZIMI PANCREATICI: inibitori delle proteasi, aprotinina, gabesato, plasma ELIMINAZIONE DI SOSTANZE TOSSICHE INTRAPERITONEALI: dialisi peritoneale

monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica TERAPIA MEDICA digiuno terapia antalgica soppressione acidità gastrica (anti-H2, omeprazolo) aspirazione gastrica (SNG) inibitori secrezione (somatostatina e similari) antiproteasici (gabesato e similari) antibiotici nutrizione parenterale totale profilassi antitrombotica

monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica ASSISTENZA IN REPARTO prosecuzione terapia esecuzione ematochimici di controllo controllo parametri ogni 4 ore correzione tempestiva della terapia controllo del dolore esecuzione della diagnostica (TC dopo 48 ore)

monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica OBIETTIVI limitare la gravità del processo interrompere i meccanismi che portano allo sviluppo di complicanze mantenere il paziente in compenso identificare i pazienti che hanno necessità di un provvedimento chirurgico MONITORAGGIO ACCURATO

monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica SITUAZIONI DA IDENTIFICARE necessità di terapia intensiva pancreatite litiasica che non migliora entro 24 ore sfinterotomia endoscopica necrosi sterile con andamento peggiorativo chirurgia necrosi infetta raccolta fluida peripancreatica con effetto massa drenaggio percutaneo emorragia (erosione vasi, ulcere, varici)

monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica SIRS (sindrome da risposta infiammatoria sistemica) CONSIDERARE RICOVERO IN T.I. SE SONO PRESENTI ALMENO DUE DEI SEGUENTI DATI: T.A. > 38°C o < 36°C f.c. > 90 bpm F.R. > 20/minuto Pa O2 < 32 GB > 12.000 o < 4000

INDICAZIONI CHIRURGICHE monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica INDICAZIONI CHIRURGICHE NECROSI INFETTA ASCESSO PANCREATICO PSEUDOCISTI (tardiva) BONIFICA BILIARE (tardiva)

OSTRUZIONE BILIARE ACUTA monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica OSTRUZIONE BILIARE ACUTA ERCP con sfinterotomia entro 36-48 ore laparotomia quando fallisce la sfinterotomia endoscopica.

monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica TECNICA CHIRURGICA Necrosectomia: se necrosi colliquativa Splenopancreasectomia corpo caudale: se necrosi non colliquativa, ma tessuto compatto, pastoso, Sempre colecistectomia + drenaggio biliare esterno Drenaggi della cavità + lavaggio continuo di 8-10 litri di fisiol.+ gabesato Trattamento APERTO: incisione trasversa, sutura dell’omento e colon al peritoneo, zaffo, steridrape, rete marlex, medicazione ogni 48 ore

monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica frequenza cardiaca pressione arteriosa frequenza respiratoria saturazione di ossigeno diuresi oraria pressione venosa centrale temperatura corporea glicemia quantità e qualità del ristagno gastrico alvo

monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica frequenza cardiaca la tachicardia all’ingresso costituisce un indicatore della presenza di una pancreatite acuta severa l’insorgenza di una tachicardia nel decorso della malattia può rivelare l’instaurarsi di una complicanza (ipovolemia, shock, insufficienza respiratoria, sepsi)

monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica frequenza respiratoria saturazione di ossigeno l’aumento della frequenza respiratoria e/o la diminuzione della saturazione possono indicare l’instaurarsi di una insufficienza respiratoria eseguire EGA e iniziare O2-terapia con maschera eventuale utilizzo di CPAP o ventilazione assistita

monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica pressione arteriosa pressione venosa centrale l’ipovolemia può essere espressione di - un importante sequestro di liquidi - una emorragia in atto - uno shock settico infondere soluzioni colloidi o cristalloidi eventuale utilizzo di amine

monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica diuresi oraria pressione venosa centrale l’ipovolemia e lo stato tossiemico possono causare diminuzione della diuresi e della PVC un’insufficienza cardiaca aumenta la PVC Mantenere diuresi di almeno 50 cc/ora e una PVC tra 3 e 10 cm H2O infondere soluzioni cristalloidi fino ad obiettivo eventuale utilizzo di furosemide o dopamina

monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica BILANCIO IDRICO ENTRATE USCITE soluzioni elettrolitiche diuresi nutrizione drenaggi liquidi veicolanti farmaci SNG perspiratio

monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica MISURAZIONE P.V.C. paziente sdraiato su un piano orizzontale rimuovere cuscino posizionare lo 0 a livello della linea ascellare media attendere con pazienza l’arresto della colonna

monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica GESTIONE CATETERI VENOSI CENTRALI sono tra le più comuni fonti di sepsi controllare quotidianamente l’integrità medicare ogni 4 giorni cambiare quotidianamente il deflussore disinfettare i gommini prima di iniettare evitare l’infusione di emoderivati e i prelievi

monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica glicemia la pancreatite può causare una carenza insulinica le soluzioni nutrizionali amplificano tale carenza controllo tramite stick ogni 4 ore pronta correzione tramite piccoli boli di insulina tamponamento adeguato delle soluzioni perfusionali

monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica duodenocefalopancreasectomia pancreasectomia sinistra pancreasectomia totale interventi resezione gastrica resezione via biliare splenectomia resezione di vasi linfoadenectomia procedure associate

monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica CARATTERISTICHE notevolmente demolitiva su pazienti in scadenti condizioni elevato trauma chirurgico postoperatorio lungo e complesso elevata possibilità di complicanze RISCHI emorragia deiscenza anastomotica SEPSI

monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica TERAPIA POST-OPERATORIA soluzioni elettrolitiche fino alla I giornata nutrizione parenterale dalla II giornata antibiotici analgesici maggiori antisecretivi gastrici profilassi anti-trombotica insulina antisecretivi pancreatici (?)

monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica f.c. - P.A. diuresi - PVC f.r. - Sat. O2 glicemia SNG drenaggi canalizzazione cardio-circolatorio respiratorio metabolico chirurgico

monitoraggio paziente con pancreatite acuta e chirurgia pancreatica DRENAGGI sangue emorragia bile deiscenza biliare aumentata fistola pancreatica dosaggio amilasi sul drenato qualità quantità