Terapia con Onde d’Urto: esperienze cliniche e prospettive Roberto Frairia, Marina Berta*, Laura Berta Università di Torino, * Med & Sport 2000 S.r.l., Torino. Terapia con Onde d’Urto: esperienze cliniche e prospettive

Terapia con onde d’urto Indicazioni per i tessuti molli Epicondiliti/epitrocleiti Tendinopatie inserzionali Tendiniti calcifiche e non Lesioni della cuffia dei rotatori Contratture muscolari Pubalgia Tendinopatie inserzionali del ginocchio Tendinopatie plantari associate e non a spina calcaneare

Pubalgia nel calciatore L’attivita’ del gioco del calcio, prevede sollecitazioni meccaniche che agiscono sul bacino e che sono rese più complesse dalle energiche contrazioni dei gruppi muscolari omo- e controlaterali impegnati nel sospingere anteriormente l’arto calciante e nell’azione stabilizzante del corpo che rimane, sia pur per brevi momenti, in appoggio monopodalico.  

L’impegno maggiore si verifica a carico del quadricipite femorale, degli adduttori di entrambi gli arti e dei retti addominali che vengono sequenzialmente coinvolti in rapide contrazioni isometriche, isotoniche ed eccentriche, simmetriche e non. Queste contrazioni inducono: microtraumi sulle giunzioni osteotendinee frizione delle facce articolari comparsa di momentanei movimenti disgiuntivi a carico della sinfisi pubica

FATTORI EZIOPATOGENETICI   Microtraumi ripetuti (sollecitazioni in senso tangenziale sulla sinfisi pubica e oscillazioni sul piano frontale del bacino) FATTORI AGGRAVANTI E CONCAUSALI  Calzature o plantari non corretti  Terreni di allenamento accidentati  Variazioni di carico di lavoro

CASISTICA 52 calciatori professionisti portatori di pubalgia cronica età 19 - 35 anni periodo di osservazione marzo 1998 – dicembre 2003

PROTOCOLLO DI TERAPIA Strumento : Minilith SL1 Storz Medical   Strumento : Minilith SL1 Storz Medical 4 - 6 sedute, a cadenza mono - bisettimanale 2000-2500 colpi per seduta energia erogata : 0.030 – 0.055 mJ/mm2

RISULTATI Casi Sedute n. recidive a mesi n. n. 12 24 36 Risoluzione completa 46* 4 0 0 0 Risoluzione parziale 4 6 Nessun risultato 2 6 * 8 che presentavano lieve dolenzia al termine dell’attività sportiva ripresa a livello agonistico, raggiungevano il recupero totale dopo 2 trattamenti aggiuntivi.

  Effetto antalgico immediato Non impiego di farmaci Nessun effetto collaterale Ripresa funzionale precoce e duratura (88%)

Patologia tendinea a inserzione ischio-crurale 45 Atleti professionisti e non Età 26 - 48 anni Sintomatologia dolorosa perdurante da almeno 2 mesi, ribelle a terapia con antiflogistici (FANS e cortisonici per via sistemica o locale ) o ad altri trattamenti (ipertermia)

EZIOPATOGENESI : microtraumi ripetuti allenamento su terreni duri postura scorretta dismetria arti inferiori carico eccessivo con aumento della massa muscolare del quadricipite della coscia

PROTOCOLLO TERAPEUTICO Strumentazione Minilith SL1 Storz Medical Italia Colpi per seduta 3000 Energia erogata 0.030- 0.055 mmJ/mm2 Numero sedute 6 – 8 bisettimanali

EFFICACIA DELLA TERAPIA: CRITERI DI VALUTAZIONE Riduzione del dolore tale da consentire la ripresa degli allenamenti Aumento progressivo del carico di lavoro nel mese successivo al termine del trattamento Risoluzione completa del dolore e ripresa delle competizioni al 3° mese successivo all’inizio della terapia

RISULTATI 32 soggetti che rispondevano ai criteri definiti venivano considerati guariti 6 soggetti non presentavano nessun miglioramento 10 soggetti con persistente lieve dolore a carichi maggiori di allenamento si raggiungeva la risoluzione totale con 4 sedute aggiuntive Nei soggetti responsivi non si sono verificate recidive, (attualmente a 30 mesi)

La terapia con onde d’urto, già validata per altre tendinopatie inserzionali, può essere considerata una efficace alternativa alla terapia medica generale e/o locale delle tendinopatie degli adduttori e dei muscoli posteriori della coscia ad inserzione ischiatica. L’alta percentuale di risoluzione totale e l’assenza di recidive per un periodo significativamente lungo consentono di proporre la terapia con onde d’urto come elettiva anche in queste patologie.

Esperienze cliniche 2002 -2003 Piezoson 100 - Richard Wolf - Germania

Casistica e protocollo di trattamento mJ/mm2 colpi/seduta n° sedute Tendinopatia cuffia dei rotatori 16 0.025-0.031 3000 4 Periartrite scapolo omerale calcifica 15 0.031-0.043 Epicondilite 14 0.025-0.043 4-6* Spina calcaneare 25 0.043-0.11 3000-3500 4-5*

Tendinopatia cuffia dei rotatori Periartrite scapolo omerale calcifica Risultati n. risoluzione totale risoluzione parziale 1 seduta aggiuntiva Tendinopatia cuffia dei rotatori 16 Periartrite scapolo omerale calcifica 15 Epicondilite 14 10 4 Spina calcaneare 25 22 3

Spunti di Ricerca Sviluppi Prospettive

Osservazioni cliniche Il trattamento con le onde d’urto induce una significativa accelerazione dei processi di guarigione sia nel tessuto osseo che nei tessuti muscolo-tendinei. Il processo riparativo anatomico conduce alla ripresa funzionale del tessuto lesionato.

Effetti delle onde d’urto: cavitazione modificazione della polarizzazione e della permeabilità della membrana induzione di fattori di crescita ossido nitrico ?? altro??

Spunti di Ricerca - Prospettive valutare l’effetto della terapia con onde d’urto sulla proliferazione e sulla differenziazione di osteoblasti e fibroblasti umani in vitro identificare i meccanismi di azione delle onde d’urto sui tessuti osseo e muscolo-tendineo estrapolare l’effetto in vitro al fine di allestire protocolli terapeutici da utilizzare in vivo.

Materiali e metodi Linea cellulare di fibroblasti umani normali derivati da cute Linea cellulare di osteoblasti umani normali hFOB 1.19 (ATCC) Retrotrascrizione Amplificazione (PCR) per TGFβ-1, Collageno I, Collageno III, Fosfatasi Alcalina, Osteocalcina

Obiettivo: definire le condizioni ottimali di trattamento ai fini riparativi Le condizioni di trattamento ottimali (n° di colpi e livello di energia), sono definite dalla percentuale di sopravvivenza delle cellule e dagli effetti indotti dal trattamento ESW.

Fibroblasti e osteoblasti umani presentano diversa sensibilità al trattamento con onde d’urto a bassa energia. Nei fibroblasti umani non sussiste differenza significativa tra i due livelli di energia, mentre il numero di colpi è il fattore discriminante per definire la percentuale di sopravvivenza. Negli osteoblasti la percentuale di sopravvivenza dipende sia dal livello di energia che dal numero di colpi.

Effetti delle ESW sulla proliferazione in vitro

Effetti delle ESW sulla proliferazione in vitro steoblasti : trattamento con ESW 300 colpi a diversa energia 0,05 0,15 0,25 0,35 Abs non trattate 0,11 mJ/mm2 0,22 mJ/mm2 * tempo 0 3° giorno 6° giorno 9° giorno 12° giorni

Obiettivo: condizioni ottimali ai fini riparativi

La terapia con ESW induce un incremento della crescita cellulare. Nei fibroblasti, 1000 colpi a energia 0,22 mJ/mm2 consentono di coniugare il massimo stimolo proliferativo con la maggiore % di sopravvivenza. Negli osteoblasti, 300 colpi a energia 0,11 mJ/mm2 consentono di coniugare un elevato stimolo proliferativo con la maggiore % di sopravvivenza.

Identificazione dei meccanismi di azione delle onde d’urto sui tessuti osseo e muscolo-tendineo Valutazione della espressione genica per : TGFβ-1 (transforming growth factor) Collageno I, Collageno III, Fosfatasi Alcalina, Osteocalcina

Fibroblasti Collagene 3 Collagene 1 RPL 7 TGF -1 T 0 Controllo T 0 ESW T 48 h Controllo T 48 h ESW Collagene 3 Collagene 1 RPL 7 TGF -1

Osteoblasti RPL 7 OSTEOCALCINA FOSFATASI ALCALINA T 48 h ESW T 48 h controllo RPL 7 OSTEOCALCINA FOSFATASI ALCALINA

TGF-β1 Fibroblasti Osteoblasti 40 35 30 25 20 Non trattate 15 ESWT 10 10 20 30 40 50 60 tempo 0 2° giorno 6° giorno 9° giorno 12° giorno Controlli ESWT Fibroblasti 5 10 15 20 25 30 35 40 tempo 0 2° giorno 6° giorno 9°giorno 12°giorno Non trattate ESWT Osteoblasti

Il trattamento con onde d’urto induce un incremento significativo della espressione genica del TGF-β1 negli osteoblasti L’andamento di Collageno I, Collageno III, Fosfatasi Alcalina, Osteocalcina dopo trattamento con ESW è sovrapponibile a quello osservato nelle cellule non trattate Il trattamento con onde d’urto sembra non interferire, almeno nel periodo di osservazione, sulla differenziazione funzionale delle linee cellulari studiate

Considerazioni conclusive (1) Esiste una specificità cellulare di risposta al trattamento con ESW Il trattamento con ESW induce una stimolazione proliferativa che può variare in termini quantitativi e temporali Il meccanismo attraverso il quale si esplica l’effetto proliferativo coinvolge il TGF-β1 (osteoblasti), ma sussistono modalità diverse in rapporto al tipo di cellula

Considerazioni conclusive (2) Il numero di colpi condiziona la % di sopravvivenza, ma non incide sull’incremento proliferativo successivo, in condizioni di bassi livelli di energia. Il trattamento in vivo dovrà tener conto, oltre che del tipo di tessuto da trattare, anche delle caratteristiche individuali, dell’età del soggetto trattato e della situazione ormonale e metabolica per scegliere le condizioni ottimali di trattamento ai fini riparativi.