La proposta SIEC per il miglioramento dell’appropriatezza diagnostica prescrittiva, liste di attesa, costi Napoli 14-16 aprile 2011 Voci appropriatezza 88.800 su 83 pag di google Budget sanità del Fondo Nazionale 2011 106,4 milardi di euro Sara Mandorla ASL1 Regione Umbria

Prestazioni sanitarie Nel 2007 gli Italiani si sarebbero sottoposti complessivamente a ben oltre 1 miliardo 300 mila prestazioni sanitarie, 21,66 pro-capite. L'enormità di prestazioni è generata dal fenomeno emergente del consumismo sanitario... Alcuni fattori determinano questa enormità di prestazioni: la medicina difensiva, il ricorso alla specialistica per almeno il 50% dei casi, infine la totale "gratuità" delle prestazioni (FederAnziani). Comunicazione del 2009

Costo della Diagnostica La sanità è la terza industria italiana. Diagnostica inutile: 4-10 miliardi di euro/anno. Recuperando il 50% di quello speso possiamo finanziare la sanità di due anni dell’Umbria o di un anno Umbria-Marche. PICANO Rivedere somma/anno SIT WEB, censimento ANMCO, conferenza stato regione marzo 2006

Liste di attesa Il fenomeno delle liste di attesa è presente in tutti gli Stati dove insiste un sistema sanitario universalistico e che offra un livello di assistenza avanzato. Il fenomeno delle liste d’attesa rappresenta uno dei punti più critici dei moderni sistemi sanitari, in quanto compromette l’accessibilità e la fruibilità delle prestazioni da erogare.

Prestazioni sanitarie Quando si fa un esame sono tutti contenti. Paziente, medico, venditori di apparecchiatura, ospedale ecc. PICANO

A distanza di 5 anni l’appropriatezza globale è Test Diagnostici Appro Utilità Ergometria 27% (39%) 49% Ecocardiogramma 43% (43%) 48% ECG Holter 39% (60%) 39% Eco vascolare 44% 44% A distanza di 5 anni l’appropriatezza globale è scesa da 45% a 37% Imaging cardiaco integrato Lattanzi F, Ital Heart J Suppl 2002; 3: 613-618 Orsini E, G. Ital. Cardiol., 2007; 8:359-366

ESAMI Ecocardio 2005 TTE 1.830.850 Ecostress 62.066 ETE 61.061 ANMCO 2005 Valore calcolato per il 2008 1936000 ecocardiogrammi Commissione Appropriatezza SIEC 2006/2007. ANMCO 2005

Sara Mandorla, Mara Baldassi, Margherita De Cristoforo, SIEC 2005-2007 COMMISSIONE APPROPRIATEZZA Sara Mandorla, Mara Baldassi, Margherita De Cristoforo, Paolo Trambaiolo

Appropriatezza GIEC dicembre 2008, pag 803 9

Appropriatezza GIC giugno 2010, pag 503 10

Documento Screening nella popolazione generale Patologia valvolare cardiaca Endocardite infettiva Scompenso cardiaco, cardiomiopatie, trapianto cardiaco Ecocardiogramma in Pronto Soccorso Ecocardiogramma in UTIC/TIPOC Cardiopatia ischemica dopo SCA o cronica La malattia cardioembolica e la sincope Patologia pericardica Aritmie/ fibrillazione atriale Cardiopatie congenite Cardiopatico operato Paziente traumatizzato Ipertensione arteriosa Commissione Appropriatezza SIEC 2006/2007

necessitano di un controllo ecocardiografico Documento Patologie non CV che necessitano di un controllo ecocardiografico Vascolare Nefropatie Stratificazione del rischio cardiaco pre operatorio nella chirurgia non cardiaca Patologia oncologica Connettivopatie Endocrinopatie - Diabete mellito Commissione Appropriatezza SIEC 2006/2007

Obiettivi Definire l’appropriatezza. Definire i tempi di attesa su criteri di priorità clinica. Definire il controllo delle patologie croniche e della loro evoluzione. Commissione Appropriatezza SIEC 2006/2007

R B I NU A C IIa / Stenosi di valvola nativa Stress Diagnosi e valutazione della severità della valvulopatia, in assenza di sintomi, con valutazione del ventricolo sinistro e/o destro R B I /   Diagnosi e valutazione della severità della valvulopatia, in presenza di sintomi NU A Rivalutazione di pazienti con valvulopatia nota il cui quadro clinico si sia modificato Valutazione delle variazioni emodinamiche e dello stato di compenso del paziente con stenosi valvolare durante gravidanza, in assenza di sintomi Rivalutazione di pazienti asintomatici con stenosi aortica severa C ogni 12 mesi Rivalutazione di pazienti asintomatici con stenosi aortica moderata ogni 1-2 anni Rivalutazione di pazienti asintomatici con stenosi aortica lieve ogni 3-5 anni Rivalutazione di pazienti con stenosi aortica lieve-moderata e disfunzione ventricolare sinistra IIa ogni 6-12 mesi Stress Eco.dobutamina per la valutazione di pazienti con stenosi aortica a basso gradiente e disfunzione ventricolare sinistra U = urgente (entro 24h) U entro 24h NU = non urgente (entro 2 giorni lavorativi) R = routine entro 20 giorni (anche post-dimissione) Classe I: condizioni per cui vi è evidenza o accordo generale che l’ecocardiografia* è utile ed efficace; • Classe II: condizioni per cui le evidenze sono contrastanti e le opinioni sull’utilità/efficacia dell’ecocardiografia sono divergenti: a) la maggioranza è favorevole all’utilità/efficacia dell’ecocardiografia in quella condizione; b) la maggioranza è contraria all’utilità/efficacia dell’ecocardiografia in quella condizione; • Classe III: condizioni per cui vi è evidenza o accordo generale che l’ecocardiografia è inutile e/o inefficace o ancora dannosa (nel senso che porta ad esecuzione di ulteriori esami o ad inizio di terapie che non incidono sulla condizione clinica del paziente ma fanno sprecare tempo

Commissione Appropriatezza SIEC 2006/2007 Orsini, G. Ital. Cardiol., 2007

Il Follow up L’entità della richiesta dell’esame prescritto nel dubbio diagnostico non è così rilevante; è rilevante invece è il follow up della patologia cronica, fonte reale di inappropriatezza e di gestione critica delle liste di attesa.

Strumenti PNGLA 2010-12 (riferito alla 1° visita) Monitorare prestazioni diagnostiche Individuare aree prioritarie Dare mandato alle regioni per adozione PNGLA entro i termini definiti CUP regionale /nazionale, CUP del Ministero, che per la prima volta mettono in rete tutti i CUP, cioè i centri unici di prenotazione regionali (Gov Clinico Piano Nazionale 2010-12) Monitoraggio WEB Documento della Conferenza Stato-Regioni (2006) per le prestazioni ambulatoriali programmabili RAO Rao come esempio di appropriatezza clinica ed organizzativa (Raggruppamenti di attesa omogenei) PIANO NAZIONALE DI GOVERNO DELLE LISTE DI ATTESA PER IL 210-2012:monitoraggio prestazioni; 1- monitoraggio tempi di attesa per diagnosi (U;B;D;P). 2- area CV ed oncologica come aree prioritarie per PDT. Per tutte le prestazioni oggetto di monitoraggio, il tempo massimo di attesa individuato dalla Regione dovrà essere garantito al 90% degli utenti che ne fanno richiesta, presso le strutture erogatrici indicate dal Piano Attuativo Aziendale (PAA) pag 8. Per le prestazioni ambulatoriali sono prese in considerazione esclusivamente le prime visite e le prime prestazioni diagnostiche/terapeutiche, ovvero quelle che rappresentano il primo contatto del paziente con il sistema relativamente al problema di salute posto, mentre sono escluse tutte le prestazioni di controllo e le prestazioni di screening. In particolare, sono oggetto di monitoraggio 14 visite specialistiche e 29 prestazioni. pag 8. e terapia I tempi massimi d’attesa per ciascun PDT, per le patologie oggetto di monitoraggio, non potranno essere superiori ai 30 giorni per la fase diagnostica e 30 giorni per l’inizio della terapia dal momento dell’indicazione clinica per almeno il 90% dei pazienti Pag 11-12 PNGLA. Strumenti di definizione del PDT sono i pacchetti ambulatoriali complessi (PAC) nell’ambito di DS (pag 11) 3- compito delle Regioni; 4- rete CUP.

Aree prioritarie Il PNGLA identifica aree prioritarie le aree Cardiovascolare ed Oncologica per lo sviluppo di percorsi diagnostico terapeutici (PDT) e fissa i relativi tempi massimi di attesa a garanzia della tempestività della diagnosi e del trattamento. Sono escluse le visite successive e quelle inserite in PDT già definiti. Per la prima visita

Strumenti di controllo Siti Web esplorati Siti Web con presenza dati su tempi e liste d’attesa 2005 355 82 23% 2007 367 79 22% 2009 347 118 34% Ministero della Salute, 2010

Strumenti di controllo L’ottimizzazione del numero di prestazioni specialistiche (esclusa la diagnostica di laboratorio) fissato in una media di 4/ ab. Bolzano: se le liste di attesa sforano i 60 giorni, no attività libero professionale. Quotidiano sanità 12 aprile 2011: in dermatologisa, otorino, oculista, riab, ortopedia QS 20.0211 Veneto: giro di vite su farmaci e ricoveri

Cliniche convenzionate Soggetti pubblici e privati accreditati che, avendo sottoscritto accordi contrattuali, erogano prestazioni a carico del SSN. Sebbene la legge 124/98 si riferisca alle strutture pubbliche, è evidente che tutti i vincoli e gli adempimenti vadano riferiti all’universo degli erogatori e dunque anche ai soggetti privati accreditati.

Cliniche convenzionate Eccezione a tutto questo le cliniche convenzionate. Allora bisogna pagare l’appropriatezza non i volumi. PICANO

Diagnostica Imaging Confrontata con le nitide immagini apportate dagli ultrasuoni, dalla risonanza magnetica, dalla tomografia computerizzata, dalla endoscopia e dall’angiografia, l’anamnesi del paziente diventa vaga, confusa, soggettivamente ed apparentemente irrilevante. Parte I. GIC settembre 2009 Bernard Lown. The Lost Art of Healing

Diagnostica Imaging I Medici sono il prodotto di una cultura che consuma tecnologie e la loro tendenza ad affidarsi a esse è accresciuta dall’assurda caccia a ogni possibile anomalia o stranezza diagnostica. Parte II. GIC ottobre 2009 Bernard Lown. The Lost Art of Healing

Diagnostica Imaging I pazienti sono spesso complici consenzienti dell’ingranaggio che vede il medico irretito nell’immenso complesso medico industriale. Inquieti e desiderosi di rassicurazioni, si prestano senza battere ciglio ad analisi e visite specialistiche senza fine… Parte II. GIC ottobre 2009 Bernard Lown. The Lost Art of Healing

Appropriatezza Implementare cultura ed appropriatezza un compito dei medici. IERI era una scelta OGGI è una necessità ed una nostra irrepetibile opportunità. Picano ma anche Calabrò su un recente video del 1.04.2011 su google (parola chiave appropriatezza in sanità)

Conclusioni Ecg Holter ABPM Scintigrafia Coro Ecocardio TAC RMN Test ergometrico RMN

Conclusioni Chirurgia Neurologia cardiologia DEU Pediatria Ortopedia Onco

grazie Commissione Appropriatezza SIEC 2006/2007

Strumenti di controllo Costo informatico/spesa sanitaria 0.59% A fronte di 1.14% di una azienda del settore manifatturiero, 0.80% nel settore commerciale 2% in Europa, 1.68-2.92% negli USA Costo informatico sanità/spesa Informatica italiana 2.59% A fronte del 29% nell’industria, 8% trasporti, 9% Commercio, 24% finanza Mondo digitale, settembre 2004

Strumenti di controllo Monitoraggio aziendale mensile Monitoraggio Regionale trimestrale prestazioni traccianti Monitoraggio Ministeriale semestrale/annuale Rilevazione ex ante Rilevazione ex post Prestazioni traccianti: considerate, anche a livello internazionale, di particolare interesse relativamente alla criticità dei tempi di attesa rilevati, alla significatività clinica, e all’impatto sociale legato all’attesa. L’ecocardiografia è una prestazione tracciante

Costo Metodiche di Imaging Cardiologia come crocevia LG di altre specialità Pediatria Neonatologia Stroke Anestesiologia CH CARD e DECREASE

Costo Metodiche di Imaging Ecocardiografia non è solo del cardiologo, non è localizzata all’interno della cardiologia, non è la sola immagine di riferimento

Appropriatezza – Costo Imaging cardiologico VS Eco 2D medio range Eco a a CT 3.13 a±1.39 SPECT 3.27 a±2.88 MRI 5.51 a±3.51 PET 14.03 a±9.62 R/L Cath 19.96 a±13.55 Eur Heart J 2004; 25:1940-65

Il Follow up Non è tanto in discussione l’esame condotto nel dubbio diagnostico e la entità della richiesta non è così rilevante; la fonte reale di inappropriatezza e di gestione critica delle liste di attesa è il follow up della patologia cronica.