Psichiatria senza frontiere? Un’esperienza di ricerca in psichiatria ed etnopsichiatria in Kenya Dott. Jean-Louis Aillon Referente scientifico: Prof. Giuseppe Maina Servizio per i Disturbi Depressivi e d’Ansia, UniTO

Psichiatria nei paesi in via di sviluppo 2) Etnopsichiatria: uno sguardo antropologico

1) PSICHIATRIA NEI PAESI IN VIA DI SVILUPPO

L’incredibile storia di Gregoire http://www.gregoire.it http://www.fondazione-st-camille.org Gregoire Ahongbonon, ex riparatore di pneumatici originario del Benin ha cominciato ad interessarsi dei malati di mente dopo un pellegrinaggio a Gerusalemme nel 1982. In questa occasione, un sacerdote, durante un'omelia, disse: "che pietra portate voi per costruire la Chiesa di Cristo?"Questa frase, in un animo sensibile e reso ancor piè consapevole da una grave crisi esistenziale, cambiò letteralmente la sua vita.
Gregoire, infatti, una volta rientrato a Bouakè, in Costa d’Avorio, si accorse di una persona che vagava nuda in strada alla ricerca di cibo, le si avvicinò e si rese conto che si trattava di un "malato di mente" emarginato a causa della sua condizione.
Fu in questa occasione che Gregoire decise di impegnare le sue energie e risorse alla causa delle persone affette da disturbi mentali fondando nel 1983 l’Association St. Camille de Lellis. Associazione S. Camillo di Bouaké Costa d’Avorio Benin

http://www.youtube.com/watch?v=1nK7HD7QrqE&feature=player_embedded

http://www.youtube.com/watch?v=TmRAFGBO0OU&feature=player_embedded

L’incredibile storia di Gregoire Associazione S. Camillo di Bouaké Costa d’Avorio

La punta dell’iceberg

La patologia della “normalità”: la depressione Disturbi mentali: 12% carico di malattia in paesi a basso e medio reddito Kenya: 1/3 durante la propria vita Depressione Maggiore +++ + di Hiv, tubercolosi e Malaria! stigma frica is increasingly the foundation's focus. For the past two years, the organization has held the East African Training Seminar in Kampala, Uganda, to teach doctors, psychologists, psychiatric social workers, and nurses from Burundi, Democratic Republic of the Congo, Ethiopia, Kenya, Liberia, Rwanda, Somalia, Sudan, Tanzania, Uganda, and Zimbabwe.Collectively, those countries are home to 240 million, and debilitating traumatic depression affects more people than HIV/AIDS, tuberculosis, and malaria combined.

Disturbo Post traumatico da Stress ragazza stuprata in baraccopoli.. 20 Sh?? Violenze post-elettorali in Kenya (2008)

In Kenya Mancanza di strutture e di psichiatri Kenya: 34 mln di persone & 68 psichiatri Investimenti: <1% budget di salute pubblica (half actively involved in clinical work and mostly live in urban areas) Br Med Bull. 2007;81-82:81-96. Epub 2007 Apr 30.Mental health in low- and middle-income countries.Patel V.Department of Epidemiology and Population Health, London School of Hygiene and Tropical Medicine, London, UK. vikram.patel@lshtm.ac.ukAbstractMental disorders in low- and middle-income countries (LAMIC) do not attract global health policy attention. This article is based on a selective review of research on mental disorders in adults in LAMIC since 2001 and recent analyses of disease burden in developing countries. Mental disorders account for 11.1% of the total burden of disease in LAMIC. Unipolar depressive disorder is the single leading neuropsychiatric cause of disease burden. Alcohol use disorders account for nearly 4% of the attributable disease burden in LAMIC. Mental disorders are closely associated with other public health concerns such as maternal and child health and HIV/AIDS. Poverty, low education, social exclusion, gender disadvantage, conflict and disasters are the major social determinants of mental disorders. Clinical trials demonstrate that locally available, affordable interventions in community and primary care settings are effective for the management of mental disorders. Mental health resources are very scarce and investment in mental health is < 1% of the health budget in many countries. The majority of people with mental disorders do not receive evidence-based care, leading to chronicity, suffering and increased costs of care. Strengthening care and services for people with mental disorders is a priority; this will need additional investment in human resources and piggy backing on existing public health programmes. Campaigns to increase mental health literacy are needed at all levels of the health system.

Trials clinici: Interventi efficaci a prezzi accessibili, fattibili localmente in comunità e nel contesto delle cure primarie. Alta % di guarigione. Costo-efficacia: beneficio economico per intera società! WHO: integrazione salute mentale nelle cure primarie. “Purtroppo i limitati dati scientifici basati sull’evidenza hanno impedito ogni sforzo per sviluppare tali servizi. Patel V. Br Med Bull. 2007; Mental health in low- and middle-income countries

L’African Mental Health Foundation “Our dream is the provision of appropriate, accessible, affordable and available mental health services to all people regardless of their socio-cultural economic status, with the focus on the mental health of the individual from the family level within the community.  We intend to do this through evidence-based advocacy supported by research to inform practice and policy.
We welcome you to join us, share and be part of our dream.!” http://www.africamentalhealthfoundation.org

Progetto di ricerca al Neema Hospital

Materiali e Metodi Random selection of ordinary outpatients during 2 months (n. 300) Written consent Administration of 2 questionnaires by the author and 2 social researchers: 1) Mini International Neuropsychiatric Interview Version 5.0.0 (DSM-IV) 2) Questionnaire about traditional believes and mental/physical illness Admistered by me and 2 social researcher trained by me and amhf English Kiswahili

Il “team” per la raccolta dati

Mini International Neuropsychiatric Interview Version 5. 0 (DSM-IV) Y Mini International Neuropsychiatric Interview Version 5.0.0 (DSM-IV) Y. Lecrubier, E. Weiller, T. Hergueta, P. Amorim, L.I. Bonora, J.P.Lépine. Hôpital de la Salpétrière - Paris - FRANCE. 20 Disturbi Psichiatrici Major Depressive Episode Current and past Dysthymia current Suicide risk current Hypomanic episode current and past Manic episode current and past Panic Disorder lifetime and current Panic Limited syntoms attack lifetime Panic Disorder with Agoraphobia Current Agoraphobia without panic disorder Current Social phobia Current Obsessive compulsive disorder current Post traumatic Stress Disorder Current Alcohol dependence Current Alcohol abuse Current Drug (s) dependence Current Drug(s) abuse current Psychotic syndrome current psychotic syndrome lifetime Mood disorder with psychotic features current Anorexia Nervosa current Bulimia Nervosa current Generalized Anxiety disoder current Antisocial personality Disorder lifetime Somatization Disorder Current Hyphocondriasis Current Pain Disorder Current Pain Disorder associated with psychological factors Current Pain Disorder associated with psychological factors and general medical condition Current 1 h to administer

RISULTATI Prevalenza dei Disturbi Psichiatrici Almeno una diagnosi di Disturbo Psichiatrico: 169 56,3% Disturbo Depressivo Maggiore: 79 26,3% *We exclude Agoraphobia, social fobia, antisocial personality, acute and chronic pain disorder associated with medical factor, Acute pain disorder associated with psychological factors.

Depression how long? (n.44): 18,6 ± 33,9 months Pain how long? (n.21): 29,2 ± 35,9 months

Formazione “evidence-based” del personale Riconoscere e trattare a livello base i principali disturbi psichiatrici Linee guida per trattamento Collaborazione con psicologi locali: counselling

Sito: psichiatri senza frontiere http://psichiatrisenzafrontiere La mia esperienza L’importanza della psichiatria nei paesi in via di sviluppo Materiali per formazione Contatti utili

2)ETNOPSICHIATRIA

Limiti dello studio Non validazione culturale del MINI-plus e del DSM-IV Monocentrico Bias: più donne Imponiamo il nostro modello occidentale? “Queste persone, i missionari, distruggono la gioia di vivere degli indigeni; distruggono la loro psicologica raison d’ètre. E quello che danno è assai meno di quello che hanno gli indigeni. Essi combattono costantemente e senza pietà contro tutto quello che è antico e creano nuovi bisogni, sia materiali che morali. Che ciò sia danno penso è evidente.” Bronislav Malinowski l’hanno già assunto il nostro modello e lo praticano però in maniera più grezza, consumismo farmaceutico, antistaminici! “Sono gli psichiatri a proseguire quel lavoro di conversione che fù svolto nelle colonie dai missionari” Ian Hacking

Come varia la malattia mentale da una cultura all’altra? psichiatria transculturale Presentazione: ≠ sintomi es. depressione ≠ Patologie: Culture bound sindrome: Koro, Anoressia Isteria: “Grande crisi isterica” Isteria collettiva sintomi somatici vermi, insetti nel cervello vertigini, svenimento, perdita di memoria idee paranoidi, irritabilità Comprensibilità secondo la cultura di appartenenza. NOn solo pensiero magico, ma spiritualità episodi di “isteria di massa”! Trecento o più persone, fino a quel momento sane di mente, che d’un tratto “impazziscono”, cominciano a correre senza una meta per ore, danzano per giorni senza sosta o magari si grattano in continuazione, vedono demoni, le immagini dei propri antenati, si mordono l’un l’altro. Recentemente (Febbraio 2009) nel Nord dell’Uganda, nella scuola di Layamo, ben 60 ragazzi hanno cominciato uno dopo l’altro a correre selvaggiamente, urlare, mordersi l’un altro e picchiarsi con dei bastoni, sotto lo sguardo incredulo dei propri insegnanti!Sono cose che si studiano sui libri: il nostro caso corrisponde proprio alla “grande crisi isterica” descritta da Charcot all’inizio del Novecento. Sono documentati nel nostro passato anche casi di “isteria di massa”: per esempio nel 1374 in Francia, nella valle del Reno, dove un centinaio di persone si misero a ballare senza sosta per giorni, in alcuni casi addirittura settimane, senza pause per mangiare o dormire! pseudo-evoluzionismo? L. Nakalawa, Demon attack disease: a case report of mass hysteria after mass trauma in a primary school in Uganda, Afr. J TRaumatic Stress, 2010

Normalità vs Anormalità/Patologia dipende anche dal contesto culturale! sociale religioso storico ex. Trance da possessione Allucinazioni uditive Deliri economico politico Leggere il pensiero Predirre il futuro NOn solo pensiero magico, ma spiritualità es. colonialismo: Traduzioni di conflitti sociali o attitudini religiose in equivalenti psicopatologoche. Africano “rivendicativo, perseverant, ripetitivo”

“Culture” Gruppi etnici in Kenya Kenya: 42 gruppi etnici (tribù) 4 quattro famiglie linguistiche: Bantu: (NIgeria, Camerun) agricoltori i bantu erano agricoltori e conoscevano la lavorazione dei metalli, caratteristiche che li rendevano ottimi colonizzatori, permettendo loro di adattarsi a diversi contesti ambientali e climatici e popolare densamente il territo NIlotici: dal Sudan (lungo il nilo); bestiame Cuscitici: nomadi Queste migrazioni influirono in modo sostanziale sulla storia dell'Africa subsahariana. Diversi gruppi bantu si insediarono in regioni dove esistevano popolazioni autoctone, assimilandole o venendone assimilati, e dando quindi origine a una varietà di culture e lingue miste; attraverso i bantu si diffusero non solo l'agricoltura e la lavorazione dei metalli, ma anche l'allevamento, che i bantu appresero probabilmente dai popoli dell'Africa orientale. Bantu: Kikuyu Luhya, Kamba Nilotici: Luo, Masai, Kalenjin, Turkana, Suk Cusciti: nomadi somali, Borana, Orma Kenya: 42 gruppi etnici (tribù)

Etnopsichiatria “Si occupa di studiare i disturbi e le sindromi psichiatriche tenendo conto sia dello specifico contesto culturale in cui si manifestano, sia del gruppo etnico di provenienza o di appartenenza del paziente. In particolare, essa è la disciplina che mette in risalto la specificità di certi disturbi strettamente collegati all'ambiente culturale di insorgenza e non riducibili a categorie psichiatriche universalmente riconosciute o condivise.” “L’etnopsichiatria ha una relativa scarsa preocuppazione per la comparazione fra quadri clinici descritti in altri paesi o dalla psichiatria occidentale, privilegia un’analisi interdisciplinare dove più saperi interagiscono fra loro (l’antropologia, la psichiatria, la psicoanalisi, l’ellenistica, la storia delle religioni) ed indaga le connessioni fra cultura, malattia e cura all’interno di un particolare contesto culturale, sociale, religioso, storico, economico e politico.” Roberto Beneduce

La spiritualità Africana “Il mondo spirituale dell’africano (mi rendo conto del carattere riduttivo di questa affermazione) è ricco e complesso, e la sua vita interiore è permeata da una profonda religiosità. L’africano crede all’esistenza di 3 mondi diversi, collegati uno all’altro, a cui capo sta l’essere supremo, Dio.” Ryszard Kapuscinski Realtà: Mondo che ci circonda Mondo degli antenati: non morti del tutto (possono prendere parte a vita reale) Regno degli spiriti: autonomi indipendenti e al contempo presenti in ogni soggetto, ovunque e in ogni cosa RELIGIONE CRISTIANA spiriti autonomi

Questionario sulle credenze tradizionali africane I a) In your opinion what could be the cause of your mental problems? I b) In your opinion what could be the cause of mental problems?   II) Do you think that your physical illness is caused by a jini wicthcraft a spirit the evil curse ancestral curse badluck in all your life bad omen on the family someone looked you with bad eyes III a) Do you think that your mental illness is caused by: III b) Do you think that mental illness is caused by: albini, sperma, curse: maledizione. Omen: auspicio, presagio, augurio

II b) If yes, What is the reason of that? II c) What will you do to resolve this problem? Pray Speak with a priest, a pastor, a muezzin, ………………… Speak with friends, with the family or with the elders Go to a Faith Healer Go to a Traditional Healer Go to a Muganga (witch doctor) Do a sacrifice Go to a professional mental health consultant

Prevalenza delle credenze tradizionali nella malattia fisica e mentale a jini witchcraft a spirit the evil e) curse f) ancestral curse g) badluck in all your life h) bad “omen” on the family i) someone looked you with bad eye

Malattia mentale e gruppi etnici

Ricadute sulla clinica? Formazione del personale: approccio olistico Collaborazione con Traditional Healers

Fattori socio-economici Determinanti sociali della malattia mentale: Povertà Basso livello di istruzione Esclusione sociale Svantaggio di genere Conflitti e disastri Problemi di salute pubblica (es. salute materno infantile, HIV) Malattia Mentale Patel V. Br Med Bull. 2007; Mental health in low- and middle-income countries

Malattia mentale e baraccopoli Differenza significativa solo per rischio suicidario p= 0,047

What do you think is the cause of “your” mental illness? Top Ten Percezione del Malato Mentale

What do you think is the cause of mental illness? Top Ten Percezione della popolazione generale

Il colonialismo “moderno”: l’economia di mercato… “Voi avete gli orologi, noi abbiamo il tempo.” arretratezza + capitalismo: capitalismo selvaggio senza contrappesi

Rapida trasformazione Distruzione della cultura Competizione Accellerazione dei ritmi Famiglia/socialità allargata vs individualismo Mercato vs baratto-logica del dono L’economia dominante, con l’aiuto delle istituzioni di Bretton Woods, ha distrutto il loro modo di vita ancestrale, soppresso i loro mezzi di sussitenza, per gettarli e ammassarli nelle bidonvilles e nelle periferie del terzo mondo, come aveva fatto con i proletari dei paesi occidentali. Soltanto, quelli, essa non li ha integrati nell’economia industriale prospera. Sono i “naufraghi dello sviluppo”. Serge Latouche, L’altra Africa sfruttamento Questi derelitti, secondo la logica dominate sono condannati a scomparire, sono dei perdenti, dei rifiuti umani che si gettano nella spazzatura, ma contro ogni attesa non scompaiono. Anzi, si moltiplicano.

La causa? 2 motori: sfruttamento ambiente e uomini L'economia, dominata dalla logica finanziaria, si comporta come un gigante che non è in grado di stare in equiibrio se non continuando a correre, ma così facendo schiaccia tutto ciò che incontra. W.Hoogendijk

1960: 20% più ricchi 70% dei redditi 1990: 83% 20% dei più poveri : 2,3 1,4% Non si può porre fine allo scandalo della miseria e dell'indigenza aumentando la potenza della macchina creata per produrre beni e prodotti materiali,poichè è questa macchina in quanto tale che produce sistematicamente miseria M. Rahnema

Il paradosso: la Depressione 2030: 1° causa di carico di malattia nei paesi sviluppati (15% DALYs: disabilità) nevrosi: conflitto lecito/non lecito Limite Possibile / Impossibile inadeguatezza “In uno scenario sociale dove non c’è più norma perché tutto è possibile il nucleo depressivo origina da un senso di insufficienza per ciò che si potrebbe fare e non si è In grado di fare secondo le attese altrui, a partire dalle quali ciascuno misura il valore di se stesso” “Ansia, insonnia, depressione, in una parola alla fatica di essere se stessi” Umberto Galimberti, L’ospite inquietante

Depressione Povertà materiale Povertà “spirituale” Africa Occidente Freud è stato criticato per aver sopravvalutato il sesso. Questa critica è stata spesso ispirata dal desiderio di togliere al sistema di Freud un elemento che suscitava reazione e ostilità tra i conformisti. Freud percepì questa ostilità e combatté ogni tentativo di modificare la sua teoria sul sesso. In realtà, nel suo tempo, la teoria di Freud ebbe un carattere rivoluzionario, di sfida. Ma ciò che era regola nel 1900 non lo è più cinquant'anni dopo. I costumi sessuali sono cambiati, e le teorie di Freud non sono più scandalose per le classi medie occidentali, ed è una donchisciottesca specie di radicalismo da parte degli analisti ortodossi moderni credere ancora che sia coraggioso difendere le teorie di Freud. Infatti il loro tipo di psicoanalisi è conformista e non cerca di sollevare problemi psicologici che condurrebbero a una critica della società contemporanea. “La sofferenza psichica, quale che sia il suo nome o la sua interpretazione rivela un profilo sordo e ostinato; quello di critica implicita dell’ordine sociale, dei rapporti di forza e delle forme di violenza presenti in ogni contesto, in ogni cultura.” Roberto Beneduce, Etnopsichiatria

cambiare la nostra società Soluzione: Decrescita Cambiare noi stessi cambiare la nostra società mondo intero Imparare dall’Africa Approccio maturo alla Cooperazione “La necessità di un cambiamento dell'uomo non costituisce soltanto un'esigenza etica e religiosa, non è frutto unicamente di un'aspirazione psicologica derivante dalla natura patogena del nostro attuale carattere sociale, ma è anche la condizione per la mera sopravvivenza della specie umana. Il vivere bene non rappresenta ormai più da un pezzo la soddisfazione semplicemente di un'esigenza di carattere etico o religioso: per la prima volta nella storia, "la sopravvivenza fisica della specie umana dipende dalla radicale trasformazione del cuore umano". D'altro canto, una trasformazione del cuore umano è possibile solo a patto che si verifichino mutamenti economici e sociali di drastica entità, tali da offrire al cuore umano l'occasione per mutare e il coraggio e l'ampiezza di prospettive necessari per farlo.” Erich Fromm, Essere o Avere

Asante sana for your attention Deeply thank “God give me the courage to change the things that I can change, the serenity to accept the things I cannot change and the wisdom to know the difference” David. M. Ndetei