Appropriatezza prescrittiva e responsabilità medico - legale Cosenza 04/05 dicembre 2013 Appropriatezza prescrittiva: criticità Dr.ssa Paola Franco De Gregorio Servizio Farmaceutico Distretto Tirreno ASP di Cosenza

APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA Definizione Definisce la qualità di un intervento curativo in termini di corretta indicazione ed efficacia nei confronti di una specifica patologia Il farmaco giusto al soggetto giusto, al momento giusto, da parte dell’operatore giusto, nella struttura giusta … ed al costo giusto

APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA Normativa di riferimento Legge 425/1996: Art 1 comma 4 Le aziende sanitarie locali e le aziende ospedaliere curano l'informazione e l'aggiornamento del medico prescrittore nonché i controlli obbligatori, necessari ad assicurare che la prescrizione dei medicinali rimborsabili a carico del Servizio sanitario nazionale sia conforme alle condizioni e alle limitazioni previste dall’AIFA e che gli appositi moduli del Servizio sanitario nazionale non siano utilizzati per medicinali non ammessi a rimborso. Qualora dal controllo risulti che un medico abbia prescritto un medicinale senza osservare le condizioni e le limitazioni citate, l'azienda sanitaria locale, dopo aver richiesto al medico stesso le ragioni della mancata osservanza, ove ritenga insoddisfacente le motivazioni addotte, informa del fatto l'ordine al quale appartiene il sanitario, nonché il Ministero della sanità, per i provvedimenti di rispettiva competenza. Il medico e' tenuto a rimborsare al Servizio sanitario nazionale il farmaco indebitamente prescritto.

D. Lvo 229/99, Art 15-decies: obbligo di appropriatezza Comma 1: “I medici ospedalieri e delle altre strutture di ricovero e cura del Servizio Sanitario Nazionale, pubbliche o accreditate, quando prescrivono ………… sono tenuti a specificare i farmaci e le prestazioni erogabili con onere a carico del Servizio Sanitario Nazionale” Comma 2: “…….. anche ai sanitari di cui al comma 1…..divieto di impiego del ricettario del SSN per la prescrizione di farmaci non rimborsabili ….o di prescrivere, a carico del Servizio medesimo, medicinali senza osservare le condizioni e le limitazioni previste dall’AIFA Comma 3: “Le attività delle Unità Sanitarie Locali previste dall’articolo 32, comma 9, della Legge 27/12/1997, n. 449 (supporto ai sanitari per ottenere il miglior rapporto costo-beneficio ed uniforme applicazione in ambito locale dei percorsi diagnostici e terapeutici ), sono svolte anche nei confronti dei sanitari di cui al comma 1”

COMMISSIONI PER L’APPROPRIATEZZA DPR 270/2000 e 272/2000 L’attività di monitoraggio suddetta viene affidata alle Commissioni per l’Appropriatezza prescrittiva, costituite da Direttore del Distretto, un medico del distretto, 2 MMG, 1 PLS, il Responsabile del Servizio Farmaceutico. DGCR 377/2010 e DGCR 32/2010 Obbligo di costituire in Calabria le Commissioni per l’Appropriatezza nell’ambito dei vari distretti e istituzione Commissione Regionale per l’appropriatezza prescrittiva.

Appropriatezza prescrittiva: esempi di criticità SCORRETTO USO OFF-LABEL UTILIZZO INAPPROPRIATO EPARINE MANCATA ADERENZA AGLI INDICATORI AIFA/REGIONE UTILIZZO INAPPROPRIATO DI ANTIBIOTICI NON CORRETTA PRESCRIZIONE RICETTE LIMITATIVE (RRL E RLNR) INADEGUATEZZA PIANI TERAPEUTICI INOSSERVANZA NOTE AIFA

Esempi di criticità:USI OFF-LABEL Uso di medicinale al di fuori delle indicazioni AIC USI OFF-LABEL SPERIMENTAZIONE CLINICA Legge 94/98 Legge 648/96

Condizioni USO OFF-LABEL: Legge 94/98 Legge 8 aprile 1998 n. 94 - art. 3- Osservanza delle indicazioni terapeutiche autorizzate Comma 1 Il medico nel prescrivere un medicinale deve attenersi alle indicazioni terapeutiche, alle vie, e alle modalità di somministrazione previste dall’AIC rilasciata dall’AIFA In singoli casi il medico può, sotto la propria diretta responsabilità impiegare un medicinale prodotto industrialmente per un’indicazione o una via di somministrazione o una modalità di somministrazione o di utilizzazione diversa da quella autorizzata (…) 1) Informazione al paziente e consenso informato 2) Assenza di terapie alternative 3) Efficacia dimostrata in letteratura scientifica 4) Spesa a carico del paziente Commi 2-3-4 Eccezione al comma 1…è l’uso off- label Condizioni

Esempi di usi off-label per indicazioni diverse 1) Farmaci per ipertrofia prostatica Indicazioni: carcinoma della prostata in stadio avanzato Uso off-label: irsutismo o alopecia nelle donne 2) Antagonisti alfa 1 adrenergici (es. alfuzosina, tamsulosina) Indicazioni: trattamento della sintomatologia dell’ipertrofia prostatica benigna Uso off-label: incontinenza urinaria nella donna 3) Gabapentin e Pregabalin Indicazioni: epilessia, dolore neuropatico (nota 4), disturbo d’ansia generalizzata Uso off-label: stabilizzante dell’umore nel disturbo bipolare 4) Acido ursodesossicolico Indicazioni: Alterazioni quali-quantitative della funzione biligenetica; dispepsie biliari Uso off-label: epatiti croniche virali o autoimmuni

È autorizzata la forma farmaceutica EV Esempio di uso off label per via di somministrazione diversa È autorizzata la forma farmaceutica EV

USI OFF-LABEL: LISTE AIFA USO CONSOLIDATO L’AIFA, sulla base dei dati della letteratura scientifica, ha predisposto delle liste di farmaci con uso consolidato (consultabili sul sito AIFA), per indicazioni anche differenti da quelle previste dall’AIC, sia per il trattamento di alcune patologie pediatriche, che per determinate patologie dell’adulto (tumori, trapianti, patologie ematologiche e neurologiche, ecc). Tali farmaci sono a carico del SSN ADEMPIMENTI Acquisizione del consenso informato Piano terapeutico e prescrizione da parte di strutture specializzate ospedaliere 3) Dispensazione da parte delle farmacie territoriali

Esempio di uso consolidato Filgrastim è autorizzato in commercio per: Neutropenia febbrile da chemioterapia Neutropenia congenita Trapianto di midollo osseo Mobilizzazione di cellule staminali periferiche - Neutropenia HIV correlata Esempio di uso consolidato

Uso off-label: legge 648/96 Legge che, qualora non esista valida alternativa terapeutica, consente di erogare a carico del SSN: medicinali innovativi la cui commercializzazione e' autorizzata in altri Stati ma non in Italia medicinali non ancora autorizzati ma sottoposti a sperimentazione clinica medicinali da impiegare per un'indicazione terapeutica diversa da quella autorizzata purchè inseriti in apposito elenco predisposto e periodicamente aggiornato dalla CTS dell’AIFA , conformemente alle procedure ed ai criteri adottati dalla stessa. ADEMPIMENTI Rilevamento e trasmissione dei dati di monitoraggio clinico (non necessario per le liste AIFA dell’uso consolidato) Acquisizione del consenso informato - Piano terapeutico e prescrizione da parte di strutture specializzate ospedaliere Dispensazione da parte delle farmacie territoriali, che devono provvedere alla trasmissione dei dati di spesa.

UN ESEMPIO…..L’EPOETINA ALFA LISTA USO CONSOLIDATO ELENCO 648/96 INDICAZIONE Utilizzo nel trattamento dell’anemia nei pazienti che ricevono ribavirina in combinazione con interferone per il trattamento dell’infezione cronica da HCV. Sindromi mielodisplastiche Cons. inform. SI Piano terapeut. Dispensazione Farmacia territoriale Trasm. dati clinici e di spesa NO

PER TALE INDICAZIONE PERMANE L’OBBLIGO DI PIANO TERAPEUTICO IL PARTICOLARE USO OFF-LABEL DEGLI ANTIPSICOTICI ATIPICI NEI DISTURBI PSICOTICI E COMPORTAMENTALI DI PAZIENTI AFFETTI DA DEMENZA. Comunicato AIFA 28/12/2006 Condizioni Acquisizione Consenso informato e rilascio di piano terapeutico dai centri specialistici autorizzati; Rimborsabilità, da parte del SSN, in regime di distribuzione diretta;. Compilazione di schede di monitoraggio per inizio trattamento e follow up. PER TALE INDICAZIONE PERMANE L’OBBLIGO DI PIANO TERAPEUTICO

Esempi di criticità: uso inappropriato di eparine L’appropriatezza d’uso di un’eparina si ha quando: • il medicinale viene effettivamente utilizzato in un paziente a forte rischio TVP, senza sottovalutare le conseguenze di una mancata profilassi o trattamento; • si limita la terapia alle indicazioni autorizzate, rispettando i tempi previsti per la durata del trattamento, cosi da evitare l’esposizione del paziente ai potenziali rischi collegati alla prolungata terapia con eparine. Norme regionali di riferimento: DPGR 30/2012 e 32/2012 Prevedono: linee guida vincolanti per l’appropriatezza prescrittiva di farmaci (eparine) che hanno provocato incremento di spesa o criticità di impiego raccomandazioni per la valutazione dei fattori di rischio e della profilassi del TEV; Tabella riassuntiva delle schede tecniche; Dabigatran e Rivaroxaban: No prima scelta nella prevenzione degli eventi trombotici in chirurgia ortopedica, ma usare EBPM; A parità di equivalenza terapeutica, predilezione della terapia a più basso costo; Obbligo di monitoraggio delle prescrizioni e della relativa spesa da parte delle aziende sanitarie e ospedaliere.

LEGGE 648/96 (l’indicazione deve essere posta da ematologo o oncologo)

USI OFF-LABEL EPARINE: Profilassi antitrombotica nel paziente con fibrillazione atriale o flutter atriale sottoposto a cardioversione; in gravidanza o dopo parto cesareo nei pazienti oncologici (esclusa nadroparina in 648) Come terapia ponte.

Esempi di criticità:inosservanza DPGR 35/2012 Con le DPGR 17/2010 e 35/2012, la Regione Calabria ha approvato misure di appropriatezza e razionalizzazione di farmaci a maggiore impatto sulla spesa sanitaria, stabilendone, sulla base delle medie nazionali, i target di prescrizione. In tali decreti è ribadita la necessità di prediligere la prescrizione di farmaci a brevetto scaduto, stabilendo dei codici da apporre in caso di principi attivi ancora coperti da brevetto (STAT per statine e AARECA per antagonisti dell’Angiotensina II). Inoltre obiettivo della Regione, sulla base di indicazioni dell’AIFA, è indirizzare verso lo shift delle prescrizioni sugli ACE inibitori rispetto ai sartani, in quanto, non esistendo evidenze di superiorità di efficacia di quest’ultimi rispetto agli ACE-inibitori, la prescrizione dei sartani deve essere limitata ai casi di effetti collaterali degli ACE-inibitori. Classe Farmaci % TARGET ACE INIBITORI non associati sul totale della classe. INC. % IN DDD Max 72,7% ACE INIBITORI associati sul totale della classe. INC. % IN DDD Max 55% SARTANI sul totale della classe INC. % IN CONFEZIONI max 30 % SARTANI scaduti di brevetto sul totale di quelli prescritti INC. % IN CONFEZIONI min 40 % (*) STATINE scadute di brevetto sul totale di quelle prescritte INC. % IN DDD 41,8%(*) (*) le % indicate saranno aggiornate con nuovo DPGR per tener conto delle genericazioni avvenute dopo la pubblicazione del DPGR 35/12.

Esempi di criticità: uso inappropriato di antibiotici Quando? 1) sono prescritti in maniera eccessiva e senza una reale necessità; sono impiegati per infezioni virali comuni; vengono somministrati in ritardo nei pazienti critici; 4) quelli a largo spettro vengono utilizzati troppo spesso, o quelli a spettro ristretto vengono usati in maniera errata; 5) la dose è inferiore o superiore rispetto a quella appropriata per uno specifico paziente; 6) la durata del trattamento antibiotico è troppo breve o troppo lunga; 6) Vengono utilizzati in assenza di antibiogramma (es. cistiti, tonsilliti) 7) Il trattamento non è ottimizzato in funzione dei risultati microbiologici della coltura; 7) Vengono prescritti (anche telefonicamente) in assenza di patologie adeguatamente diagnosticate tramite visita del paziente CONSEGUENZE………… l’uso inappropriato determina un’INCREMENTO DEI CONSUMI (che per alcune molecole, ha fatto registrare picchi addirittura del 400%) che causa ANTIBIOTICO-RESISTENZA

-aumento del numero di ospiti immunocompromessi; L’ antibiotico resistenza è causa della metà delle 37.000 morti dovute ad infezioni che si verificano ogni anno nei paesi dell'Unione Europea, costituendo un problema di particolare rilievo per la tutela della salute dei cittadini per: -aumento del numero di microrganismi resistenti e, soprattutto multiresistenti; -aumento del numero di ospiti immunocompromessi; -rapidità con cui i microrganismi resistenti possono diffondersi a livello mondiale; -costi per i servizi sanitari associati alle infezioni sostenute da ceppi antibioticoresistenti; -riduzione dell’efficacia di molti farmaci antimicrobici disponibili e, contemporaneamente, riduzione degli investimenti nella ricerca di nuove molecole. L’AIFA annualmente avvia iniziative di sensibilizzazione sull’uso razionale degli antibiotici.

Esempi di criticità: prescrizione medicinali con ricette limitative Soluzione: Nota Regione Calabria 209644/SIAR del 24/06/2013 Per medicinali vendibili con Ricetta Medica Limitativa (rilasciata direttamente da centri ospedalieri e specifici specialisti) istituzione di piano terapeutico (PT), pur non essendo stato previsto dall’AIFA Lo specialista previsto dalle Determine AIFA rilascia il PT; 2) Tale PT deve essere controllato e validato dal Servizio Farmaceutico; 3) Dopo la validazione il medico può prescrivere su ricettario SSN; 4) Il farmacista della farmacia convenzionata dispensa senza obbligo di verificare i formalismi prescrittivi. ATTENZIONE!!!! In mancanza di PT la ricetta SSN deve essere prescritta direttamente dagli specialisti previsti dalle Determine AIFA

Esempi di criticità:problematiche note AIFA - NOTA 13: prescrizioni omega 3  Per i medicinali "PUFA Omega 3" (Esapent®, Eskim® e Seacor®), il Consiglio di Stato ha accolto il ricorso dell'AIFA in merito all'esclusione dalla rimborsabilità dei farmaci Omega 3 nel post-infarto e, pertanto, la prescrizione degli Omega-3 rimane a carico del SSN solo per le indicazioni previste dalla nota 13: - trattamento di 2°livello per iperlipidemia familiare combinata; -trattamento di 2°livello per iperchilomicronemie e gravi ipertrigliceridemie in associazione a fibrati; iperlipidemie in pazienti con insufficienza renale cronica in stadio 3 e 4 con livelli di trigliceridi ≥500 mg/dl. ATTENZIONE  Per l'indicazione: "Prevenzione secondaria nel paziente con pregresso infarto del miocardio" gli Omega-3 non sono rimborsabili dal SSN, ma collocati in classe C, e quindi a totale carico del cittadino. - NOTA 15: utilizzo apposito PT e prescrizione SSN solo per 2 indicazioni: 1) dopo paracentesi evacuativa a largo volume nella cirrosi epatica; 2) grave ritenzione idrosalina nella cirrosi ascitica, nella sindrome nefrosica o nelle sindromi da malassorbimento (ad es. intestino corto post-chirurgico o da proteinodispersione),non responsiva a un trattamento diuretico appropriato, specie se associata ad ipoalbuminemia ed in particolare a segni clinici di ipovolemia. Altre indicazioni come ad es. Shock ipovolemico, grave ipoalbuminemia, ustioni non consentono la prescrizione di albumina per uso domiciliare

PianoTerapeutico per la terapia domiciliare

Modulo utilizzato correttamente ma con diagnosi modificata

MODULO PER USO OSPEDALIERO derivante da “protocollo per l’uso appropriato dell’albumina” approvato dai componenti della Commissione per la Revisione e l’Aggiornamento del Prontuario Terapeutico Aziendale e destinato a tutti i Dirigenti Medici dei vari presidi Ospedalieri dell’ASP di Cosenza che possono essere autori nella prescrizione dell’Albumina

Nota 48: per gli Inibitori di pompa in associazione con FANS non indicare sulla ricetta SSN nota 48, ma nota 1. Nota 51: le specialità a base di triptorelina 3.75 mg riportano in scheda tecnica l’indicazione “infertilità”, ma la nota 51 non contempla la rimborsabilità per tale condizione. Quindi in tal caso il farmaco non è off-label, ma è comunque a carico della paziente. Eventuali altri principi attivi utilizzati nei protocolli di induzione dell’ovulazione (es. leuprorelina), non hanno tale indicazione in scheda tecnica e quindi configurano un uso-off-label. Nota 75: sildenafil e tadalafil (no vardenafil) in fascia A per indicazione nota (disfunzione erettile da danno transitorio del midollo spinale o del plesso pelvico), distribuzione da Farmacia Territoriale dietro presentazione ricetta SSN secondo PT specialista autorizzato (andrologo, urologo, endocrinologo e neurologo). - Nota 92: benzilpenicillina: per profilassi malattia reumatica e sifilide, erogazione da Farmacie Territoriali ed Ospedaliere su ricetta SSN redatta da specialisti autorizzati in malattie infettive, pneumologia, dermatologia, medicina interna, reumatologia ecc);

Esempi di criticità: inadempienze sui piani terapeutici . Inadempienze piani terapeutici principalmente rilevate: Mancanza piani terapeutici richiesti dal Servizio Farmaceutico; Utilizzo di modelli diversi da quelli autorizzati dall’AIFA; Diagnosi non conforme a quella autorizzata dall’AIFA; Rilascio da centri diversi da Determina 2008; Mancanza timbro della struttura; Mancanza timbro del medico (e con firma illeggibile) Mancanza data di rilascio

SEGNALARE ANCHE EVENTUALI CASI DI INEFFICACIA DEL FARMACO OBBLIGHI FARMACOVIGILANZA DA RICORDARE medici e operatori sanitari segnalazione di tutte le sospette reazioni avverse GRAVI ED INATTESE E per i farmaci sottoposti ANCHE LE REAZIONI AVVERSE a monitoraggio intensivo NON GRAVI E ATTESE SEGNALARE ANCHE EVENTUALI CASI DI INEFFICACIA DEL FARMACO .

SCHEDA CARTACEA

Scheda elettronica

GRAZIE PER L’ATTENZIONE