www.oncologiacosenza.it salvatore.palazzo@tiscali.it

Nessuna società può predire scientificamente il proprio futuro livello di conoscenza. (Karl Popper) “Quanto al futuro, il nostro compito non è quello di prevederlo, ma di consentirlo” (Antoine Saint-Exupéry).

ParoleNuoveinOncologia [Sustainability] + Green Oncology = [Complexity] + [CommunitiesofPractice] =

Sostenibilità “... un miglioramento della qualità della vita, senza eccedere la capacità di carico degli ecosistemi di supporto, dai quali essa dipende”. World Conservation Union (http://www.iucn.org), (1991) “… è la settima dimensione della qualità delle cure, a fianco di sicurezza, tempestività, efficacia, efficienza, equità, e esperienza del paziente.” Dr Charlie Tomson, President Elect, Renal Association http://www.greenerhealthcare.org/green-nephrology-programme

Equipoise Lost: Ethics, Costs, and the Regulation of Cancer Clinical Research, David J. Stewart, J Clin Oncol 28:2925-2935. JUNE 10 2010

Nominal and Inflation-Adjusted Direct Medical Spending Attributed to Cancer, 1990-2009 Elkin and Bach. Cancer’s Next Frontier: Addressing High and Increasing Costs. JAMA 2010;303:1086-1087.

http://costprojections.cancer.gov/ A.B. Mariotto et al., J Natl Cancer Inst 2011;103:117–128

N Engl J Med 364;21 may 26, 2011 downshifting

N Engl J Med 364;21 may 26, 2011 downshifting Our intention is to encourage other specialties to do the same and flatten the cost curve so that patients can continue to get the best new therapies.

Cambio del Paradigma Culturale “Tutti i nostri pensieri e le nostre azioni sono guidati dai modelli culturali adottati” anonimo

E’ morbo-centrico, e ha un approccio “lineare” e “riduzionista” BIOMEDICO MODELLO E’ morbo-centrico, e ha un approccio “lineare” e “riduzionista” HPV Disease l’etichetta che compare nella griglia di categorizzazione nosologica Causa Privilegia l’ interesse del singolo paziente & configura un fatto ‘privato’ tra malattia e medico.

“Curare le malattie è il compito del medico “Curare le malattie è il compito del medico. Trattare con i pazienti è quello che manda il medico in depressione.”

l' emancipazione del paziente Ruolo passivo Passivo utente di servizi dovuti Ruolo attivo informato cliente di prestazioni scelte Ruolo proattivo esigente consumatore di prodotti richiesti Ruolo circolare produttore/ consumatore

Vari professionisti di differenti discipline imparano a lavorare L' enorme sviluppo che ha avuto la complessità nell’ approccio alle problematiche sanitarie, ha reso indispensabile l'evoluzione verso una multi-inter-disciplinarietà. Vari professionisti di differenti discipline imparano a lavorare  in team assicurando una ordinata divisione di compiti senza sovrapposizione ma con riconduzione all'unitarietà.

P B S E’ antropo-centrico, e ha un approccio “circolare” o “globale” MODELLO BIOPSICOSOCIALE ILLNESS (malattia come vissuto individuale) attitudini, comportamenti, P Hazard B Fattori sociali educativi , familiari, spirituali S incorpora le medical humanities nella medicina tecnologica

ParoleNuoveinOncologia [Sustainability] + Green Oncology = [Complexity] + [CommunitiesofPractice] =

Principio di indeterminazione di WERNER HEISENBERG 1926 Per poter determinare con precisione la posizione e la velocità (e quindi l'energia) di un corpo in movimento è necessario non modificare con la nostra osservazione il fenomeno che vogliamo studiare. … ovvero … il riconoscimento del ruolo del caso e dell’arbitrio assoluto nei fenomeni naturali.

Cos’è l’ Auto-organizzazione? NON E’ un laissez-faire management. NON E’ team autogestiti o organizzazione piatta. E’ guidare l’evoluzione dei comportamenti/interazioni invece che specificarli in anticipo. (De Toni, Comello 2005)

Cos’è la “flessibilità strategica” Carcinoma del pancreas Metastasi polmone Metastasi epatica … apprendere dal cancro …

Come gestire un’ Organizzazione “liquida” ? Il Dipartimento Oncologico si caratterizza oggi per 1- la spiccata ‘turbolenza’ organizzativa, 2- la vulnerabilità del contesto, 3- l’incertezza del futuro, 4- le condizioni di rischio. Il Dipartimento Oncologico va ‘letto’ come un Sistema Adattativo Complesso (CAS) e va costruito secondo un modello termodinamicamente aperto.

Cosa vuol dire educare all’ ”intelligenza collettiva” ? 1- non solo delegare ai collaboratori parti delle attività e delle responsabilità, ma anche 2- avviare un processo di duplicazione del potere che porta a creare stabili meccanismi di auto-organizzazione delle persone.

ParoleNuoveinOncologia [Sustainability] + Green Oncology = [Complexity] + [CommunitiesofPractice] =

Nella metadisciplina il corpo di conoscenze non è più appannaggio di un professionista  ma origina dall‘azione integrazione / sintesi (assolutamente in-divisibile!) di più professionisti. Tutto ciò esige una nuova entità operativa che superi quella del team: la community of practice (Wenger).

Communities of practice (E. Wenger, 1990) Le comunità di pratica sono degli insiemi in sviluppo di professionisti sanitari, a diversa derivazione professionale, coesi in maniera informale su identici valori, e che si costituiscono spontaneamente attorno a pratiche di lavoro comuni come quelle ONCOLOGICHE, mediante: AL FINE DI CONDIVIDERE E DISSEMINARE LE BEST PRACTICE Lo sviluppo di solidarietà esperienziale su problemi ONCOLOGICI; La condivisione di scopi, saperi pratici e linguaggi ONCOLOGICI; L’ emergenza di forme di strutturazione organizzativa culturalmente peculiari e distintivi dell’ ONCOLOGIA.

Neuroni specchio Rispetto al modello classico delle scienze cognitive, che si basano sugli aspetti percettivi, e dunque sul “vedere”, i neuroni specchio ci insegnano che alla base dell’apprendimento c’è l’azione. Alla base della nostra conoscenza c’è che sappiamo fare delle cose. Da questo poi si costruisce tutto il resto. Se le vediamo fatte dagli altri le comprendiamo. Esistono due tipi di conoscenza: una è scientifica, oggettiva, l’altra è esperienziale. Questa è la nostra vera conoscenza, quella basata sul sistema motorio e sulle nostre esperienze. L’altra è successiva. Giacomo Rizzolatti

Communities of practice learning organization (E. Wenger, 1990) Team   learning organization La costruzione di un sapere può essere semplicemente “gerarchica”, di tipo lineare, con trasferimento di conoscenze da docente a discente, e a cui consegue una semplice e graduale rimozione dell’ignoranza. Lavorando insieme, invece, si realizza un apprendimento “eterarchico”, circolare, con messa in comune della propria e altrui esperienza ed elaborazione collettiva (tutti hanno importanza dato che il lavoro di ciascuno è di beneficio formativo per l’ intera comunità).

10/3/2011 Quando gli oncologi si ammalano di tumore  Indagine sul comportamento tra i Membri del CIPOMO, nel caso in cui gli venga diagnosticato un cancro (Maurizio Cantore) - Scarsa fiducia nell'opinion leader : solo il 21% si rivolgerebbe a un opinion leader ! ….. - La propria equipe invece è molto gettonata : il 75% degli oncologi si farebbe curare dai propri collaboratori.

Cambio del Paradigma Etico “secondo scienza e coscienza ” Rinuncia al principio autoreferenziale “secondo scienza e coscienza ”

promuove un fare * tecnico non all’altezza dell’agire **. Etica dell’ intenzione (I.Kant) Bisogna rispondere delle intenzioni delle proprie azioni e non delle sue conseguenze. promuove un fare * tecnico non all’altezza dell’agire **. * ossia le azioni assegnate dall’ apparato di appartenenza (c.d. “mansionario”), senza alcuna responsabilità circa gli scopi finali ** ossia il compiere un’azione in vista di uno scopo che mi sono proposto e di cui sono responsabile

In questo modo il singolo operatore è responsabile solo della modalità del suo lavoro non della sua finalità. Con questa riduzione della sua competenza etica si sopprimono in lui le condizioni dell‘ “agire”. U.Galimberti L’indebolimento di una percezione globale, conduce all’indebolimento del senso di responsabilità personale E. Morin

Affermazione del principio orizzontale dell’ “accountability” Etica della responsabilità (M. Weber) “Bisogna rispondere delle conseguenze (prevedibili) delle proprie azioni.” Affermazione del principio orizzontale dell’ “accountability”

Nuovo imperativo categorico (H. Jonas) Hans Jonas “Agisci in modo che le conseguenze delle tue azioni siano compatibili con la permanenza della vita sulla terra.” Affermazione del principio verticale di “responsabilità” (conseguenzialismo)

È biosfera_centrico, ha un approccio “circolare” o “globale” ECOLGICO MODELLO P B S la Community of Practice attua scelte eco-responsabili sul potenziale impatto attuale e futuro sull’ ambiente umano, professionale, sociale, strutturale, tecnologico e organizzativo, in cui si originano; nonché sulla biosfera.

Manifesto Etico-Manageriale di Reparto di Oncologia Medica

Manifesto Etico-Manageriale di Reparto di Oncologia Medica

Incorporare la sostenibilità nella practice oncologica In ogni scelta che effettuiamo nel nostro Reparto di Oncologia si cela una specie di “fustella " del prezzo aggiuntivo, che contiene i costi non solo economici, ma anche di tossicità clinica sui pazienti e di impatto sull’ ambiente; e che, pagata dal nostro Ospedale, dal sistema sanitario, dal Paese, dal nostro pianeta, spesso ricade anche sulla nostra stessa salute. Ma se non siamo ben attrezzati a leggere questo ‘conto’, diventa impossibile prendere consapevolezza del ‘ ciclo di vita ‘ delle scelte cliniche, e finiamo per non accorgerci di quanto abbiamo potuto provocare con le nostre decisioni.

Incorporare la sostenibilità nella practice oncologica ma occorre un radicale cambiamento cognitivo, che, come ci impedisca, ad esempio: 1- di iniziare una IV linea in un paziente con carcinoma del polmone metastatico e con attesa di vita < a 1 mese, o 2- di richiedere esami futili nel follow-up del carcinoma della mammella iniziale. Non può bastare quindi all’ Oncologo (medico, infermiere, farmacista) acquisire semplici informazioni, ad esempio, sulle indicazioni in-label di un farmaco innovativo, per diventarne consapevoli decisori d’uso in un mercato sostenibile per l’ intera comunità oncologica,

Incorporare la sostenibilità nella practice oncologica L’ attenzione alle conseguenze delle nostre decisioni cliniche (diagnostiche, terapeutiche, tipologia assistenziale, di follow-up, etc.) non è una semplice operazione di facciata ma rappresenta il nostro prossimo gradino evolutivo verso quella coscienza collettiva ‘verde’ , indispensabile: 1- per comprendere l’impatto che l’operato degli Oncologi può avere sull’ ambiente che ci circonda, inteso non solo nella sua componente fisica e vegetale, ma anche animale e umana, 2- per minimizzare tale impatto in coerenza con il principio di accountability verso i pazienti nostri, altrui, e verso le generazioni future.

Uso Oculato (downshifting) delle Risorse Oncologiche senza compromettere la qualità delle cure

ParoleNuoveinOncologia [Sustainability] + Green Oncology = [Complexity] + [CommunitiesofPractice] =

Scalare il Gradino Evolutivo dell’ Oncologia Medica Green Oncology è il nuovo paradigma culturale che opera mediante la condivisone di scelte etico-manageriali: che incorporano nei tradizionali criteri di qualità (efficacia, efficienza, effectiveness, etc.) anche quello della sostenibilità economica, culturale, ambientale e sociale; e che sono realizzabili, eque e vivibili.

[green oncology] 1. Il cambiamento climatico è una minaccia urgente per la salute globale. Vite saranno perse a causa delle emissioni di gas a effetto serra derivanti dal trasporto per ragioni sanitarie. I medici, dunque, hanno il dovere di avviare iniziative volte a ridurre la produzione di CO2. 2. Il SSN dell’ Inghilterra è responsabile per 21 milioni di tonnellate di CO2 equivalenti l'anno, pari a un quarto di tutte le emissioni di carbonio del settore pubblico. Il SSN è impegnato a ridurre le sue emissioni di anidride carbonica dell'80% entro il 2050, e i servizi oncologici saranno tenuti a svolgere la loro parte in questo. 3. Gli stili di vita ad alto tenore di emissione di CO2 sono una delle cause del cancro e delle malattie croniche, molte misure di prevenzione per il cancro incoraggiano ad uno stile di vita a bassa emissione di CO2 e cure oncologiche a bassa impronta carbonca sono in grado di contribuire alla prevenzione. 4. La riduzione della carbon footprint nel settore dei servizi oncologici rappresenta un'opportunità per migliorare la qualità e l'efficienza dei costi, attraverso il passaggio da istituzioni ad alta a bassa impronta.

Strumenti di sostenibilità in Oncologia medica [green oncology] Strumenti di sostenibilità in Oncologia medica Le Aziende Farmaceutiche per sostenere le richieste di prezzo devono presentare i risultati di studi clinici controllati condotti sulla nuova molecola, dai quali risulta che: A- l’ azione del nuovo prodotto è efficace e le Agenzie regolatorie (es. AIFA) sono disposte a pagare per l’immissione sul mercato. Scenario B – c’è incertezza sul reale valore dell’innovazione terapeutica (i risultati dello studio sono in realtà meno solidi di quanto dichiarato o i risultati si prestano a interpretazioni difformi)

Strumenti di sostenibilità in Oncologia medica [green oncology] Strumenti di sostenibilità in Oncologia medica Cost sharing: sconto sul prezzo (in genere del 50%) per i primi cicli per tutti i pazienti (erlotinib, sunitinib, sorafenib) e/o sul proseguimento delle terapie oltre un determinato numero di cicli (bevacizumav) Risk sharing: sconto (in genere del 50%) sul prezzo delle confezioni utilizzate per pazienti non responder alla prima rivalutazione (cetuximav) Payment by results: rimborso totale per i primi cicli per pazienti non responder alla prima rivalutazione (sorafenib, dasatinib,nilotinib)

Tabella 11: Farmaci oncologici sottoposti a Risk- Sharing

[green oncology]

Strumenti di sostenibilità in Oncologia medica [green oncology] Strumenti di sostenibilità in Oncologia medica Drug Day Therapy “ Accorpare le terapie più costose Bevacizumab, Bortezomib, Cetuximab, Panitimumab, Rituximab,Trastuzumab in un’unica giornata al fine di ottimizzare le risorse ( riduzione residui di prodotto, somministrazione in parallelo..)”

Strumenti di sostenibilità in Oncologia medica [green oncology] Strumenti di sostenibilità in Oncologia medica Health Technology Assessment “E un approccio multidimensionale e multidisciplinare per l’analisi delle implicazioni medico-cliniche, sociali, organizzative, economiche, etiche e legali di una tecnologia […], attraverso la valutazione di più dimensioni quali l’efficacia, la sicurezza, i costi, l’impatto sociale e organizzativo.” http://www.assr.it/health_TA.html; responsabile per la promozione e il supporto alle Regioni nell’ambito dell’ Health Technology Assessment (HTA) (Deliberazione n° 73/CU, 20 settembre 2007

Livelli di applicazione HTA MACRO [green oncology] Livelli di applicazione HTA LIVELLI DIMENSIONE OBIETTIVO ATTORI MACRO Politica sanitaria Allocazione risorse – regolazione innovazione Enti regolatori internazionali nazionali o regionali MESO Gestione istituzionale Prioritarizzazione -Ottimizzazione utilizzo Aziende ,area vasta, regione MICRO Management Clinico e organizzativo Appropriatezza di utilizzo (PDTA): caccia all’ overused (overtreatment) e underused (undertreatment) Unità operative, dipartimenti, professionisti

Lavoro di Gruppo “peer-to-peer” della Comunità di Pratica di Oncologia Medica (Roma, Venerdì 23 Aprile 2010, Hotel Villa Morgagni www.oncologia-cosenza.org ) Conduttori: Salvatore Palazzo, Rosalbino Biamonte, Aldo Filice, Antonio Jirillo, Camdida Mastroianni, Carmela Oriolo, Luciano Sagliocca Partecipanti: D'ANGELO LUISA COLLEFERRO, (ROMA); PECCHI ANNA MARIA, COLLEFERRO (ROMA); FERRAZZI EDWIGE, ROMA; PAOLINI NELLA , ROMA; BELLI LUCIA, ROMA; PINNA GIOVANNA, ROMA; GALDENSI CRISTINA, ROMA; SANNA MARIA MADDALENA, ROMA; LARIZZA ELVIRA, TORINO; DE SIO LIVIA, ROMA; VERRI FEDERICA, JESI (AN); MASSACESE SILVIA, SPOLTORE (PE); FARES LIDIA, REGGIO EMILIA; MARIOTTI ANNALISA, MONTESILVANO (PE); FELICETTI VIVIANA, COLLEFERRO (ROMA); SCOLARO DANIELA, ROMA; ORIOLO CARMELA MONTALTO UFFUGO (CS); SERRAO MARIA GABRIELLA, CATANZARO; TRONCONE CHIARA, CASERTA Durante il 2° Forum Nazionale della Comunità di Pratica di Oncologia Medica, tenutosi a Roma nel mese di Aprile e di Maggio 2010, si è svolta una sessione interattiva in cui i conduttori, dopo aver letto in Aula Didattica un articolo scientifico, e averlo, quindi, commentato unitamente ai partecipanti, che erano Oncologi medici, Farmacisti e Infermieri hanno valutato l’ utilizzo nella pratica clinica del Temsirolimus secondo i criteri oggettivi dell’ HTA, che includono la critical appraisal e i principi del governo clinico. E’ stato quindi emesso anche un report finale condiviso. Il lavoro preso in considerazione è stato quello di Gary Hudes et al.: “Temsirolimus, Interferon Alfa, or Both for Advanced Renal-Cell Carcinoma”, pubblicato su New England Journal of Medicine, 356;22, 2271-2281, 2007, e in seguito al quale è stato possibile la registrazione del farmaco Torisel® con la seguente indicazione terapeutica: “nel trattamento di prima linea di pazienti, con carcinoma avanzato a cellule renali, che presentino almeno tre dei sei fattori di rischio prognostici”.

[green oncology] La Comunità di Pratica di Oncologia Medica ha generato il seguente Report finale di HTA su Temsirolimus: Il Lavoro scientifico registrativo è randomizzato, ben bilanciato, ma con alcuni limiti: Incongruenza tra tasso di sospensione del trattamento per progressione nel gruppo Temsirolimus vs gruppo IFN e vantaggio in termini di OS Insufficiente valutazione dell’impatto degli altri eventi avversi sulla sospensione del trattamento Espressione in percentuale e non in numero assoluto dei risultati Mancanza di valutazione dei dati relativi alla qaulità di vita dei pazienti sottoposti alla sperimentazione La selezione dei pazienti a cattiva prognosi rappresenta un bias di selezione Mancano i valori assoluti riferiti al Median time to treatment failure Considerato il timing di rivalutazione = 8 settimane, è quantomeno strano trovare Median time to treatment failure < 8 settimane! (verosimilmente lo scadimento delle condizioni generali induceva l’anticipazione degli esami di rivalutazione). Il temsirolimus non è un farmaco costo efficace (94,385/QALY).

Strumenti di sostenibilità in Oncologia medica [green oncology] Strumenti di sostenibilità in Oncologia medica BIOSIMILARI IN COMMERCIO IN ITALIA Ott..2010 MOLE-COLA INN Originatore(produttore) Costo Biosimilare(produttore) EMA AIFA Somato-tropina Genotropin 26,29 Ominitrope Aprile 2006 Marzo 2007 15,96 Epoietina alfa EPREX 16,54 Abseamed(Fidia) Binocrit(Sandoz) Agosto 2007 Settembre 2008 14,06 Epoietina zeta Retractic(Hospira) Dicembre 2007 14,96 Filgastrim Granulokine 149,28 Ratiogastim(Ratiopharm) Tevagastrim(Teva) Zarzio (sandoz) Febbraio 2009 Novembre 2009 111,97 (-25%) 116,43 (-22%)

Quote di mercato Filgrastim Quote di mercato Filgrastim Dati: IMS 61 61

[green oncology]

Campi di azione degli strumenti gestionali e organizzativi di Green Oncology

XVI CONGRESSO NAZIONALE green oncology innovazione progresso medical COSENZA 17 - 18 - 19 Maggio 20112 progresso medical humanities sostenibilità etica