F. Napoli, G. Picardi, A. Fiorillo, G. Vergara Sempre più NSTEMI nelle nostre UTIC: Infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST: come orientarsi fra approccio invasivo e approccio conservativo? F. Napoli, G. Picardi, A. Fiorillo, G. Vergara U.O. di Cardiologia ed UTIC DEA di I livello di NOLA ( NA ) – ASL Na 4

Le Sindromi Coronariche Acute (SCA) rappresentano uno dei problemi maggiori per la salute pubblica mondiale e sono la più frequente causa di morte nei paesi occidentali. Malgrado le moderne terapie i tassi di mortalità, di reIMA non fatale e di riospedalizzazione per SCA continuano ad essere molto elevati Indagine EUROHEART 2001 in 25 paesi europei mostrava una mortalità a 6 mesi per SCA senza sopraslivellamento del tratto ST di circa il 12%.

ACUTE CORONARY SYNDROME No ST Elevation ST Elevation ANGINA INSTABILE IMA non Q IMA Q

L’ Infarto Miocardico cosiddetto “ non Q “ ossia che non determina alla fine del suo decorso la comparsa dell’onda Q di necrosi all’ ECG standard è caratterizzato nella maggior parte dei casi da un esordio all’ECG con assenza di sopraslivellamento persistente del tratto ST per cui è stato introdotto il termine di NSTEMI ( Non – ST Elevation Myocardial Infarction ) Il sopraslivellamento del tratto ST è espressione di una ostruzione acuta e persistente di un ramo coronarico epicardico. Il sottoslivellamento del tratto ST come anche l’ inversione isolata dell’ onda T sono espressioni di alterazioni transitorie di flusso in corrispondenza di una placca complicata od ulcerata ma non tali da implicare una sofferenza del muscolo in senso transmurale.

Quadro sintomatologico E’ dominato dal Dolore Toracico. E’ un fastidio profondo, in alcuni casi intollerabile, poco delimitabile. Di solito ha una durata superiore a 30 minuti e spesso permane per diverse ore. E’ descritto come costrittivo, schiacciante, oppressivo o compressivo.

Altri Sintomi Sudorazione spesso profusa e algida Astenia intensa Nausea Vomito Vertigini Palpitazioni Senso di morte imminente

( Frequenti negli anziani) Altre presentazioni Episodio sincopale Episodio di insufficienza ventricolare sx con dispnea intensa ( Frequenti negli anziani)

Elettrocardiogramma Uno Spartiacque

In Ospedale secondo Linee Guida Il pz. che giunge in ambiente ospedaliero con una sintomatologia come quella descritta, dopo la raccolta dei dati anamnestici e l’esame obiettivo, deve essere sottoposto ad un esame ECG standard a 12 derivazioni a riposo e dovrebbe essere iniziato un monitoraggio continuo del tratto ST a derivazioni multiple o se non disponibile registrazioni frequenti dell’ ECG. Reperimento di almeno una via venosa con prelievo per valutazione di Troponine, Mioglobina, CK – MB. ( Se normali, la troponina andrebbe ripetuta dopo 6 ore) Infine è opportuno effettuare quanto prima una valutazione Ecocardiografica al fine di evidenziare la funzione sistolica del ventricolo sx ( calcolo della FE ) ed escludere altre cause cardio-vascolari di dolore toracico.

Stratificazione del Rischio Effettuate queste valutazioni saremo in grado di stratificare i pz. dividendoli in 2 gruppi prognostici: BASSO e ALTO RISCHIO

Basso Rischio Soggetti Giovani Non mostrano dolore toracico ricorrente. All’ ECG assenza di modificazioni del tratto ST con presenza della sola inversione dell’onda T, onde T piatte, ECG normale. Troponine negative almeno al primo prelievo. Assenza di segni di instabilità emodinamica. Assenza di aritmie gravi.

Terapia Basso Rischio ASA : 75 – 150 mg al dì. Eparina a basso peso molecolare (LMWH): 100 UI/Kg due volte al dì sotto-cute. CLOPIDOGREL : cp da 75 mg ( dose di carico 300 mg per os). Beta – bloccanti : se non controindicati partendo da un dosaggio basso. Nitrati : per via orale o transdermica.

Alto Rischio Soggetti Anziani Mostrano dolore toracico ricorrente o persistente. All’ ECG alterazioni dinamiche del tratto ST come sottoslivellamento del tratto ST o un suo sopraslivellamento transitorio. Livelli elevati di Troponine già al primo prelievo. Segni di instabilità emodinamica nel periodo di osservazione. Presenza di aritmie maggiori Diabetici

Terapia Alto Rischio + Terapia dei pz. a basso rischio. Antagonisti del recettore piastrinico GP IIb/IIIa: Con Abciximab per 12 ore o con Tirofiban o Eptifibatide per almeno 48 ore. Angiografia Coronarica: dovrebbe essere programmata non appena possibile , ma senza un’ urgenza assoluta ed in base alle disponibilità territoriali, possibilmente nelle prime 48 ore dall’evento.

Angiografia coronarica in emergenza Nei centri di cardiologia che non posseggono un servizio di emodinamica “on site” è da riservare ai pz con ischemia ricorrente, instabilità emodinamica o con aritmie ventricolari minacciose che pongano a rischio la vita del pz.

Clinical Suspicion of ACS

NSTEMI Pur nella apparente semplicità delle linee guida la gestione di questa patologia rimane difficile per la sua maggior ambiguità diagnostica, le numerose comorbilità della popolazione affetta ( spesso anziani ), la più estesa malattia coronarica e , forse , per la sensazione comune a molti di dover affrontare una forma “ meno grave ” dell’infarto. Purtroppo “questa percezione si trasforma rapidamente in un’illusione”, mortificata dalla prognosi a lungo termine altrettanto, se non più severa, dello STEMI.

Attinenza alle Linee Guida Di fronte alle forti evidenze che ci vengono dal mondo scientifico ci chiediamo come mai anche nei contesti più virtuosi persistano resistenze all’applicazione delle linee guida. La risposta è difficile e numerose sono le ipotesi. I trattamenti consigliati non sono disponibili Sono ritenuti troppo costosi Erronea stratificazione del rischio Anche se appare impensabile, da taluni, le raccomandazioni potrebbero essere ritenute poco credibili.

Studi randomizzati (RCT) Utilizzano pz. Selezionati ( sono esclusi di solito pz. ad alto rischio come anziani, donne, diabetici, insufficienza renale, etc.) Utilizzano meno del 50% della popolazione generale Vengono prodotti da centri selezionati spesso ad alta tecnologia I dati vengono raccolti da medici specializzati e spesso fortemente motivati.

Paradosso Terapeutico Lo studio BLITZ-2 conferma che gli eventi sono più frequenti nei pazienti con TIMI risk score più elevato, i quali invece ricevono più raramente la coronarografia, la PCI e la somministrazione degli inibitori del recettore IIb/IIIa rispetto ai soggetti a basso rischio. Lo stesso accade per le donne, i diabetici, gli anziani.

Il Futuro Prossimo Una più attenta e diffusa applicazione delle linee guida nelle SCA rappresenta uno degli obiettivi principali della pratica clinica cardiologica visti gli indiscutibili benefici clinici che ne conseguono. E’ compito delle società scientifiche promuovere programmi di implementazione delle linee guida che coinvolgano personale medico e infermieristico

Studio IN-ACS Outcome. Studio Osservazionale Promotori : ANMCO, Heart Care Foundation, Istituto Superiore di Sanità Popolazione : Tutti i pazienti con sindrome coronarica acuta < 48 ore dall’esordio dei sintomi senza sostanziali criteri di esclusione Durata dell’osservazione : 12 mesi Obiettivi : Valutazione dell’outcome a breve e lungo termine (obiettivi clinici, organizzativi e di sicurezza) Centri partecipanti : 70 cardiologie e 35 medicine generali rappresentative della realtà italiana (per tipo di ospedale ed area geografica) Gestione dello studio : Web-based Sottoprogetti : IN-ACS Get Appropriate (analisi delle diverse strategie antiaggreganti e del loro profilo di sicurezza)

STRATEGIA PRECOCE CONSERVATIVA O INVASIVA? RACCOMANDAZIONI DELL’ACC/AHA DI CLASSE I E’ indicata una strategia invasiva precoce nei pz con UA/NSTEMI ed una delle seguenti caratteristiche di alto rischio: Angina ricorrente/ischemia a riposo o per bassi livelli di attività nonostante la terapia antischemica ottimale (angina refrattaria) Elevati valori di troponina T o I Sottoslivellamento del tratto ST nuovo o presumibilmente nuovo Segni di instabilità emodinamica Caratteristiche di alto rischio ai test provocativi non invasivi FE < 40% Tachicardia ventricolare sostenuta Precedente PTCA (entro 6 mesi) o CABG

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