Rapporto tra depressione e consapevolezza nella malattia di Alzheimer Leonardo Sacco Servizio di Neurologia Ospedale Civico-Lugano 1

Depressione nella demenza L’umore è spesso alterato nella demenza; la depressione è, insieme all’apatia, il sintomo più frequente tra i disturbi comportamentali; si possono osservare anche disforia, euforia, ansia, labilità emotiva Dal punto di vista psicopatologico si può interpretare la depressione come una reazione comprensibile alla situazione, caratteristica dell’invecchiamento, caratterizzata dalla perdita (della forza, della salute, delle persone care, del ruolo, dell’autonomia...) oppure come un fenomeno biologico legato alla patologia neurodegenerativa, all’impatto vascolare cerebrale con ripercussioni sui sistemi neurotrasmettitoriali

Depressione e neuropatologia Lo studio di Tsopelas et al., 2011 sorprendentemente non ha trovato significative differenze neuropatologiche fra pazienti depressi e non depressi anziani nella corteccia per quanto riguarda alterazioni alzheimeriane o cerebrovasculari. E’ stata solo trovata una correlazione con i corpi di Lewy sottocorticali. BjPsych, 2011, 198:109-114

Depressione e gravità della demenza Forsell et al. (1993) mostrano che la depressione peggiorerebbe con il deficit cognitivo nel passaggio tra mild cognitive impairment verso una demenza lieve-moderata e la depressione appare meno comune nella demenza severa.

Depressione nella demenza: prevalenza La prevalenza di depressione nella fase preclinica di malattia o Mild Cognitive Impairment (MCI), è di circa 40 %, risulta intermedia tra quella riscontrata nella popolazione generale (20 % circa) e quella riscontrata nei soggetti con diagnosi di AD (50-60 %). L'apatia è la dimensione comportamentale più grave nei pazienti con AD nella fase iniziale di malattia. Più del 50% dei pazienti con AD soffre di apatia al momento della prima valutazione clinica. L'apatia si aggrava parallelamente all'aggravarsi del deficit cognitivo. (

Scale di valutazione piu’ usate Geriatric depression scale (patologica se>10): sintomi cognitivi, motivazione, orientamento al passato e al futuro, immagine di sé, perdita, agitazione, tratti ossessivi, umore Cornell Scale for Depression in Dementia (patologica se >8/38): alterazione umore, disturbi comprotamentali, segni fisici, funzioni cicliche, disturbi ideativi Hamilton Depression Scale (umore deflesso, sensi di colpa, sucidio, insonnia, lavoro e attività, rallentamento psico-motorio, ansia, ansia somatica, disturbi somatici gastrointestinali e generali, sintomi sessuali, perdita di peso, ipocondria, consapevolezza, variazione diurna, depersonalizzazione e derealizzazione sintomi paranoici, sintomi ossessivo-compulsivi)

Neuropsicologia della depressione depressione “pura”: test cognitivi sono patologici per la depressione depressione “reattiva”: test sono patologici per il deficit cognitivo e sono amplificati dallo stato depressivo simulazione: test sono patologici per avere maggiori attenzioni, AI, riconoscimento di un danno biologico

Neuropsicologia della depressione riduzione delle abilità esecutive e dei tempi di analisi degli stimoli differenza tra memoria incidentale e memoria esplicita "Ora le leggerò una lista di nomi di animali, per ogni nome che le leggerò lei mi dovrà dire il colore dell’animale, se non conosce l’animale me lo dica, se non è sicuro del colore lo dica comunque". 2- Leggere al soggetto un nome alla volta e segnare il colore riferito (non importa se il colore corrisponde a quello reale). Per gli animali che possono avere più di un colore farsene dire almeno uno o due. 3- Al termine chiedere al soggetto di rievocare tutte le parole che ricorda fra quelle che gli sono state lette. IL SOGGETTO NON DEVE SAPERE PREVENTIVAMENTE CHE SI TRATTA DI UNA PROVA DI MEMORIA!

Neuropsicologia della depressione-fenomeni qualitativi Tendenza del depresso ad accentuare i propri disturbi, anticipare le conclusioni, ritenere la propria situazione senza speranza tendenza nella depressione reattiva/negazione dei sintomi a dire di non riuscire in quanto si è stanchi, le prove sono troppo difficili, l’esaminatore è troppo severo, si ha una scarsa scolarizzazione, vi è uno scarso interesse verso le richieste del test. Nelle situazioni piu’ gravi si puo’ riempire i vuoti con confabulazioni. il paziente depresso ha pochi ricordi (memoria esplicita), a contenuto negativo (congruenza dell’umore nell’apprendimento), ai quali accede anche in maniera involontaria (richiamo generativo e memoria implicita) e che agiscono nella costruzione dei ricordi futuri (apprendimento su base emozionale negativa e mantenimento dello stato depressivo)

Terapia della depressione nella demenza (Cochrane review, 2009) Sono stati inclusi sette studi per un totale di 1140 soggetti dei quali 769 soddisfavano i criteri di inclusione. Quattro studi soli riportavano sufficienti dettagli per essere inclusi nella meta-analisi, per un totale di 137 soggetti. Due di questi studi analizzavano le proprietà di farmaci non comunemente utilizzati in queste popolazioni e solo due studi (Petracca 2001 and Lyketsos 2003) che utilizzavano i piu’ comuni inibitori del reuptake della serotonina (SSRIs). Lyketsos 2003 trovavano due significative differenze a favore del tratamento utilizzando la Cornell Scale per la depressione nella demenza a 12 settimane e nella “psychiatrists' global rating”. Comunque la Cornell non era usata negli altri studi e non poteva essere inserita nello studio di meta-analisi.

Terapia della depressione nella demenza

Terapia della depressione nella demenza

Terapia della depressione nella demenza

Sertralina e Mirtazapina nella demenza con depressione studio multicentrico a gruppi paralleli, doppio cieco, controllato con placebo, randomizzato pazienti affetti da malattia di Alzheimer con depressione da piu’ di 4 settimane target 150 mg di sertralina e 45 di mirtazapina la depressine è stata misurata con la CSDD (cornell scale for depression in dementia) Lancet neurology 2011

Sertralina e Mirtazapina nella demenza con depressione 111 pazienti assumevano placebo 107 pazienti sertralina 108 pazienti mirtazapina 39 settimane di trattamenti concludevano lo studio rispettivamente in 82, 68, 76 Lancet neurology 2011

Sertralina e Mirtazapina nella demenza con depressione Le due classi di antidepressivi piu’ comunemente prescritte nella malattia di Alzheimer non sono piu’ efficaci del placebo. In questo studio vi sono piu’ effetti collaterali nei pazienti trattati con il farmaco che nel gruppo placebo. I clinici devono riconsiderare la prescrizione routinaria di questi farmaci nei malati di Alzheimer con depressione. Lancet neurology 2011

La consapevolezza dei deficit nella malattia di Alzheimer Il termine anosognosia riguarda la situazione di chi, in seguito ad una lesione focale del cervello, non è consapevole del difetto neurologico provocato dalla lesione Il termine awareness è impiegato prevalentemente in psichiatria per indicare la coscienza di malattia Il termine insight è di uso comune nella letteratura psichiatrica e specialmente psicoanalitica e riguarda in sostanza quella che si puo’ chiamare capacità di introspezione e, quindi, la capacità di riconoscersi malato, la compliance al trattamento, la capacità di correlare eventi mentali abnormi a un fenomeno patologico 17

Aspetti psicodinamici Nella letteratura sulla consapevolezza si è sottolineato il fatto che gran parte della ricerca è stata basata sull’assunzione del caregiver come gold standard, assunzione che però non tiene conto dei fattori psicodinamici che possono intervenire, sia dal lato del paziente, che può sia negare (in questo caso si parlerebbe di denial) i suoi difetti a scopo difensivo, sia accentuarli in un contesto depressivo, sia sul versante del caregiver, che – specie quando sia preda dello stress – tende ad accentuare i deficit del paziente, innescando il ben noto processo dell’eccesso di disabilità. 18

Aspetti bioetici L’importanza della consapevolezza dal punto di vista bioetico consiste soprattutto nel fatto che soltanto la consapevolezza può consentire al malato di partecipare al processo decisionale che lo riguarda e in particolare alle decisioni di cura. La c.d. competence o capacità di agire non si identifica con la consapevolezza, in quanto richiede anche altre abilità (di comprendere informazioni di una certa complessità e di riferirle a se stesso, di ragionare comparando diverse scelte), ma la consapevolezza puo’ essere un suo requisito preliminare Spesso si richiede al paziente, allo scopo di verificare la sua consapevolezza, di aderire a un modello biomedico di malattia (vd MCI). 19

Aspetti neuropsicologici La consapevolezza è stata correlata con la disfunzione dell’attenzione e delle funzioni esecutive valutate mediante test psicometrici (WCST, fluenze verbali, serie di Luria) e con comportamenti “frontali” (prensione, comportamenti di utilizzazione, di imitazione, inerzia, indifferenza) Nella maggior parte degli studi non è stata trovata correlazione tra consapevolezza e deficit mnesici, afasici e prassici La consapevolezza è stata correlata con ipoperfusione a indagini SPECT dei lobi frontali (in particolare la zona dorso-laterale dx) 20

Consapevolezza, demenza e MCI I deficit di consapevolezza sono frequenti in tutte le demenze, ma sono stati studiati soprattutto nella malattia di Alzheimer, dove sono presenti in circa il 50-70% dei pazienti sin dall’esordio della patologia. Dati analoghi sono stati ottenuti anche per l’MCI, al punto di mettere in discussione i criteri diagnostici inerenti il deficit soggettivo di memoria I deficit di consapevolezza sono più caratteristici della variante frontale della Degenerazione Lobare Fronto-Temporale (FTLD), tanto che erano stati inseriti nei criteri diagnostici di Lund e Manchester (1998) Sembrano essere meno gravi nelle demenze vascolari, ma i dati di Letteratura sono contrastanti Non sono disponibili dati sulla demenza a corpi di Lewy. 21

Consapevolezza e metodi di valutazione Questionari (paziente e caregiver) con valutazione della discrepanza fra le due valutazioni Metodi basati sulla performance, con valutazione della discrepanza rispetto alla valutazione del paziente Scale compilate dal clinico Metodi combinati 22

Correlazioni in letteratura Non sono state evidenziate correlazioni tra consapevolezza, genere e scolarità Vi sono dati contrastanti sulla correlazione con l’età e con la gravità di malattia. Le ricerche sin qui condotte tendono a dimostrare che la consapevolezza per lo più è conservata nelle fasi iniziali dell’Alzheimer mentre è generalmente assente nelle fasi avanzate ed è variabilmente compromessa nelle fasi intermedie. I fattori psicosociali intervengono soprattutto nelle fasi iniziali della malattia, quelli neurologici sono del tutto prevalenti nelle fasi avanzate e in un’ampia fascia intermedia i due fattori interagiscono in maniera imprevedibile. 23

Consapevolezza e comportamento Un buon livello di consapevolezza è associato, secondo alcuni studi, a maggior incidenza di depressione, ma il dato non è confermato da altri. Sembra esistere una certa correlazione tra ansia e consapevolezza L’apatia è spesso un indice di scarsa consapevolezza Sintomi psicotici sono associati a un basso livello di consapevolezza 24

Obiettivi del nostro studio Validare un test per la consapevolezza dei deficit Valutare la prevalenza della depressione al momento della diagnosi e/o del ricovero temporaneo; Valutare la correlazione tra depressione e consapevolezza dei deficit Valutare la correlazione tra consapevolezza/depressione e gravità del deterioramento cognitivo dei disturbi comportamentali, dello stress del caregiver, del livello socioculturale; Valutare la correlazione tra consapevolezza dei deficit e delle corrispondenti funzioni neuropsicologiche testate (memoria, linguaggio, funzioni esecutive); 25

Validazione del QID Criteri di inclusione: Pazienti affetti da malattia di Alzheimer probabile secondo i criteri NINCDS-ADRDA e DSM IV Score alla Clinical Dementia Rating compreso tra 1 e 3 Calcolo del tau B di Kendall per verificare l’Inter rater reliability e la Test-retest reliability 26

Risultati della validazione 1 Media (range) Deviaz. Standard Femmine 8 Maschi 6 Età 79.29 8.89 MMSE 16.69 5.9 Durata di malattia 4.35 1.84 Rapporto di anosognosia 15.04 25.77 27

Risultati della validazione 2 Inter-rater reliability = 0.824 Test-retest reliability = 0.735 28

Conclusioni della validazione Il test è fattibile anche in pazienti affetti da malattia moderata-severa E’ ripetibile ed affidabile Limiti del test: non avere una soglia tra presenza e assenza del sintomo 29

Soggetti studio consapevolezza-depressione Sono stati reclutati 62 pazienti (41 donne e 21 uomini) con una diagnosi di Alzheimer lieve-moderato (MMSE ≥ 16) e relativi caregivers. I pazienti erano afferenti all’ambulatorio o ricoverati presso un Centro Alzheimer riabilitativo ^ L’età media è risultata di 79 anni (range 64-91, DS=6) e il deterioramento cognitivo medio indicato dal MMSE è 21 (DS= 3,36), range 15,4-27,9 La durata media di malattia è superiore a 2 anni e mezzo (DS=1,9). La scolarità media è di 6 anni (DS=2,66). Si è verificato il drop-out di 3 soggetti; uno di questi è stato incluso comunque nello studio. Ogni soggetto partecipante ha espresso il proprio consenso informato previa spiegazione del tipo e dei fini di questa ricerca. 30

Materiali CIR: Clinical Insight Rating (Ott,1997): motivo della visita, deficit cognitivi, funzionali, progressione di malattia Un set di domande generali sulla consapevolezza di malattia, intese a formulare un Indice Generale di Consapevolezza (IGC) basato sul giudizio clinico con punteggi: 0=consapevole; 1=parzialmente consapevole; 2=non consapevole QID: Questionario sull’identificazione dei deficit (memoria, linguaggio, attività strumentali, funzioni esecutive, emotività) modificato da Smyth et al. (2002). Il punteggio globale va da 0 (assenza di deficit) a 52 (massima compromissione). GDS: geriatric depression scale NPI e CBI 31

Materiali Test globali : MMSE, Mini Mental State Examination CDR, Clinical Dementia Rating FAB, Frontal Assessment Battery Test specifici: Memoria: Memoria di prosa: breve racconto, 6 Dicembre (Babcock 1930, Spinnler e Tognoni,1987) Linguaggio: Token test (De Renzi e Vignolo, 1962), Test delle fluenze (su chiave fonologica e semantica, Novelli et al. 1986) Attenzione: Trail Making Test (vers. A/B -Reitan 1958) 32

Esempio: 1. Memoria Ha difficoltà di memoria? No =0 Ogni tanto =1 Spesso =2 Fa fatica a ricordare i nomi? No =0 Ogni tanto =1 Spesso =2 Di solito ricorda che cosa ha fatto nei giorni scorsi? No =2 Ogni tanto =1 Quasi sempre =0 Di solito ricorda che cosa ha fatto un’ora prima? No =2 Ogni tanto =1 Quasi sempre =0 Ricorda bene le cose del passato? No =2 Ogni tanto =1 Quasi sempre =0 Di solito ricorda il giorno della settimana? No =2 Ogni tanto =1 Quasi sempre =0 Sa di che cosa si è parlato sulle prime pagine dei giornali nei giorni scorsi? No =2 Ogni tanto =1 Quasi sempre =0 33

Risultati studio consapevolezza e depressione In 21 casi su 62 il paziente non è consapevole di ciò che sta accadendo, di avere una malattia e del decorso che seguirà In 22 casi è parzialmente consapevole, cioè è in grado di riconoscere di avere dei problemi di memoria, ma non li ritiene sintomo di una malattia, bensì una conseguenza naturale della vecchiaia, oppure un disturbo lieve che non è destinato a peggiorare In 11 soggetti la consapevolezza sembra conservata. Per quanto riguarda la depressione sono risultati depressi circa il 40 % dei pazienti del nostro campione 34

Risultati studio consapevolezza e depressione AD patients Sex ratio (M:F) Age Education MMSE ADL IADL NPI AI CBI Depressed (num= 20) 2:18 80.25 ± 5.11 4.90 ± 0.97 20.60 ± 3.98 4.85 ± 1.69 3.55 ± 2.06 34.55 ± 18.43 20 ± 26* 25.90 ± 14.34 Non-depressed (num= 39) 17:22 78.38 ± 6.20 6.13 ± 2.87 21.67 ± 3.27 4.72 ± 1.65 3.56 ± 2.29 28.18 ± 18.94 41 ± 24* 27.54 ± 19.57 * p<0.05 Tab. 1 - Demographical and clinical values (mean ± SD) for depressed and non-depressed AD patients after GDS scoring. The two groups do not differ for all variables after non-parametrical analyses except AI. MMSE: Mini-Mental State Examination; ADL: Activity of Daily Living; IADL: Instrumental Activities of Daily Living scale; NPI: Neuropsychiatric Inventory; AI: Awareness Inventory; CBI: Caregiver Burden Inventory.

Conclusioni studio consapevolezza e depressione La depressione e il deficit di consapevolezza nella malattia di Alzheimer sono molto frequenti, circa il 40-60 % dei pazienti Nel nostro studio la consapevolezza di malattia correla con la depressione La consapevolezza di malattia non correla con i deficit cognitivi (globali e specifici) nè con l’apatia/psicosi

Conclusioni generali consapevolezza e depressione In fase iniziale di malattia la depressione sembra avere un correlato reattivo e non una base biologico-degenerativa A favore di questo sono la scarsa risposta ai trattamenti farmacologici, la neuropatologia, la correlazione con la consapevolezza

Conclusioni generali consapevolezza e depressione efficacia del caregiver nell’analisi della consapevolezza Migliorare la consapevolezza significa forse peggiorare la depressione e la qualità di vita?