UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI CATANIA FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA Dipartimento di Medicina Interna e Patologie Sistemiche prof . S. NERI 2^ LEZIONE DI MEDICINA D’URGENZA. 06\11\2012

intossicazioni (stupefacenti, alcool, tossine), COMA Si definisce coma un profondo stato di incoscienza che può essere provocato da: intossicazioni (stupefacenti, alcool, tossine), alterazioni del metabolismo (iperglicemia, ipoglicemia, chetoacidosi,disturbi elettrolitici ) danni a livello del SNC (ictus, ipossia, traumi cranici: emorragia epidurale)

GLASGOW COMA SCORE APERTURA DEGLI OCCHI SCORE Spontaneamente,cioè i meccanismi di risveglio sono presenti 4 Alla parola, cioè se sente parla, osserva 3 Al dolore, solo per esempio se viene pizzicato 2 Non apre gli occhi (brutto segno!) 1 RISPOSTE VERBALI Orientata, il pz relaziona con l’ambiente, capisce e risponde 5 Confusa, cioè dice stramberie Parole inappropriate senza senso anche se pronunciate bene Suoni incomprensibili, per esempio farfuglia, grugnisce Nessuna risposta RISPOSTE MOTORIE Obbedisce ai comandi 6 Localizza il dolore, cerca di rimuovere lo stimolo doloroso Si ritrae, flette ma non localizza il dolore In flessione anormalmente In estensione al dolore, come nel modello stereotipato della decerebrazione nessuna

COMA NEL PAZIENTE DIABETICO

Prevalenza: 5% della popolazione Ridotta aspettativa di vita DIABETE SINDROME DISMETABOLICA COMPLESSA AD ETIOPATOGENESI ETEROGENEA, DOVUTA AD ASSOLUTO O RELATIVO DIFETTO DI INSULINA, CARATTERIZZATO DA IPERGLICEMIA Prevalenza: 5% della popolazione Ridotta aspettativa di vita Ridotta qualità della vita (per complicanze croniche)

DIABETE COMPLICANZE CRONICHE: Retinopatia Non proliferante: microaneurismi, essudati (50% dei diabetici dopo 10 anni; 80% dopo 30 anni Proliferante: neovascolarizzazione, lesioni cicatriziali ( più frequente nel DM di tipo 1) Nefropatia Aumento della VFG Microalbuninuria: (30-300 mg\24h), ispessimento della membrana basale glomerulare e aumento della matrice mesangiale ( 35% dei diabetici dopo 15 anni) Macroalbuminuria ( sindrome nefrosica se proteinuria > 3.5 g\24h), ipertensione, evoluzione irreversibile. IRC ( glomerulosclerosi diffusa o nodulare)

DIABETE Macroangiopatia: grosse arterie, coronarie, tronchi sovraaortici, arteriopatia cerebrale, arteriopatia distale Neuropatia: polineuropatia periferica( sensitiva, motoria, mista). Neuropatia autonomica Piede diabetico

COMPLICANZE ACUTE DEL DIABETE Chetoacidosi diabetica ( fino al coma chetoacidosico) Ipoglicemia ( conseguenza di terapia) Coma ipoglicemico Coma iperosmolare ( diabete tipo 2) Acidosi lattica ( terapia con biguanidi)

NORMALE GLICEMIA RIDOTTA COMA NON DIABETICO ELEVATA (>400) COMA IPOGLICEMICO NORMALE pH < 7.3 OSMOLARITÀ CHETONEMIA > 350 mOsm\l NORMALE NORMALE AUMENTATA COMA IPEROSMOLARE COMA NON DIABETICO COMA LATTACIDEMICO COMA CHETOACIDOSICO

IL MOMENTO FISIOPATOLOGICO PIÙ IMPORTANTE Ĕ LA DISIDRATAZIONE COMA IPEROSMOLARE Il prototipo del paziente in stato di coma iperosmolare è: Un individuo anziano Affetto da DM tipo 2 Poliuria da diverse settimane e oligo-anuria al momento dell’osservazione (IRA pre-renale) Riduzione dell’introito di liquidi CHE CULMINA IN CONFUSIONE MENTALE, LETARGIA E COMA IL MOMENTO FISIOPATOLOGICO PIÙ IMPORTANTE Ĕ LA DISIDRATAZIONE

OSMOLARITÀ Importante per gli scambi di acqua tra in compartimento intra ed extra-cellulare. ( quindi risulta fondamentale mantenerla costante). Valore normale: tra 275 e 290 m0sm\Kg

osmolarità plasmatica calcolata: GAP OSMOLARE Δ= 10 2Na+ + glucosio\18 + urea\2.8

COMA IPEROSMOLARE Per potersi sviluppare un coma iperosmolare la glicemia deve aumentare di parecchio, spesso si raggiungono valori di 700-800 mg\dl o più. Le cellule più sensibili sono le cellule nervose Raggrinzimento neuronale Compromissione del trasporto cellulare Stiramento dei processi dendritici con rischio di rottura delle strutture vascolari e conseguente emorragia cerebrale e subaracnoidea Deficit della neurotrasmissione QUINDI: COMPROMISSIONE DEL SENSORIO CON: LETARGIA CONFUSIONE COMA

MECCANISMI DI COMPENSO: COMA IPEROSMOLARE MECCANISMI DI COMPENSO: Osmocettori: nuclei sopraottico e paraventricolare dell’ipotalamo A LIVELLO CENTRALE: Aumento sintesi di ADH Aumento del senso della sete A LIVELLO CELLULARE: Aumentata sintesi di osmoli idiogene (taurina, aminoacidi,glutammina glutammato, inositolo, fosfocreatina)

DIAGNOSI Anamnesi ( diabetico, oligo-anuria che precede poliuria, processi infettivi o ictus precedenti, paziente trascurato o altri fattori scatenanti) Confusione, letargia, coma Segni di disidratazione ( cute, lingua …), ipotensione e tachicardia Glicemia elevata (>600), osmolarità elevata (>350) Mancano nausea, vomito,dolori addominali e respiro di kussmaul (caratteristici del coma chetoacidosico)

TERAPIA Non correggere in modo molto rapido, si rischia effetto rebound con peggioramento della condizione neurologica IDRATAZIONE : da 1 a 3 litri di soluzione fisiologica allo 0.9% nelle prime 3 ore, se la sodiemia è >150 usare soluzione salina allo 0.45%. INSULINOTERAPIA: bolo di insulina e.v di 5-10 U.I. Seguito da insulina e.v. ad una velocità di infusione costante a 3-7 U.I. l’ora Quando glicemia raggiunge valori di 200 infondere anche glucosate per ripristinare il giusto metabolismo Monitoraggio degli elettroliti (soprattutto il potassio), glicemia, dell’osmolarità, P.A. ; F.C. e diuresi oraria

COMA CHETOACIDOSICO FISIOPATOLOGIA ACIDOSI METABOLICA Carenza assoluta o relativa di insulina, quindi incapacità di utilizzare il glucosio Aumento degli ormoni controregolatori ( catecolamine, glucagone, cortisolo, GH. Gluconeogenesi, glicogenolisi, aumento rilascio di acidi grassi dal tessuto adiposo e produzione a livello epatico di quantità elevati di corpi chetonici BETA idrossi butirrato, acetoacetato e acetone ( composti acidi). ACIDOSI METABOLICA

Modificazione primaria negli squilibri metabolici Modificazione secondaria dopo compenso renale negli squilibri respiratori negli squilibri respiratori dopo compenso respiratorio negli squilibri metabolici

ACIDOSI METABOLICA pH PCO2 (mmHg) [ HCO3-] (mEq/l) Sangue arterioso

ACIDOSI METABOLICA È caratterizzata da una riduzione del pH (o da un aumento della concentrazione di H+), da una riduzione del HC03- e da un iperventilazione il cui significato è quello di un compenso respiratorio (di conseguenza la PCO2 risulta ridotta).

COMA CHETOACIDOSICO CLINICA ESORDIO: lento, talvolta (12-24h) SINTOMI: nausea, vomito, dolori addominali, astenia, poliuria, polidipsia, cefalea, torpore psichico SEGNI: obnubilamento del sensorio\coma, respiro di Kussmaul, alito acetonemico, ipotensione arteriosa, tachicardia

COMA CHETOACIDOSICO Iperglicemia ESAMI DI LABORATORIO Iperglicemia Acidosi metabolica (pH < 7.3; bicarbonati ridotti perché consumati dai composti acidi) Iperpotassiemia

TERAPIA Non correggere in modo molto rapido, si rischia effetto rebound per peggioramento della condizione neurologica IDRATAZIONE : da 1 a 3 litri di soluzione fisiologica allo 0.9% nelle prime 3 ore, se la sodiemia è >150 usare soluzione salina allo 0.45%. INSULINOTERAPIA: bolo di insulina e.v di 5-10 U.I. Seguito da insulina e.v. ad una velocità di infusione costante a 3-7 U.I. l’ora Quando glicemia raggiunge valori di 200 infondere anche glucosate per ripristinare il giusto metabolismo Monitoraggio degli elettroliti (soprattutto il potassio), glicemia, dell’osmolarità, P.A. ; F.C. e diuresi oraria

TERAPIA Man mano che si somministra insulina e liquidi, il glucosio viene utilizzato e non si producono più corpi chetonici quindi si corregge l’acidosi si ha riequilibrio del potassio. La concentrazione di potassio tenderà ad abbassarsi e noi dobbiamo somministrarlo. K > 5 mEq\L : attendere K tra 4 e 5 : 20 mEq\ora K < 4 mEq\L : 30 mEq\ora K< 3 mEq\L : 40 mEq\ora Somministrare bicarbonati solo se pH ematico < 7.2 Deficit di bicarbonato = Bicarbonato normale - bicarbonato attuale X Kg di peso corporeo \ 2

TERAPIA Dal punto di vista pratico può essere utile infondere circa 50-80 mEq di bicarbonato in 20-30 minuti e valutarne gli effetti monitorando i dati emogasanalitici prima di continuare l’infusione. Controllo della potassiemia ogni 1-2 ore Controllo EGA OGNI 3-6 ore.

COMA IPOGLICEMICO Riduzione della glicemia sotto i 50 mg\dl Sintomi che si risolvono prontamente dopo somministrazione di glucosio Precoce riconoscimento ( ipoglicemia protratta = decadimento cerebrale fino all’exitus) Prognosticamente è favorevole Raramente causa morte (4% nei diabetici) o deficit neurologici permanenti

CLINICA SINTOMI ADRENERGICI: Ansia Irrequietezza Palpitazioni Tremore Senso di fame Tachicardia Sudorazione

CLINICA SINTOMI NEUROGLUCOPENICI: Astenia Cefalea Difficoltà di concentrazione Stordimento Sonnolenza, diplopia, parestesie, anomalie del corportamento Alterazione dello stato di coscienza (confusione, coma) Convulsioni, segni neurologici focali Iper\ipotermia

Il bilancio tra il glucosio circolante e l'insulina disponibile viene alterato da situazioni come lo stress, il vomito, un'attività fisica inconsueta, la mancanza di alimentazione (ritardo dell'ora del pasto, nausea). Vi può essere un'eccessiva assunzione di insulina o di ipoglicemizzanti orali in rapporto al quantitativo di cibo ed attività fisica. CAUSE

Non disponibilità accesso venoso: glucagone 1 mg i. m Non disponibilità accesso venoso: glucagone 1 mg i.m. seguito da introduzione di saccarosio per os Disponibilità accesso venoso: bolo di 10-20 gr di glucosio e.v. Dose ripetibile dopo pochi minuti fino alla ripresa della coscienza Glucosate al 5 o 10% fino a mantenere glicemia > 100 e fino a quando il paziente torna ad alimentarsi Il perdurare del coma può dipendere da sequele di ipoglicemia prolungata, da edema cerebrale o da stroke, in tal caso può essere utile somministrare mannitolo o desametasone TERAPIA