TAVOLO DI LAVORO PROTOCOLLO DI CONTINUITA’ ASSISTENZIALE PROGETTO ORMA

QUALCHE DATO DI CONTESTO Il “tavolo” ha una composizione trasversale e coinvolge: Istituzioni (comuni, ASL, AO, Scuola) Privato Sociale (enti accreditati sociali e socio sanitari) Terzo settore (Associazioni) Clienti (famiglie)

DATI DI CONTESTO SERVIZI COINVOLTI: Servizio sociale comunale Comunità sociale cremasca Neuropsichiatria infantile Psichiatria Consultorio familiare integrato ASL (area disabili) Scuola Enti gestori Rappresentanti delle famiglie

DATI DI CONTESTO Coinvolge diverse professionalità e ruoli: Neuropsichiatri Psichiatri Assistenti Sociali Educatori Professionali Insegnanti Psicologi Genitori

DATI DI CONTESTO Il “tavolo” si è riunito periodicamente dal 03.05.2010 per n.8 incontri ed un totale di n. 25 ore di calorosi e vivaci scambi di opinione con un nucleo forte di presenze stabili e alcune partecipazioni incuriosite di operatori che sconfinano da altri distretti.

FINALITA’ DEL TAVOLO 1) Promozione dell’attenzione alle persone in condizioni di gravità attraverso l’organizzazione di specifiche risposte ed interventi e di una rete di servizi dotata di strumenti,professionalità e strutture sufficienti a garantire l’attivazione di forme di supporto flessibili. 2) Promozione di un nuovo approccio culturale alla disabilità, fondato sull’integrazione del modello medico e del modello sociale. 3) Promozione dell’integrazione socio-sanitaria in ambito territoriale rafforzando il raccordo e il coinvolgimento dei servizi sanitari e socio-sanitari di sostegno alla persona e alla famigli dell’Asl, dell’AO, con i servizi sociali delle amministrazioni locali e con i soggetti pubblici e privati. 4) Definizione delle priorità territoriali individuate attraverso il confronto e la riflessione tra tutti i soggetti territoriali pubblici e privati.

OBIETTIVI Rendere esigibili i diritti dei cittadini in condizione di disabilità. 2) Definire e regolamentare le procedure di accesso ai servizi e le modalità operative che facilitino l’approccio della persona alla rete dei servizi, in un’ottica di centralità della persona disabile. 3) Favorire la continuità assistenziale della persona disabile.

IMPRESCINDIBILE Presenza di 3 poli di riferimento stabili e fissi: COMUNI ASL AZIENDA OSPEDALIERA

DESTINATARI Il campo di applicazione specifico di questo protocollo riguarda i Disturbi generalizzati di Sviluppo in soggetti che si trovano in una età compresa tra i 13 e i 30 anni.. ci rendiamo conto che la costruzione di un nuovo e buon modello operativo non può esaurirsi limitatamente ad uno specifico gruppo di sindromi ma possiamo tranquillamente pensare ed ambire ad ampliare il campo di azione di questo protocollo all’ambito più generale della Disabilità.

A che punto siamo? Si converge sull’idea che le risorse a favore della persona con disabilità debbano essere attivate da una rete integrata di servizi, che funzioni come un sistema di vasi comunicanti, tali da potenziarsi a vicenda attraverso una concertazione degli interventi e una governance degli stessi.

Principi di fondo Il tavolo converge all’unanimità su taluni principi di fondo quali: Centralità della persona Importanza del progetto di vita Individualizzazione dei progetti e degli interventi Globalità e diacronicità della presa in carico

TRA IL DIRE E IL FARE…parola d’ordine: semplificare L’orientamento del tavolo è, non tanto verso la creazione di una nuova sovrastruttura distrettuale centralizzata che funga da regia nel processo di accompagnamento del progetto di vita individuale, quanto piuttosto la realizzazione di azioni individualizzate che vedano il costituirsi di “Gruppi di lavoro” ad hoc per ogni caso.

Parola d’ordine … flessibilità D’ora in avanti chiameremo i gruppi di lavoro “TEAM INTEGRATI”. Ovvero team di operatori di diversa appartenenza e professionalità, ma, tutti, di volta in volta, coinvolti o coinvolgibili sulle situazioni specifiche, con il fine di garantire nel tempo la definizione di un Progetto Globale Individualizzato dell’utente, che, per la sua complessità, chiama in causa competenze afferenti a discipline diverse e riconducibili a servizi erogati da più enti.

Parola d’ordine…integrazione L’integrazione di tali competenze richiede un forte coordinamento interistituzionale oltre alla capacità di collaborazione e di dialogo tra i professionisti interessati. Il sostegno al progetto educativo e di vita per il disabile si giova del fatto che tutti i componenti del team esprimano le proprie competenze differenziate - genitoriale, sanitaria, educativa, didattica, assistenziale - in una prospettiva sinergica, subordinandole alle finalità del piano personalizzato piuttosto che ai vincoli del mansionario.

TEAM INTEGRATI FUNZIONI DEI TEAM: valutare le condizioni personali individuare i bisogni di sostegno individuare gli obiettivi del progetto definire le prestazioni di cura e di riabilitazione a carico del servizio sanitario nazionale definire i servizi alla persona con particolare riferimento al recupero e all’integrazione sociale; definire le misure economiche necessarie definire le potenzialità e degli eventuali sostegni per il nucleo familiare.

IL REFERENTE Ogni TEAM INTEGRATO, in merito al singolo caso, nomina un CASE MANAGER scelto tra le figure professionali coinvolte tenendo conto del principio della migliore “opportunità” per quel soggetto in quella determinata fase della sua vita.

IL REFERENTE La figura del case manager è intesa quale “facilitatore” dei processi di attivazione e funzionamento dei gruppi di lavoro nonché quale referente privilegiato nell’interfaccia con la famiglia ma, mai in nessun caso, sostituisce nell’esecuzione dei propri compiti istituzionali e professionali gli operatori della rete coinvolti nel processo di cura del soggetto

Parola d’ordine…specificità degli strumenti di lavoro Gli operatori dei team integrati devono poter approfondire le problematiche specifiche relative all’autismo provenienti sia dall’ambito medico che da quello psicopedagogico. Infatti le modalità più adeguate per affrontare le problematiche che caratterizzano l’autismo(e, per estensione, le disabilità intellettive), convergono sul punto cruciale che afferma la priorità di una serie di interventi di sviluppo di competenze e di sostituzione positiva di comportamenti problema attraverso una metodologia sostanzialmente abilitativa e psicoeducativa

UN APPRODO IN OGNI SNODO Accompagnare il soggetto e la sua famiglia nel percorso di vita implica trovare “approdi” in ogni snodo della rete. Ovvero: Capacità di accogliere la domanda Attivare il team Garantire la presa in carico per gli aspetti di competenza Capacità di “viversi” nella rete in funzione di dare coerenza e condivisione alle mete del Progetto di vita del soggetto.

UN APPRODO IN OGNI SNODO UN POSSIBILE PASSAGGIO OPERATIVO INTERMEDIO: APRIRE LE PORTE da parte delle equipe di accoglienza dei tre poli (Comuni, ASL, AO) attualmente operative definendo un calendario di incontri periodici finalizzati al confronto sui casi “di confine” nelle fasi di accoglienza e verifica.

CARTELLA SOCIALE UNICA INFORMATIZZATA STRUMENTI OPERATIVI CARTELLA SOCIALE UNICA INFORMATIZZATA

SISTEMA DI CONTROLLO Chi verifica Cosa verifica (indicatori qualitativi e quantitativi) Strumenti di verifica Tempi di verifica

PROTOCOLLO SPERIMENTALE OTTOBRE/NOVEMBRE 2010

ASSISTENTE SOCIALE COMUNALE: CRITICITA’ ASSISTENTE SOCIALE COMUNALE: L’attuale assetto organizzativo dei Servizi Sociali di base fa temere che esso possa rendere fragile la possibilità di rendere attuativo il ruolo dell’A.S. che il tavolo attribuisce a questa figura professionale. Ciò in ragione del fatto che l’elevato numero delle figure coinvolte, il loro turnover, il numero più ristretto di casi seguito da ciascuna possano far disperdere il patrimonio di competenza specifica che si può costruire attraverso il frequente interscambio professionale e l’esperienza mano a mano acquisita sulla materia. Quali ipotesi per il futuro?: Una sola AS referente distrettuale Una AS “specialista” in disabilità per ogni sub ambito territoriale

Quale ruolo per l’ufficio di protezione giuridica? CRITICITA’ ASL: Quale investimento di personale, in particolare rispetto al CFI settore Disabili? Quale ruolo per l’ufficio di protezione giuridica?

CRITICITA’ AZIENDA OSPEDALIERA: Quale “investimento” sostanziale nel rendere operativa l’apertura delle “porte” fra NPI e CPS?

CARTELLA SOCIALE INFORMATIZZATA: CRITICITA’ CARTELLA SOCIALE INFORMATIZZATA: Come costruire una sezione relativa al Progetto di vita nella cartella sociale così da tradurre in portfolio la diacronicità e la coerenza degli obiettivi?