DALLA RIABILITAZIONE AL REINSERIMENTO SOCIALE: l’esperienza dell’Istituto di Riabilitazione S.Stefano Progetto “SERVIZIO DI ACCOMPAGNAMENTO DALLA RIABILITAZIONE AL REINSERIMENTO SOCIALE PER I SOGGETTI CON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITA E LE LORO FAMIGLIE” (2012-2013) Da 25 anni lavoro come Assistente Sociale presso Istituto Sstefano di PPP, da una decina di anni mi occupo anche della progettazione europea. Sono socio fondatore dell’associazione Andrea con la quale collaboro come professionista volontaria per idee di progetto realizzate con la partecipazione dell’Istituto di Riabilitazione S.Stefano ed altri enti. Quello che andrò a presentarvi è un progetto che nasce da un primo progetto di sperimentazione, che ha visto, nella sua attuazione pratica, la realizzazione concreta del concetto di re-inserimento e re-integrazione sociale che, se vogliamo, va oltre la continuità assistenziale tra ospedale e territorio, perché coinvolge tutta la rete territoriale dell’utente nel suo ambiente di vita. Ho diviso la presentazione in due parti: la Prima, dove vengono spiegate le attività riabilitative e il punto in cui si colloca l’attività specifica dell’assistente sociale la Seconda come è nata l’idea del progetto e la presentazione dello stesso

ISTITUTO DI RIABILITAZIONE S ISTITUTO DI RIABILITAZIONE S.STEFANO Centro Ospedaliero di Riabilitazione Centro di Alta Specializzazione Neuroriabilitativa Unità di Risveglio Unità di Neuroriabilitazione Intensiva craniolesi e mielolesi Centro Ospedaliero di Riabilitazione Intensiva Unità di Riabilitazione Neurologica Unità di Riabilitazione Ortopedica e Reumatologica Unità di Riabilitazione Cardiovascolare e Respiratoria Eroga prestazioni di riabilitazione intensiva per persone che hanno avuto: lesioni encefaliche, traumatiche e non patologie acute del midollo spinale patologie neurologiche, ortopediche, reumatologiche, cardiovascolari, respiratorie Molte di queste lesioni e patologie determinano una disabilità che può essere di tipo permanente

RIABILITAZIONE SERVIZIO SOCIALE PROFESSIONALE Processo attraverso il quale si porta una persona a raggiungere il miglior livello di autonomia possibile, sul piano funzionale, cognitivo, sociale ed emozionale COINVOLGE LE FUNZIONALI GLOBALI DI TUTTA LA PERSONA ATTIVITA’ SANITARIE DI RIABILITAZIONE Recupero delle funzioni fisiche, cognitive, psicologiche, emotive/sensoriali ATTIVITA’ DI RIABILITAZIONE SOCIALE Recupero delle relazioni, riduzione degli handicap ambientali. Attivazione di risorse personali, territoriali SERVIZIO SOCIALE PROFESSIONALE Tutte le attività riabilitative hanno per obiettivo il REINSERIMENTO e L’INTEGRAZIONE del soggetto nel PROPRIO contesto sociale (esterno alla struttura ospedaliera)

SERVIZIO SOCIALE ATTIVITA’ DI RIABILITAZIONE SOCIALE VALUTAZIONE SOCIALE (colloquio e cartella sociale) SOSTEGNO ALLA FAMIGLIA (ascolto, segretariato sociale e pratiche burocratiche COLLEGAMENTO TRA LE RISORSE (personali e territoriali ) INTERVENTO DI RETE (processo mediazione-negoziazione tra struttura-famiglia-servizi) TRASMISSIONE DEI “CASI DIFFICILI” (presa in carico tempestiva)

SERVIZIO SOCIALE NELLA RIABILITAZIONE OSPEDALIERA La mission del Servizio Sociale nella riabilitazione è quella di attivare processi di cambiamento delle condizioni individuali, familiari e ambientali nell’ottica dell’empowerment e della ri-abilitazione delle potenzialità e responsabilità singole e della comunità. Quindi, favorire, promuovere e provvedere al reinserimento dell’individuo nella famiglia, nella società, nel lavoro, dopo il percorso di recupero neuro-funzionale Il Servizio Sociale opera da oltre 40 anni nella riabilitazione del Gruppo S. Stefano.

Progetto “SERVIZIO DI ACCOMPAGNAMENTO DALLA RIABILITAZIONE AL REINSERIMENTO SOCIALE PER I SOGGETTI CON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITA E LE LORO FAMIGLIE” (2012-2013)

2008/09 PROGETTO DI RICERCA SULLA GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITA Come è NATO IL PROGETTO ? 2008/09 PROGETTO DI RICERCA SULLA GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITA obiettivo ricercare nel territorio marchigiano i TC e le loro famiglie per raccogliere dati conoscitivi sulla situazione di queste persone e per dare voce ai loro bisogni SONO EMERSE CRITICITA’ SULLA PRESA IN CARICO DEI SERVIZI al fine di ricavare indicazioni utili per poter indirizzare l’attività dell’Associazione e per promuovere politiche regionali mirate e possibili interventi specifici da parte dei servizi sanitari e sociali.

a cura di Micol Bronzini casa editrice Affinità Elettive Al termine della ricerca le storie raccolte sono state pubblicate nel libro “ IN BALIA DELLE ONDE” la Grave Cerebrolesione Acquisita raccontata dai pazienti e dalle loro famiglie a cura di Micol Bronzini casa editrice Affinità Elettive

DI BASE SERVIZI SANITARI SERVIZI SOCIALI Disabilità congenita SERVIZI COMUNE – ASL – MMG, UMEA, UMEE SERVIZIO DI ACCOMPAGNAMENTO SERVIZI SPECIALISTICI SCUOLA, CENTRI RIABILITAZIONE, CENTRI DIURNI, CENTRI PER L’IMPIEGO Voi tutti sapete che ci sono due tipi disabilità: La disabilità congenita, che viene immediatamente presa in carico dai Servizi sanitari e sociali di base, con percorsi condivisi e programmati tra loro e con i famigliari. Si susseguono i servizi specifici. C’è una disabilità acquisita che viene presa in considerazione dai servizi di base dopo un ricovero ospedaliero, dopo un ricovero di riabilitazione. Ci siamo accorti, anche attraverso l’intervista di alcuni familiari, che il punto critico, dove spesso le persone si sentono sole e non sostenute, è proprio quello del passaggio tra l’ospedale e il territorio. E’ proprio in questo PUNTO CRITICO che abbiamo voluto mettere il servizio di accompagnamento con lo scopo primario di sostenere la persona e la famiglia nel reinserimento domiciliare e nell’adattamento verso la nuova situazione. RICOVERI OSPEDALIERI E RIABILITATIVI Disabilità acquisita

Progetto 2010/11 “Sperimentazione di un SERVIZIO DI ACCOMPAGNAMENTO DALLA RIABILITAZIONE AL REINSERIMENTO SOCIALE PER I SOGGETTI CON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITA E LE LORO FAMIGLIE”

COMUNE - ASL – MMG, ADI, UMEA, UMEE SERVIZIO DI ACCOMPAGNAMENTO TERRITORIO SERVIZI SANITARI SERVIZI SOCIALI DI BASE COMUNE - ASL – MMG, ADI, UMEA, UMEE SERVIZIO DI ACCOMPAGNAMENTO OSPEDALE Le strutture ospedaliere mettono a conoscenza i servizi di base SANITARI E SOCIALI attraverso degli strumenti cartacei (o informatici) quali la lettera di dimissione del medico e spesso, per i soggetti che hanno GCA e i TC, la relazione socio-ambientale dell’assistente sociale. Ma questa trasmissione, messa in rete, su base documentale, non viene vissuta come una presa in carico integrata. Con il servizio di accompagnamento abbiamo voluto che la presa in carico della dei Servizi Territoriali avvenisse non solo in modo integrato, ma (avvenisse) soprattutto con la partecipazione della famiglia e del cargiver, che primariamente si fa carico della gestione socio-assistenziale della persona. Noterete che la figura che ricopre questo servizio è una assistente sociale. Inizialmente era anche stato pensato di formare una nuova figura specifica che svolgesse questo servizio, poi, grazie anche al CRISS che ha seguito la parte della formazione specifica, è stata scelta la figura dell’assistente sociale che ha già nel suo corso di studi di base lo studio dell’ambiente in cui l’uomo vive con tutte le sue dinamiche sociali e la metodologia del lavoro di rete e la gestione dei conflitti della rete nonchè l’utilizzo di tecniche di mediazione e negoziazione tra la persona e l’ambiente e la conoscenza delle materie sociologiche e psicologiche. Ma a dire il vero, il Servizio di Accompagnamento è stato supportato da tutte le figure dell’équipe riabilitativa, che hanno contribuito in modo determinante: i MEDICI che sono portati a vedere più la malattia e tutto ciò che consegue la gestione diagnostica e farmaceutica, gli INFERMIERI, gli OSS, che hanno addestrato i famigliari nella cura e all’assistenza del proprio caro, il servizio di RIABILITAZIONE (fisioterapisti, logopedisti, terapista occupazionale, musicoterapista che ha lavorato sulla perdita della funzione (sia essa di tipo motorio o cognitivo) ), il Servizio di PSICOLOGIA, che ha lavorato con la persona e la famiglia (nel rapporto con la malattia e la consapevolezza), il servizio EDUCATIVO che ha lavorato sull’aspetto comportamentale, il servizio sociale che ha predisposto le attività per l’invalidità, i presidi protesici e la continuità socio-assistenziale tra ospedale e territorio. In questo senso e con è stato possibile garantire una vera continuità tra OSPEDALE e TERRITORIO STRUTTURE OSPEDALIERE E RIABILITATIVE

A chi e’ rivolto. Soggetti traumatizzati cranici e/o con grave cerebrolesione acquisita e loro famiglie, residenti nella Regione Marche, in fase di dimissione da una struttura ospedaliera/riabilitativa. Da chi e’ svolto. Assistenti sociali tutor: giovani Assistenti Sociali formate alla metodologia specifica dell’accompagnamento dal CRISS dell’Università Politecnica delle Marche, dalla Responsabile del Servizio di Accompagnamento (Ester Stefoni), socio fondatore dell’AMTC “Andrea” e Assistente Sociale ospedaliera presso l’Istituto di Riabilitazione S.Stefano, in collaborazione con volontari delle associazioni partecipanti al progetto Modalita’ di erogazione e durata Il servizio è totalmente gratuito e dura 6 mesi.

COME SI ATTIVA IL SERVIZIO Valutazione dei requisiti per l’adesione al servizio del soggetto e famiglia prima della dimissione Incontro prima della dimissione Proposto alla famiglia Soggetto / Famiglia Assistente Sociale R = O Assistente sociale Tutor Si valuta in équipe riabilitativa se la persona ha i requisiti per l’inserimento nel progetto. Si propone alla famiglia (o alla riunione dell’èquipe con la famiglia che precede la dimissione o su contatto diretto dell’AS - a volte sono i famigliari che lo chiedono e si valuta la richiesta) Se la famiglia è d’accordo si stabilisce un incontro tra A.S. responsabile del progetto, la famiglia e l’A.S. tutor del Serv di Accompagnamento. In questo incontro vengono spiegate le modalità di partecipazione e firmati i consensi. Nello stesso incontro viene fissato l’appuntamento per la visita domiciliare (immediatamente dopo la dimissione).

Assistente sociale Tutor Contatto telefonico con il MMG e invio lettera Assistente Sociale R=O Contatto telefonico con Resp.li e Assistenti Sociali dei Servizi di base (Comune,ASL) e INVIO LETTERA Assistente sociale Tutor L’Ass.Sociale Ospedaliera contatta telefonicamente il MMG, i Resp.li e Ass sociali dei Servizi territoriali (Comune,Asl) e spiega loro brevemente il progetto, informandoli che l’assistito TIZIO aderirà al progetto anticipando che verrà loro inviata una lettera contenente le informazioni già riferite telefonicamente e che verranno contattati direttamente dall’AS Tutor per un appuntamento. Immediatamente dopo la dimissione avviene la VISITA DOMICILIARE La persona ha una serie di pratiche già avviate (Invalidità Civile, Legge 104/92, Dispositivi protesici, attivazione ADI, ecc.)

VISITA DOMICILIARE ASSISTENTE SOCIALE TUTOR PRESA IN CARICO DEL SERVIZIO Assistente Sociale R = O Assistente sociale Tutor Qui sono presenti i familiari, l’assistente sociale del Centro e l’assistente Sociale Tutor. In questo incontro di circa due ore, la famiglia viene messa nelle condizioni di dire tutto ciò che sente e che ritiene fondamentale. Per questo, attraverso la formazione avuta dall’Università di Ancona- Criss, ci serviamo della metodologia della narrazione autobiografica, dove la persona racconta liberamente la storia personale e della propria famiglia. RACCOLTA DELLA STORIA PERSONALE. Se non emergono i bisogni e le aspettative verranno formulate delle domande più mirate, ma alla fine ci si lascia sempre con degli impegni condivisi (chi fa che cosa) E’ proprio nella VISITA DOMICILIARE che avviene il passaggio del testimone, proprio come in una staffetta Da questo momento in poi l’AS Ospedaliero lascerà il caso nelle mani dell’A.S Tutor e seguirà i casi in Supervisione. Percorsi di integrazione socio-sanitaria: l'esperienza dell'Istituto di Riabilitazione S.Stefano Ester Stefoni

VISITA DOMICILIARE Conoscenza e Analisi della situazione familiare Valutazione dei bisogni Definizione obiettivi Quali possono essere? Sostegno economico Attivazione di un servizio specifico (SAD, educatore domiciliare, volontario) Aiuto e sostegno nella pianificazione di un servizio di assistenza Sollievo alla famiglia con la presenza di volontari Sostegno psicologico ad uno o più componenti della famiglia Inserimento Centro diurno - Attivazione trasporto Ripresa del lavoro (collocamento mirato-Centro per l’impiego) VALUTAZIONE DEI BISOGNI (in base alle esigenze ed aspettative personali e famigliari) RIPRESA PRATICHE = GARANZIA DELLA CONTINUITA’ Ripresa delle pratiche iniziate ed avvio di nuove pratiche utili

RIABILITATIVA OSPEDALIERA Assistente sociale Tutor EQUIPE RIABILITATIVA OSPEDALIERA Assistente Sociale R = O Assistente sociale Tutor Relazione socio-ambientale MMG COMUNE SERVIZI SOCIALI ASL UMEA INAIL AVVENUTA LA Visita Domiciliare, L’Ass. Sociale tutor incontra gli operatori dell’EQUIPE RIABILITATIVA dove è stata ricoverata persona, per capire meglio quale priorità dare agli interventi, in base al quadro clinico e agli esiti motori e cognitivi. L’Ass.Sociale Ospedaliera predispone una relazione socio-ambientale, mentre il Tutor contatta i servizi fissando degli appuntamenti e porterà personalmente il documento della RS agli operatori (sola o con famiglia) Compito dell’Ass.sociale Tutor è quella di attivare la rete territoriale e l’ambiente. In particolare cercherà di sollecitare l’ambiente a ricevere la persona che oggi ha una disabilità e che oggi necessita di servizi a lei sconosciuti. Questo riadattamento necessita di un sostegno sia sulla persona (psicologo) sia sull’ambiente (ass.sociale)

INTERVENTI Sulla base del bisogno e degli obiettivi concordati con la famiglia L’a.s.tutor effettua colloqui con i resp.li dei servizi sanitari e sociali di base, al fine di una conoscenza migliore tra la persona con disabilità acquisita e gli operatori del territorio per meglio predisporre gli interventi da attivare. Tali incontri avvengono con la persona e/o famiglia interessata o solo tra i professionisti (in accordo con la famiglia) In questo modo si realizza una cordata intorno alla persona e si aggiungono dei punti di riferimento territoriali importanti che saranno utili non solo in questo momento, ma soprattutto quando si concluderà il Servizio di accompagnamento e la persona resterà nel sul SUO territorio Il percorso di accompagnamento viene monitorato attraverso la compilazione di una Agenda Giornaliera

ASSOCIAZIONI DI VOLONTARIATO costituiscono un forte valore aggiunto al progetto Svolgono interventi condivisi con la famiglia/cargiver responsabilmente Svolgono servizi di aiuto strutturati su base professionale Di grande importanza sono le associazioni di volontariato che, se inserite in una progettualità guidata, forniscono un grande supporto

Differenza tra aiuto professionale e aiuto non professionale La rete non professionale si attiva più ‘facilmente’ Aiuto ‘soggettivo’ -non affronta le aree negative, offre un aiuto ‘morale’ , di vicinanza Si può ‘sottrarre’ dall’aiuto La rete professionale ha più strumenti per essere incisiva Aiuto ‘oggettivo’ -affronta anche le criticità e negatività Ha una responsabilità (informazioni corrette, rispetto del codice deontologico, Non può rifiutarsi di dare l’aiuto richiesto La riuscita del Servizio è anche basata sulla DIFFERENZA tra Aiuto professionale e aiuto non professionale È più facile appoggiarsi ad un rete ‘intermedia’ (es. amici) Fermarsi a riflettere.. Parlare .. Se uno ha già una buona rete di aiuto non ha bisogno di una rete professionale

OSPEDALE COSTRUZIONE MAPPA TERRITORIALE DELLE RISORSE DISPONIBILI (SERVIZI ESISTENTI) e COSTRUZIONE DI NUOVE RETI Riflettendo sul servizio con le colleghe, si è evidenziato un duplice vantaggio: 1 Per la Persona che viene facilitata nella ricerca di risorse esistenti e nell’attivazione di nuove risorse 2. Per i Servizi territoriali che si trovano a fornire interventi già condivisi e programmati tra un professionista e la famiglia La dimostrazione che il TERRITORIO apprezza il SERVIZIO è data dal fatto CHE veniamo CHIAMATI PER CHIEDERCI interventi su altri casi di disabilità acquisita che vengono dimessi (magari non hanno i requisiti per entrare nel progetto) TERRITORIO

Assistente sociale Tutor LETTERA DI CONCLUSIONE FAMIGLIA MMG ASL UMEA COMUNE Alla fine dei 6 mesi verrà preparata una lettera riassuntiva degli interventi effettuati e degli obiettivi raggiunti, contenente i riferimenti telefonici degli operatori del territorio che potranno essere contattati. Verrà consegnata la stessa lettera anche ai servizi coinvolti. A distanza di un mese la famiglia verrà contattata per la rilevazione di un questionario di valutazione sulla qualità percepita dal Servizio di Accompagnamento. INAIL

COINVOLGIMENTO ASSOCIAZIONI Casi presi in carico N ETA’ ZONA TERRITORIALE DIMISSIONE COINVOLGIMENTO ASSOCIAZIONI CONCLUSI 1 52 AREA VASTA N. 5 Febbraio 2012 No Si 2 41 AREA VASTA N. 4 si/no Si * 3 76 Aprile 2012 Sì 4 48 Dicem 2012 Si (conoscente) 5 AREA VASTA N. 2 Luglio 2010 6 72 Maggio 2012 7 27 AREA VASTA N. 1 8 53 AREA VASTA N. 3 Agosto 2012 9 39 Torrette AN 10 Ottobre 2012 11 51 Novemb 2012 verificare 12 56 Marzo 2013 Periodo dal 21/09/2010 al 21/03/2011 Età: 39 anni Nucleo familiare: moglie e n. 1 figlia di 8 anni Attività lavorativa: ARTIGIANO IN PROPRIO Evento disabilitante: incidente stradale mentre si recava al lavoro - GRAVE trauma cranico Età media 50 anni. Ci sono persone con gravi esiti motori e cognitivi che necessitano di interventi socio-assistenziali, di sostegno familiare, di supporto nel disbrigo di pratiche Ci sono persone con esiti motori e cognitivi medio-gravi che sono motivati ad avere una occupazione e per i quali sono state attivate delle borse-lavoro. Su 11 casi sono state attivate 3 borse-lavoro e 1 è in via di attivazione Di grande importanza sono le associazioni di volontariato che, se inserite in una progettualità guidata, forniscono un grande supporto