La diagnosi in psicoterapia CPD Centro Psicologia Dinamica Scuola di Specializzazione in Psicoterapia Dinamica Integrata Università degli Studi di Padova Facoltà di Psicologia Dipartimento di Psicologia Applicata La diagnosi in psicoterapia Prof. Enrico Benelli

Diagnosi: cosa è? Dia- attraverso Gnosis conoscenza Sia processo di conoscenza del fenomeno Sia denominazione data al fenomeno (etichetta)

Processo di conoscenza Risultati Processo di conoscenza Fenomeno

Concetti fondamentali Conoscenza Idiografica Si concentra sull’unicità della singola persona Se assente: la persona diviene oggetto (inanimato) di studio Conoscenza Nomotetica Si concentra sulle caratteristiche comuni a più persone Individua e stabilisce leggi Se assente: lo psicologo non può confrontarsi con la comunità scientifica; si perdono verificabilità e falsificabilità

Concetti fondamentali Livello di inferenza Diagnosi descrittive Informazioni osservabili o riferibili esplicitamente Ateorico Diagnosi di processi impliciti (strutturale) Rappresentazioni e processi impliciti Implica una teoria di riferimento Inferenziale, maggiormente arbitraria

Concetti fondamentali Concezione della patologia Categoriale Discontinuità tra normalità e patologia Riflette i naturali processi psicologici di categorizzazione Più adatto e naturale alla comunicazione immediata Dimensionale Continuum tra normalità e patologia Complessi e meno maneggevoli Prevengono la comorbilità ed i NAS Maggiore affidabilità e validità

Concetti fondamentali Descrizione della patologia Classica Descrittori e criteri definiscono il disturbo Monotetica: definita da un insieme di criteri equivalenti tutti i criteri devono essere soddisfatti Disturbo: insieme di tratti Politetica: definita da un sottogruppo dell’insieme x di n criteri devono essere soddisfatti Disturbo: più presentazioni cliniche Prototipica Il grado di somiglianza a prototipi di disturbo definisce la presenza del disturbo Il paziente può avere differenti gradi di somiglianza con diversi prototipi Disturbo: tipo ideale che descrive configurazioni di motivazioni, pensieri, emozioni, comportamenti

Concetti fondamentali Natura dei tratti di personalità Essenzialistica I tratti di personalità prescindono dalla specificità dei contesti di vita Stabili e acontestuali Condizionale I tratti sono tendenze a reagire in un determinato modo a stimoli percepiti come analoghi

Concetti fondamentali Informatori Self report Check list Interview Informant report Clinician report Neuroscience - Neuroimaging

Concetti fondamentali Tipo di colloquio Libero Semistrutturato Strutturato

Diagnosi: di cosa? Modelli di concettualizzazione della psicopatologia-normalità (Davies & Bhugra, 2004) Modello ingenuo-profano Cultura-anormalità-episteme Modello legale-giuridico Responsabilità - capacità di intendere e di volere Modello medico-psichiatrico Danno biologico -psicopatologia Modello sociologico Causazione sociale, labelling Modello psicologico

Diagnosi: di cosa? Modello psicologico della normalità/anormalità Statistica Normale = comune Soglie e cut off sono arbitrari e ambigui Dimensioni indagate: direzione della soglia e caratteristiche rare e desiderabili Comune non è necessariamente normale Ideale Normale = concezione legata alla coerenza interna del modello teorico Normativa-comportamentale Normale = comportamenti socioculturalmente accettabili

Diagnosi: di cosa? Definizione di Psicopatologia (Zennaro, 2011) Un individuo si trova in una condizione di psicopatologia quando vi è una significativa diminuzione della sua capacità di intraprendere azioni deliberate di partecipare alle pratiche sociali della comunità in maniera adeguata e coerente con il periodo evolutivo in cui si trova. Definizione di Disturbo (DSM IV) Sindrome o modello comportamentale o psicologico clinicamente significativo, associato a disagio, a disabilità, ad un aumento del rischio di morte, dolore, disabilità, o a una importante limitazione della libertà, e non costituisce una risposta attesa. Notare l’aggiunta della prospettiva evolutiva

Diagnosi: perché? Il disturbo mentale è sfumato ed indefinibile, ogni sforzo di definizione è passibile di critiche, incompletezza, parzialità (Rosch, 1973) Per molti psicoanalisti, diagnosi è una brutta parola (McWilliams, 1994) Ciò che conta è l’unicità del paziente Ciò che conta è la relazione Ciò che conta è la comprensione qui ed ora Ogni clinico tende a formulare una diagnosi implicita del funzionamento del paziente anche quando non la formula esplicitamente

Diagnosi: perché? Codice deontologico degli psicologi italiani Estratto dall’ art. 7: nelle proprie attività professionali […] lo psicologo valuta attentamente […] il grado di validità e di attendibilità di informazioni, dati e fonti su cui basa le conclusioni raggiunte; espone, all’occorrenza, le ipotesi interpretative alternative, ed esplicita i limiti dei risultati […]. Un professionista della salute mentale è tenuto ad esplicitare gli strumenti, le informazioni, le inferenze e le teorie che sono alla base delle sue ipotesi diagnostiche. (Dazzi, Lingiardi, Gazzillo, 2009) Una diagnosi esplicitata è una diagnosi verificabile, scientifica.

Diagnosi: perché? Condividere in modo sintetico le informazioni con clinici di altre formazioni “ indicazioni per il trattamento di pazienti che manifestano scissione, difficoltà nel mantenere relazioni, comportamenti automutilanti, rappresentazioni incostanti, difficoltà a modulare gli affetti e vari altri sintomi” (Westen, 1998) Significati condivisi da una comunità scientifica Stesso termine per fenomeni diversi Diversi termini per lo stesso fenomeno

Diagnosi: perché? Elaborare un piano di trattamento Confrontare le proprie ipotesi sul funzionamento psichico di un paziente con l’esperienza sedimentata nella letteratura clinica ed empirica

Diagnosi: perché? Sviluppo della ricerca in psicoterapia Senza diagnosi non si possono raccogliere informazioni sistematiche su campioni di persone con caratteristiche comuni Senza informazioni sistematiche, non si può fare ricerca Senza ricerca, non è possibile alcuno sviluppo scientifico della psicologia

Diagnosi: perché? Comunicazione della diagnosi ai pazienti Restituzione attraverso il linguaggio del paziente Descrizione delle modalità di esperienza e funzionamento Ipotesi da verificare con il paziente Favorisce la collaborazione e lo sviluppo dell’alleanza terapeutica Precede e favorisce la formulazione del caso

Desiderata Oggettiva Comprensiva Connessa alla formulazione del caso Valida ed attendibile Comprensiva Ampia descrizione delle funzioni psicologiche Connessa alla formulazione del caso Restituzione e Pianificazione del trattamento

Desiderata e Famiglie diagnostiche Tradizione psichiatrica Attenta alle classificazioni e alle descrizioni sindromiche Meno attenta al funzionamento specifico dell’individuo Tradizione psicometrica Attenta alle procedure metodologiche e statistiche delle diverse nosografie Tradizione psicodinamica Attenta alla specificità individuale meno attenta alla classificazione e alle procedure di raccolta ed elaborazione dei dati

DESIDERATA TRADIZIONI Oggettività Comprensività Formulazione del caso Psichiatrica SI NO Psicometrica Psicodinamica

Tradizione psichiatrica Sindrome: costellazione di segni e sintomi che si osservano frequentemente insieme; manifestazioni psichiche o comportamentali ad eziologia ignota Disturbo: sindrome non spiegabile da altre condizioni o da altro disturbo (criterio qualitativo) Malattia: sindrome o disturbo ad eziologia nota Salute? Asse V VGF World Health Organization - International Classification of Deseases – ICD 10 American Psychiatric Association - Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders – DSM IVTR

Tradizione psicometrica Tratti Dimensioni di base della personalità, a forte base genetica, in grado di predire il comportamento Modalità costante di percepire, pensare, rapportarsi all’ambiente e a sé Stili (Tipi) di personalità Descrizione globale del funzionamento individuale Pattern generali di motivazione, pensiero, emozione, comportamento Disturbo di personalità Pattern e modalità rigidi e disadattivi che interferiscono con il funzionamento dell’individuo Distorsione quantitativa (non qualitativa) dei tratti

Tradizione psicometrica Teorie fattoriali della personalità (approccio lessicale-psicolinguistico) FFM Five Factor Model (McCrae, Costa) Nevroticismo, Estroversione, Gradevolezza, Coscenziosità, Apertura Modelli biologici dei tratti (gene-tratto) ZKPQ Sensation seeking (Zuckerman-Kuhlman) EPQ (Eysenck) Estroversione, Nevroticismo, Psicoticismo TCI (Cloninger)

Tradizione psicometrica TCI Temperament Character Inventory (Cloninger) Temperamento: risposte automatiche a stimoli I/E Ricerca di novità (dopamina) (Cluster B) Evitamento del danno (serotonina) (Cluster C) Dipendenza dalla ricompensa (noradrenal.) (Cluster A) Persistenza (Glutammato/serotonina) Carattere: concezioni consapevoli che influenzano intenzioni e atteggiamenti Autodirezionalità Cooperatività Autotrascendenza

Tradizione psicodinamica Il sintomo non può essere considerato in modo separato dalla personalità Indaga il funzionamento e non la descrizione …

Tradizione psicodinamica PDM Indicazioni per il trattamento considerazione delle reazioni emotive del clinico OPD II Diagnosi psicoanalitica (McWilliams) Psichiatria psicodinamica (Gabbard)

Verso una sintesi… Concezione condizionale Concezione dimensionale Concezione prototipica Domini funzionali Motivazioni, ideali, valori, paure, conflitti (tradizione psicoanalitica classica) Stile cognitivo, emotivo, regolativo, difese, deficit, risorse (tradizione della psicologia dell’Io) Rappresentazioni di sé, degli altri, della relazione (tradizione della psicologia del Sé, relazionale) Personalità ad Alto funzionamento Traducibile in una formulazione del caso Valida, attendibile, oggettiva

Vignetta clinica: A. 25 anni, lavora di notte in quanto preferisce avere pochi contatti con i colleghi, che in genere gli riferiscono di sentirsi snobbati da lui e non considerati. Ama leggere romanzi per molte ore alla settimana Ha elaborate fantasie sessuali ed esibizionistiche, sebbene non abbia finora avuto relazioni sessuali È iscritto all’università; Gli piace una compagna di corso e fantastica che se avrà un fisico sufficientemente attraente lei lo noterà; tuttavia, non le ha mai rivolto la parola. Pratica una intensa attività sportiva (nuoto) Non ha amicizie profonde Prova dolore per la solitudine in cui vive e riferisce di non trarre piacere né dal lavoro, né dallo studio In terapia ha un atteggiamento ritirato, timido, evita lo sguardo

Diagnosi DSM: Disturbo Schizoide di Personalità F60.1 [301.20] Una modalità pervasiva di distacco dalle relazioni sociali ed una gamma ristretta di espressioni emotive in contesti interpersonali che iniziano nella prima età adulta e sono presenti in una varietà di contesti

Criteri diagnostici DSM come indicato da quattro (o più) dei seguenti elementi: 1) non desidera né prova piacere nelle relazioni strette, incluso il far parte di una famiglia 2) quasi sempre sceglie attività solitarie 3) dimostra poco o nessun interesse per le esperienze sessuali con un’altra persona 4) prova piacere in poche o nessuna attività 5) non ha amici stretti o confidenti, eccetto i parenti di primo grado 6) sembra indifferente alle lodi o alle critiche degli altri 7) mostra freddezza emotiva, distacco o affettività appiattita

Diagnosi PDM: disturbi schizoidi di personalità Comportamenti possono apparire decisamente distaccati, indifferenti all’accettazione e al rifiuto comportamenti sociali appena accettabili preoccupati di sé più che degli altri ritiro ed isolamento da eremita

Diagnosi PDM: disturbi schizoidi di personalità Pensiero ritiro ed isolamento mediante la fantasia elevata consapevolezza di caratteristiche della propria vita interiore, in genere inconsci in altre persone, possono stupirsi di scoprire che altri ne sono inconsapevoli possono comunicare le loro preoccupazioni in modo più intimo e più agevole attraverso l’uso di metafore, analogie con la letteratura, la musica, l’arte

Diagnosi PDM: disturbi schizoidi di personalità Affetti Sensibilità e reattività agli stimoli interpersonali, ai quali rispondono con un ritiro difensivo, più per tenere gli altri ad una distanza tollerabile che per non comprensione delle aspettative sociali paure di essere invasi, inglobati, controllati, quando coinvolti con altre persone intenso bisogno e desiderio di intimità, ricco di fantasie, insoddisfatti del loro isolamento provano intense emozioni, cosi potenti da sentire di doverle reprimere, in particolare un dolore emotivo generale lacerante ,da cui si distaccano difensivamente

Diagnosi PDM: disturbi schizoidi di personalità Indicazioni per la Terapia favorire l’esperienza dell’intimità emotiva al tempo stesso rispettare lo spazio interpersonale

Diagnosi SWAP 200 Comportamenti: appare strano, particolare, con una postura, un eloquio ed un contatto visivo che appaiono fuori contatto; appare inibito e coartato, appare passivo e poco assertivo

Diagnosi SWAP 200 Cognizione difficoltà a comprendere il significato del comportamento altrui, lo fraintende, lo interpreta in modo scorretto, è confuso dalle azioni o reazioni degli altri incapace di descrivere gli altri importanti riuscendo a trasmettere l’idea di che tipo di persone siano, con descrizioni bidimensionali e misere scarso insight psicologico rispetto a motivazioni difficoltà a considerare interpretazioni alternative della propria esperienza tende a pensare in termini concreti e a interpretare le cose in termini letterali, non apprezza le metafore, le analogie, le sfumature sotto stress può deteriorarsi gravemente la sua percezione della realtà i processi di ragionamento e le esperienze percettive appaiono strani

Diagnosi SWAP 200 Affettività: gamma di emozioni limitata o ristretta non si concede di riconoscere o esprimere desideri ed impulsi ha difficoltà a riconoscere ed esprimere la propria rabbia difficilmente si concede la possibilità di provare forti emozioni piacevoli (eccitazione, gioia, orgoglio) tende a suscitare noia negli altri, parlando senza partecipazione e di argomenti irrilevanti

Diagnosi SWAP 200 Relazioni non ha relazioni né amici stretti scarse capacità sociali in situazioni sociali si comporta in modo goffo ed inappropriato sembra non avere bisogno della compagnia e del contatto umano appare indifferente alla presenza degli altri tende ad evitare le relazioni per paura di sentirsi in imbarazzo o umiliato

Diagnosi SWAP 200 Sé si considera un emarginato, un otusider, privo di appartenenze si descrive come timido e riservato

Diagnosi SWAP 200 Personalità ad Alto Funzionamento Apprezza e sa rispondere all’umorismo Sa usare i suoi talenti, le sue capacità e le sue energie in modo efficace e produttivo È tendenzialmente coscienzioso e responsabile Trova significato nella sua appartenenza e nel suo contributo ad una comunità più ampia È creativo, sa vedere le cose o affrontare i problemi in modi originali Ama le sfide, prova piacere nel realizzare le cose Quando necessario, sa essere assertivo in modo efficace ed appropriato

Swap 200 matching prototype 5 Corrispondenza molto forte Il paziente è un esempio di questo disturbo, un caso prototipico Diagnosi 4 Corrispondenza forte Il paziente ha questo disturbo, si può applicare la diagnosi 3 Corrispondenza moderata Il paziente ha caratteristiche significative di questo disturbo Caratteristiche 2 Corrispondenza lieve Il paziente ha caratteristiche minori di questo disturbo 1 Nessuna corrispondenza Non si può applicare la descrizione

Conclusioni Verso diagnosi dimensionali Meno ateoriche Più idiografiche Più valutazione delle risorse Più attenzione alle variabili socioculturali Più spazio alle neuroscienze nella definizione e differenziazione dei disturbi Diagnosi come luogo di incontro ed integrazione tra esperienze e saperi

Processo di conoscenza Risultati Processo di conoscenza Fenomeno