Legionella: esperienza del Laboratorio ARPA UMBRIA L’adeguamento tecnico e strumentale per le attività di supporto in materia di sorveglianza alimentare e acque destinate al consumo umano nel quadro della prevenzione primaria Legionella: esperienza del Laboratorio ARPA UMBRIA Giovanna Tozzi Responsabile Sezione Microbiologia Acque UOLM sito PERUGIA ARPA UMBRIA

Legionella Da quando nel 1976, per la prima volta, la Legionella pneumophila è stata identificata quale agente causale di un’epidemia di polmonite insorta tra i partecipanti a un convegno di ex combattenti in un hotel a Philadelphia, il problema della possibile insorgenza di Legionellosi in ambienti comunitari o sanitari è una minaccia per la Sanità Pubblica

Legionella: che cosa e’? Il genere Legionella comprende 57 diverse specie (sottospecie incluse) e circa 70 sierogruppi, ma non tutte le specie sono state associate a casi di malattia nell’uomo. Legionella pneumophila è la più frequentemente rilevata nei casi diagnosticati ed è costituita da 16 sierogruppi di cui Lp. sg 1 è causa del 95% delle infezioni in Europa e dell’85% nel mondo Non è nota la dose infettante per l’uomo L’inalazione o microaspirazione di aerosol di acque contaminate sembra essere il principale meccanismo di ingresso nell’albero respiratorio da parte della Legionella Tutte le strutture quindi in cui vi siano impianti e processi tecnologici che comportano un riscaldamento dell’acqua e la sua nebulizzazione, possono quindi considerarsi a rischio. Tra queste alberghi, campeggi, centri benessere, piscine termali e molti altri ambienti di vita collettiva sono stati associate a episodi di Legionella

Legionella: siti di distribuzione e condizioni favorenti la colonizzazione L’unico serbatoio naturale di Legionella è l’ambiente Dal serbatoio naturale (ambienti lacustri, corsi d’acqua, falde idriche, acque termali, fanghi etc.) il germe passa nei siti che costituiscono il serbatoio artificiale (acqua condottata cittadina, impianti idrici dei singoli edifici, fontane, idromassaggi etc.) che possono agire come amplificatori e disseminatori del microrganismo Fattori predisponenti la proliferazione sono i ristagni d’acqua, la temperature dell’acqua compresa fra i 25° ed i 45°, la presenza di sedimenti di calcare e soprattutto di biofilm, alcune caratteristiche dell’impianto idrico come situazioni di ristagno dovuto a “rami morti” o scarsa circolazione e infine presenza di serbatoi di accumulo con scarsa manutenzione e poco ricircolo

Legionella: la malattia è frequente? Nonostante le numerosi occasioni di potenziale infezione, i casi di malattia sono relativamente pochi in parte perché non diagnosticati ed in parte perché i soggetti sani generalmente non si ammalano. Tuttavia, le polmoniti da Legionella sono in aumento in Europa come in Italia per: Il miglioramento strumenti diagnostici disponibili La maggiore sensibilità dei clinici nei confronti della malattia L’aumentata occasione di esposizione dovuta all’incremento del turismo, dell’aumentata frequentazione dei centri benessere e della sempre più diffusa installazione di impianti di condizionamento centralizzati negli ambienti ad uso collettivo, dotati di torri di raffreddamento e/o condensatori evaporativi

Legionella: quali fattori favoriscono la malattia? Fattori predisponenti la malattia sono l’età avanzata, il fumo di sigaretta, la presenza di malattie croniche, l’immunodeficienza. Il rischio di acquisizione della malattia è principalmente correlato alla suscettibilità individuale del soggetto esposto e al grado di intensità dell’esposizione (numero di batteri inalati, virulenza, dimensioni aerosol).

Legionella: Linee Guida Italiane In Italia, in merito al controllo della Legionellosi, a tutto oggi, sono stati emanati dal Ministero della Salute tre documenti: con lo scopo di fornire agli operatori sanitari un insieme di informazioni aggiornate, relative ai principali aspetti epidemiologici, diagnostici, clinici e preventivi della legionellosi e uniformare nel territorio nazionale procedure inerenti a: metodi di sorveglianza, metodi per la diagnosi clinica ed ambientale, procedure di prevenzione e controllo dell’infezione. Documento del 04.04.2000 - “Linee Guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi”. (G.U. n. 103 del 05/05/2000) Provvedimento del 13.01.2005 - “Linee Guida recanti indicazioni sulla Legionellosi per i gestori di strutture turistico - ricettive e termali”. (G.U. n. 28 del 04/02/2005) Provvedimento del 13.01.2005 - “Linee Guida recanti indicazioni ai Laboratori con attività di diagnosi microbiologica e controllo ambientale della legionellosi”. (G.U. N. 29 del 05/02/2005)

Legionella: Laboratori di Riferimento “Linee Guida recanti indicazioni ai Laboratori con attività di diagnosi microbiologica e controllo ambientale della legionellosi” La ricerca di Legionella è tecnicamente difficile, richiede laboratori specializzati, personale addestrato. Per questo motivo, ai fini di una efficace sorveglianza sul territorio nazionale è stata costituita una rete di Laboratori individuati dalle Regioni, in base ai requisiti necessari per svolgere attività di diagnosi e controllo per Legionella spp., organizzati in livelli gerarchici, con ordine crescente di responsabilità diagnostica, attività e strutture: Laboratori di Base Laboratori Regionale di Riferimento Laboratorio Nazionale di Riferimento situato presso il Dipartimento di Malattie Infettive, Parassitarie e Immunomediate dell’ISS

Tipizza i ceppi di Legionella inviati dai LRR Mantiene una ceppoteca con tutti i ceppi ricevuti Effettua attività di ricerca Partecipa allo EWGLI Mantiene un registro nazionale della Legionellosi Partecipa alla sorveglianza epidemiologica internazionale della Legionellosi associata ai viaggi Promuove attività di formazione Organizzazione di controlli di qualità Interviene in situazioni epidemiche in supporto o in sostituzione del LRR Ha un responsabile o un referente Interviene in caso di cluster e/o caso singolo Verifica periodicamente le proprie capacità di isolamento identificazione e quantificazione di Legionella attraverso controlli di qualità interni e esterni Invia i ceppi di Legionella isolati al LNR quando richiesto Partecipa a corsi di formazione Trasmette tempestivamente i risultati delle indagini alle ASL LABORATORIO NAZIONALE DI RIFERIMENTO Diagnosi microbiologica di Legionella da campioni ambientali Comunicazione al LRR dei campionamenti effettuati e dei loro risultati Invio dei campioni clinici ed ambientali al LRR in caso di diagnosi dubbia LABORATORI REGIONALI DI RIFERIMENTO Opera in stretta collaborazione con il Laboratorio Nazionale di Riferimento Il Laboratorio di Perugia è Laboratorio di Base e Laboratorio di Riferimento Regionale LABORATORI DI BASE

Legionella: Laboratori di Riferimento Regionale Strutture e attrezzature: locali ed attrezzature compatibili almeno con un livello di contenimento 2 e cappa a flusso laminare di classe 2 con filtri HEPA locali confinati al solo personale autorizzato (con divieto di consumare cibi e bevande) dispositivi di protezione individuali (camici, guanti, maschere, schermi od occhiali) incubatore a 37°C con 2,5% di CO2 bagno termostatico autoclavi per smaltire adeguatamente campioni ambientali e biologici potenzialmente infetti terreni di coltura per Legionella species sottoposti a controllo di qualità verificando la crescita sia di Legionella pneumophila che di Legionella bozemani reagenti per l’identificazione di Legionella procedure per l’invio di campioni ambientali o biologici ai laboratori di riferimento Nazionale (contenitori, confezionamento, mezzi di trasporto etc..)

Legionella: analisi microbiologica LABORATORIO DI RIFERIMENTO REGIONALE: utilizza metodiche aggiornate e validate per poter confrontare i risultati con i laboratori degli altri Paesi membri della Comunità Europea Per la ricerca di Legionella viene utilizzato il metodo di prova ufficiale, accreditato: “ Ricerca e numerazione di Legionella spp in campioni ambientali G.U. del 5.5.2000 n. 103 - Doc. 4 Aprile 2000 - All. 2 e All. 3” Trattasi di metodo colturale tradizionale, che consente di identificare Legionella, microrganismo a crescita lenta, in un arco di tempo complessivo di 10 giorni, limite definito dalla procedura analitica ufficiale

Legionella: analisi microbiologica Concentrazione del campione mediante filtrazione Trattamento di decontaminazione

Legionella: analisi microbiologica Concentrazione del campione Decontaminazione Semina su idonei terreni di coltura Incubazione

Legionella: analisi microbiologica Concentrazione del campione Decontaminazione Semina Incubazione Lettura con identificazione presuntiva Identificazione definitiva

Legionella: resoconto di 10 anni di esperienza L’attività analitica del Laboratorio è soprattutto di tipo istituzionale a supporto dei Dipartimenti di Prevenzione delle Aziende Sanitarie Locali della Regione A seguito della segnalazione di un caso di legionellosi anche solo sospetto è compito del servizio di Profilassi delle Malattie infettive del Dipartimento di prevenzione delle ASL, effettuare l’indagine epidemiologica finalizzata a stabilire se il caso è collegato ad un viaggio, se ha origine nosocomiale o lavorativa, oppure se la malattia è associata al proprio domicilio Il SISP effettua l’indagine ambientale di competenza nell’ambito della quale vengono individuati, spesso con la collaborazione del Laboratorio, gli eventuali siti da campionare presso l’impianto idrosanitario e gli impianti che generano aerosol (ove presenti) I campioni vengono poi inviati al Laboratorio ARPA per le analisi

Legionella: resoconto di 10 anni di esperienza Il Laboratorio inoltre collabora : Dal 2006 con la ASL n° 3 nell’ambito del progetto aziendale di Prevenzione e Controllo della Legionellosi nelle Strutture Sanitarie dell’Azienda Dal 2012 con la ASL n° 4 nell’ambito del progetto di Prevenzione e Controllo della Legionellosi nelle Piscine

Legionella: resoconto di 10 anni di esperienza Nel corso degli ultimi 10 anni il nostro laboratorio ha isolato Legionelle dai siti più diversi: alberghi, ospedali, case di riposo, case vacanza, campeggi, impianti sportivi, beauty-farm, stabilimenti termali, case private Legionella principalmente è stata isolata in: punti terminali della rete di distribuzione dell’acqua (in particolare docce e lavandini) serbatoi d’accumulo, vasche idromassaggio, piscine termali e impianti di irrigazione

resoconto di 10 anni di esperienza Legionella: resoconto di 10 anni di esperienza ANNO N° campioni 2002 31 2003 69 2004 70 2005 103 2006 175 2007 165 2008 226 2009 189 2010 187 2011 228 2012 290

Legionella: resoconto di 10 anni di esperienza Inizio progetto ASL 4 Inizio progetto ASL 3

Legionella: interventi da adottare Tipo di intervento da effettuare a seconda della concentrazione di legionella in CFU/L negli impianto idrico (Linee Guida recanti indicazioni sulla Legionellosi per i gestori di strutture turistico-ricettive e termali GU n.28 del 05/02/2005) < 100 Nessun intervento > 100 ma < 1.000 Verificare che siano in atto le misure di controllo Negli stabilimenti termali effettuare una bonifica > 1.000 ma < 10.000 In assenza di casi, verificare che siano in atto le misure di controllo ed effettuare una valutazione del rischio In presenza di uno o più casi rivedere le misure di controllo messe in atto ed effettuare una bonifica > 10.000 Contaminazione importante! Bonificare immediatamente sia in presenza che in assenza di casi Successiva verifica dei risultati, sia immediatamente dopo la bonifica, sia periodicamente per verificare l’efficacia delle misure adottate.

Legionella: metodi di bonifica Per la scelta del tipo di intervento da adottare, è fondamentale considerare la tipologia dell’impianto e i materiali impiegati, la eventuale presenza di incrostazioni, corrosioni e biofilm, la formazione dei sottoprodotti della disinfezione Esistono diversi prodotti e sistemi di intervento: Immettendo in linea una soluzione di ipoclorito di sodio ad una concentrazione di 20/50 mg/l , per circa 2 ore, svuotando completamente circuiti e accumuli. Oppure un’iperclorazione continua fornendo alle utenze una concentrazione di cloro libero da 1 a 3 mg/l Iperclorazione Trattamento termico Aumento delle temperature dell’acqua calda a 70-80° continuamente per tre giorni con scorrimento di 30 minuti Utilizzo Perossido d’idrogeno-argento Il reagente, in soluzione stabilizzata, viene immesso in rete mediante una pompa dosatrice controllata da un idoneo dispositivo di regolazione in funzione del flusso dell’acqua da trattare (concentrazione in acqua consigliata è 10mg/L per il perossido di idrogeno e di 10μ/L per lo ione argento

Legionella: metodi di bonifica Per la scelta del tipo di intervento da adottare, è fondamentale considerare la tipologia dell’impianto e i materiali impiegati, la eventuale presenza di incrostazioni, corrosioni e biofilm, la formazione dei sottoprodotti della disinfezione Esistono diversi prodotti e sistemi di intervento: Ionizzazione rame argento Immissione all’interno del circuito di ioni di rame (0,2-0,4 mg/l) ed argento (0,02-0,04 mg/l) per svolgere un’azione battericida Biossido di cloro Viene prodotto in loco mediante un generatore e immesso nel circuito ad una concentrazione di 0,2-0,4 mg/l. Più attivo nei confronti dei biofilm Radiazioni ultraviolette Installazioni di lampade a raggi ultravioletti progettate per temperature dell’acqua fino a 65°. Installazione al punto d’uso nei reparti di terapia intensiva o sull’anello del ricircolo

Conclusioni E’ ormai opinione condivisa da tutti quella che considera il problema dell’eliminazione di legionella negli impianti idrici un problema impossibile da risolvere ! X L’impegno che si deve avere è teso unicamente al contenimento della carica, applicando misure di prevenzione indirizzate ad evitare quelle condizioni che favoriscono la presenza di Legionella e/o la loro proliferazione

Grazie per l’attenzione ARPA UMBRIA Laboratorio di Riferimento Regionale per la Legionellosi Giovanna Tozzi Enrica Ballerini Tisza Lancioni Anna Paffarini