HOW TO. COSA FARE NELLA PATOLOGIA DEL PERICARDIO? Napoli, 14 aprile 2011 HOW TO. COSA FARE NELLA PATOLOGIA DEL PERICARDIO? Tamponamento cardiaco e guida alla pericardiocentesi dr F.E. Covino- dr G.Dialetto – dr S. Manduca Echo-CCh

Tamponamento cardiaco Un quadro clinico dovuto a tre possibili sindromi compressive pericardiche Pericardite costrittiva cicatrizzazione e perdita di elasticità del sacco pericardico Pericardite effusiva-costrittiva costrizione con contemporanea presenza di versamento pericardico Pericardite effusiva accumulo di liquido in cavo pericardico con aumento della pressione intrapericardica

Sintomi e segni clinici di tamponamento cardiaco Dispnea, prevalentemente tachi-ortopnea Pressione venosa sistemica elevata, giugulari turgide * Ipotensione arteriosa * Polso paradosso Tachicardia Toni cardiaci parafonici* Echo-CCh

Polso paradosso Caduta della PA > 10 mmHg o totale scomparsa del polso durante l’inspirazione. E’ un’esagerazione della lieve normale riduzione inspiratoria della pressione transmurale del VS (diminuisce la pressione intratoracica e pericardica; aumenta il riempimento atriale dx e del VD e la gittata sistolica dx, il SIV si sposta a sinistra; poiché il cuore opera in un volume finito, il riempimento del VS e la sua gittata sistolica ). Si osserva anche in: BPCO, TEP, shock emorragico o settico, pericardite costrittiva, cardiomiopatia restrittiva.

Meccanismo del Tamponamento cardiaco premesse Normalmente la pressione all’interno della cavità pericardica è subatmosferica (negativa) generando un gradiente transmurale positivo che tende a mantenere aperte le cavità cardiache.

Tamponamento cardiaco Il pericardio è un sacco rigido (cuore+ liquido) e se il volume che lo riempie (liquido) aumenta rapidamente, la pressione pericardica sale secondo una curva pressione - volume ripida.

Tamponamento cardiaco In caso di progressivo lento instaurarsi di un versamento pericardico, il pericardio invece si adatta, crescendo in ampiezza così da poter accettare un ampio volume ad una bassa pressione.

Tamponamento cardiaco Accumulo di liquido in cavo pericardico con aumento della pressione intrapericardica Compressione delle camere cardiache Il pericardio ha un po’ di compliance ma quando l’eccesso di pressione supera le pressioni intracardiache (>20 mmHg) si può sviluppare il tamponamento I maggiori effetti della pressione intrapericardica si osservano a carico delle camere dx (le camere cardiache a pressione più bassa) con collasso diastolico delle stesse e slittamento del setto interventricolare con riduzione del riempimento ventricolare. Echo-CCh

L’aumento della pressione intrapericardica dipende da Velocità di formazione del versamento Volume assoluto del versamento Caratteristiche fisiche del versamento Caratteristiche del pericardio L’aumento della pressione intrapericardica rappresenta l’evento scatenate del tamponamento Echo-CCh

Causes of Pericardial Tamponade Malignancy HIV infection Infection - Viral, bacterial (tuberculosis), fungal Drugs - Hydralazine, procainamide, isoniazid, minoxidil Postcoronary intervention (ie, coronary dissection and perforation) Trauma Cardiovascular surgery (postoperative pericarditis) Postmyocardial infarction (free wall ventricular rupture, Dressler syndrome) Connective tissue diseases - Systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, dermatomyositis Radiation therapy Iatrogenic - After sternal biopsy, transvenous pacemaker lead implantation, pericardiocentesis, or central line insertion Uremia Idiopathic pericarditis Complication of surgery at the esophagogastric junction such as antireflux surgery Pneumopericardium (due to mechanical ventilation or gastropericardial fistula)

Cause di tamponamento cardiaco Neoplasie Infezioni virali Processi infiammatori cronici Malattie autoimmuni Terapie radianti Uremia Pericarditi idiopatiche Emopericardio da trauma Dissezione acuta dell’aorta Complicanze infartuali: sindrome Dressler, rottura della parete libera del ventricolo sinistro Iatrogene (pace-maker, cateterismo, intervento Cch,…) Echo-CCh

Orientamento Anamnesi clinica Forme croniche Forme acute Neoplasia o pregressa neoplasia (polmonare, del seno etc) Pregressa terapia radiante Episodio influenzale Pregressi episodi di pericardite Uremia Mal. Infettive Emopericardio traumatico Cardiopatia ischemica acuta Iatrogene (cateterismo, pace-maker etc) Intervento Cch Pregresso violento dolore toracico (patologia aortica acuta?) Echo-CCh Scadimento della qualità della vita

Esami strumentali Ecg Rx torace TC Ecocardiogramma M-2D-Doppler Echo-CCh

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ECG                                                            ECG – basso voltaggio, tachicardia sinusale, depressione PR, alternanza elettrica (alta specificità) Echo-CCh

Rx Silhouette cardiaca dilatata, aspetto a fiasca

L’aumento della pressione intrapericardica dipende da Volume assoluto del versamento Velocità di formazione del versamento Caratteristiche fisiche del versamento Caratteristiche del pericardio L’aumento della pressione intrapericardica rappresenta l’evento scatenate del tamponamento Echo-CCh

Segni ecocardiografici di tamponamento cardiaco

Ecocardiografia nel versamento pericardico Identifica il motivo della compressione pericardica. Valuta la gravità della compressione e gli effetti emodinamici. Utile nella diagnosi differenziale con versamenti di altro tipo. Utile nel valutare la terapia. Echo-CCh

Segni ecocardiografici di tamponamento cardiaco

Segni ecocardiografici di tamponamento cardiaco Collasso diastolico del ventricolo destro. Collasso telediastolico dell’atrio destro (durata superiore a 1/3 del ciclo cardiaco). Aspetto ondeggiante del cuore all’interno del versamento pericardico (swinging heart). Vena cava inferiore dilatata e con ridotte escursioni respiratorie (<50% del diametro in inspirazione. Echo-CCh

Segni ecocardiografici

Segni ecodoppler di tamponamento cardiaco Aumento della velocità di riempimento del V. Dx. in inspirazione. Riduzione della velocità di riempimento del V. Sn. in inspirazione Aumento delle normali variazioni reciproche delle dimensioni delle camere ventricolari con gli atti del respiro. Echo-CCh

Terapia del tamponamento. Pericardiocentesi ecoguidata Drenaggio chirurgico Pericardiectomia chirurgica parziale o completa Echo-CCh

Ecocardiografia nella pericardiocentesi Localizza la sede migliore per la puntura (profondità del versamento >1 cm) Conferma il posizionamento dell’ago nello spazio pericardico attraverso la visualizzazione del contrasto Permette la valutazione dei risultati della procedura terapeutica Echo-CCh

Pericardiocentesi E' bene effettuare la manovra in ambiente attrezzato con un minimo di diagnostica per immagini (ecografo ) Tecnica: Si pone il paziente in posizione semiseduta. Si disinfetta la cute e si effettua un ponfo di anestesia sotto l'appendice xifoidea, reperita con l'indice della mano sinistra. Si punge dirigendo l'ago a 45° sulla linea mediana, proprio sotto l'estremità caudale o leggermente a sinistra dell'appendice xifoidea dello sterno. Si procede lentamente,ma decisamente in aspirazione, rasentando la faccia posteriore dello sterno, dirigendosi verso l'alto puntando la clavicola di sinistra nel punto di mezzo, fino a ottenere un reflusso franco del versamento. Il prelievo di pochi cc decomprime il tamponamento e migliora l'emodinamica Echo-CCh

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ESC Guidelines Eur Heart J. 2004 Apr;25(7):587-610

ESC Guidelines Eur Heart J. 2004 Apr;25(7):587-610

Se il liquido aspirato è emorragico, è consigliabile iniettare pochi millilitri di soluzione fisiologica agitata sotto controllo ecocardiografico: se si evidenziano microbolle nel versamento pericardico si ha la certezza che l’ago è in sacco pericardico. E’ anche possibile che le microbolle si evidenzino in una camera cardiaca (in prevalenza il ventricolo dx) definendo una situazione di possibile complicanza da procedura. In tal caso sarà possibile ritirare l’ago e, una volta in pericardio, lasciare solo il cateterino per aspirare il versamento’

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Terapia del tamponamento. Pericardiocentesi ecoguidata Drenaggio chirurgico Pericardiectomia chirurgica parziale o completa Echo-CCh

Terapia del tamponamento Necessario in caso di emopericardio, specie se post traumatico o iatrogeno Necessario quando non c’è possibilità di eseguire una pericardiocentesi (assenza di spazio di sicurezza, versamento saccato, etc.) Echo-CCh

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Terapia del tamponamento. Pericardiocentesi ecoguidata Drenaggio chirurgico Pericardiectomia chirurgica parziale o completa Echo-CCh

Terapia del tamponamento Solitamente riservata a versamenti pericardici recidivanti Echo-CCh

Esperienza di circa 25 anni 1985-1999: A. Caruso, G. Dialetto, F.E. Covino 1999-2005: G. Dialetto, F.E. Covino 2005-2010: G. Dialetto, F.E. Covino, S. Manduca Una media di 40 pericardiocentesi/anno Totale circa 1000 procedure Echo-CCh

Nella nostra esperienza il rapporto Sito di puntura Chest wall sites: 71% apical 5% left parasternal 5% left axillary 4% righ parasternal 1% posterolateral Chest wall 86% Subcostal 12% Not documented 2% Nella nostra esperienza il rapporto si inverte Tsang et al. Chest 1999;116:322-331 Tsang et al. Chest 1999;116:322-331

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Casistica Circa 1000 pazienti Drenaggi da 9 e 6 fr Percentuale di successo: con drenaggio 95% in assoluto 97-98% Echo-CCh 67

Casistica: complicanze Mortalità 2 casi Penetrazione AD o VD ca 0,5 % Disfunzione VDx 1 Bradicardia in ca. 15-20% Negli approcci apicali 10% di “finestre pleuro – pericardiche” Echo-CCh

Dalla letteratura…. Successo della procedura 97% Complicanze totali 4,7% Maggiori 1,2% Minori 3,5% Drenaggio mediante catetere: 23% negli anni 1979-1986 75% negli anni 1993-2000 Tsang et al. Mayo Clinic Proc. 2002;77:429-36

terapeutiche del tamponamento cardiaco. L’ecocardiografia ha notevolmente migliorato le possibilità diagnostiche e terapeutiche del tamponamento cardiaco. E’ comunque la valutazione clinica in associazione alla diagnostica a determinare la scelta terapeutica più appropriata Echo-CCh

Conclusioni La pericardiocentesi è in classe I solo in caso di tamponamento Per la pericardiocentesi è necessario lo spazio di sicurezza In caso di emopericardio no pericardiocentesi La pericardiocentesi è una procedura cardiologica Echo-CCh

GRAZIE!!!!!!

Segni ecocardiografici

Segni ecocardiografici

TTE nella pericardiocentesi Pericardiocentesi ecoguidata?? Echo-CCh

Terapia del tamponamento. Pericardiocentesi ecoguidata Drenaggio chirurgico Pericardiectomia chirurgica parziale o completa Echo-CCh

PERICARDIOCENTESI La pericardiocentesi è eminentemente una procedura terapeutica, in quanto il potenziale diagnostico fornito dall’analisi del liquido raramente aggiunge dati significativi all’identificazione eziologica e ancor meno alla terapia. 13 Comunque, visto il minimo impatto economico e organizzativo, è opportuno, almeno alla prima procedura in un paziente con eziologia ignota, inviare campioni per l’analisi batteriologica (in particolare ricerca del BK), biochimica e citologica.

In assenza di compromissione emodinamica la Indicazioni a pericardiocentesi La pericardiocentesi è la procedura in grado di salvare la vita a una persona con tamponamento cardiaco In assenza di compromissione emodinamica la pericardiocentesi raramente è indicata per indagare le cause del versamento